Risikomanagement im klinischen Alltag
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5 Vorbemerkungen für Fehlermanagement<br />
(Helmreich, Meritt: Culture at Work in Aviation and Medicine)<br />
• Menschliche Fehler sind in komplexen Systemen<br />
unvermeidbar<br />
• Grenzen der „menschlichen Performance“ sind durch<br />
kognitive Fähigkeiten vorgegeben<br />
• Hohe Arbeitsbelastung und Stress steigern die<br />
Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Fehlern<br />
• Sicherheit ist ein universeller Wert, aber er ist in einem<br />
Kontinuum zu betrachten: Wieviel Sicherheit wollen wir und<br />
wieviel können wir dafür aufbringen<br />
• Hochrisiko-Organisationen müssen eine Sicherheitskultur<br />
entwickeln, welche Individuen und Teams verantwortlich<br />
macht.<br />
Tabletten versehentlich mitsamt Blister eingenommen<br />
Konzept: CIRS<br />
• Auch in der Medizin sind Fehler allgegenwärtig<br />
• Schäden sind häufig<br />
• Fehler sind Folgen eines komplexen, multifaktoriellen,<br />
mehrstufigen Geschehens<br />
• Fehleranalyse/ - quantifizierung sind Voraussetzung für<br />
Lösungen<br />
• Fehler ohne Folgen können als Systemindikatoren<br />
betrachtet werden<br />
• Fehlerprävention verlangt ein Meldesystem und einen<br />
Sanktionsverzicht<br />
• Entscheidend sind Haltung und Einstellung (Kultur)<br />
Critical Incident Report System:<br />
Probleme<br />
• Die Anonymität der Meldung sollte gewährleistet sein<br />
• Eine Beschränkung auf Beinahe-Schäden („Beinahe-<br />
Fehler“) kann sinnvoll sein<br />
• Eine Festlegung der Führung auf einen non-punitiven<br />
Ansatz ist unabdingbare Voraussetzung<br />
• Andere Methoden der Fehlererfassung nicht aus dem<br />
Auge verlieren<br />
• Strukturen für Rückkopplung schaffen<br />
• CIRS ist <strong>Risikomanagement</strong>, aber RM nicht CIRS<br />
• Durch CIRS drohen keine juristischen Nachteile<br />
Deshalb:<br />
• nicht bestrafende Herangehensweise<br />
• eigenständige Verantwortung nicht in Frage stellen<br />
• Schuldzuweisung: Sanktionen zurückstellen<br />
• auf Erkenntnis über Fehlerentstehung konzentrieren<br />
• Einschätzung des Wiederholungsrisikos<br />
• Prozessanalyse<br />
• Mitarbeiter schützen - Lerneffekt für die Organisation<br />
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