Mitgliedsantrag bei der BKK Verbund plus
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Ihre Mitgliedschaft <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>BKK</strong> <strong>Verbund</strong> Plus<br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
Ihrer bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum<br />
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden<br />
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse<br />
weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB<br />
<strong>der</strong> Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.
Für Sie in:<br />
Biberach Ulm<br />
Ettlingen Rheinfelden<br />
Dresden Bernburg<br />
<strong>BKK</strong> <strong>Verbund</strong>Plus<br />
Bismarckring 64<br />
88400 Biberach<br />
Bisherige Krankenversicherung (Angaben zu den letzten 18 Monaten sind zwingend erfor<strong>der</strong>lich)<br />
bisherige Krankenkasse (Name, Ort): _____________________________________________________________<br />
von _________________ bis _____________________<br />
Name Ihres Ar<strong>bei</strong>tgebers: _________________________________________________________<br />
Adresse: _____________________________________________________________________<br />
Zusätzliche Angaben<br />
pflichtversichert *<br />
freiwillig versichert *<br />
<strong>bei</strong>tragsfrei familienversichert<br />
privat versichert<br />
* ggf. ist Kündigungsbestätigung <strong>der</strong> bisherigen gesetzlichen Krankenkasse <strong>bei</strong>gefügt<br />
Ich beginne eine Ausbildung<br />
Ich bin Student (bitte Immatrikulationsbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
Ich bin selbständig tätig<br />
Ich beziehe Leistungen von <strong>der</strong> Agentur für Ar<strong>bei</strong>t (Ort)<br />
______________________________________________<br />
Ich beziehe Rente aus <strong>der</strong> gesetzlichen Rentenversicherung<br />
Ich erhalte Versorgungsbezüge z.B. Betriebsrente, Pension o.ä.<br />
Ich bin von <strong>der</strong> Rentenversicherung und/o<strong>der</strong> Pflegeversicherung befreit<br />
Service-Telefon: 01802 234 987<br />
Fax-Nr.: (07351) 18 24 - 31<br />
www.bkk-verbund<strong>plus</strong>.de<br />
Beitrittserklärung<br />
Ich erkläre meinen Beitritt zur <strong>BKK</strong> <strong>Verbund</strong>Plus zum ______________________________<br />
Name: _________________________________ Vorname: _______________________ geb.: ______________<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Strasse: _________________________________PLZ: ________ Ort: ___________________________________<br />
Renten-/Sozialversicherungsnummer: ____________________________________________________________<br />
wenn nicht vorhanden: Geburtsort: ___________________________________________________<br />
___________________ _________________________________<br />
Datum Unterschrift<br />
Für Rückfragen bin ich telefonisch erreichbar:<br />
geschäftlich: ______________________________ privat: _______________________<br />
E-Mail: __________________________________<br />
Geburtsname: _________________________________________________<br />
Staatsangehörigkeit: ____________________________________________<br />
Bitte ggf. Antrag auf <strong>bei</strong>tragsfreie Familienversicherung auf <strong>der</strong> Rückseite noch ausfüllen!
Vorname Name des Mitglieds<br />
KV-Nummer:<br />
Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung<br />
Allgemeine Angaben des Mitglieds<br />
� Ich war bisher<br />
im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft<br />
versichert <strong>bei</strong> ____________________________<br />
im Rahmen einer Familienversicherung Name <strong>der</strong> Krankenkasse<br />
nicht gesetzlich krankenversichert<br />
� Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet<br />
Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG<br />
(in diesem Fall sind die Angaben unter <strong>der</strong> Rubrik „Ehegatte“ zu machen)<br />
� Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung:<br />
Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat<br />
Beendigung <strong>der</strong> vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges:_______________<br />
� Beginn <strong>der</strong> Familienversicherung: ____________________<br />
� Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. _________________________ zu erreichen (freiwillige Angabe).<br />
� Meine E-Mail-Adresse lautet _________________________ (freiwillige Angabe).<br />
Angaben zu Familienangehörigen<br />
Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erfor<strong>der</strong>lich, die <strong>bei</strong> uns familienversichert werden sollen.<br />
Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner auch dann, wenn <strong>bei</strong> uns<br />
ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kin<strong>der</strong> durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen<br />
Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/ Lebenspartners und – sofern <strong>der</strong> Ehegatte/ Lebenspartner<br />
nicht gesetzlich versichert und mit den Kin<strong>der</strong>n verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig; hier<strong>bei</strong> sind die<br />
Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand<br />
gezahlt werden, <strong>bei</strong> den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.<br />
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung <strong>der</strong> Familienversicherung <strong>bei</strong> unterschiedlichen Krankenkassen<br />
rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung<br />
ausgeschlossen ist.<br />
Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
Name*<br />
* Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis <strong>bei</strong>, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kin<strong>der</strong> einen<br />
an<strong>der</strong>en Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.<br />
Vorname<br />
Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w)<br />
Geburtsdatum<br />
ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift<br />
Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum<br />
Kind<br />
(* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch <strong>bei</strong><br />
Adoption zu verwenden.)<br />
Ist <strong>der</strong> Ehegatte mit dem Kind verwandt?<br />
(Bitte nur <strong>bei</strong>m fehlenden Verwandtschaftsverhältnis<br />
ankreuzen)<br />
______<br />
leibliches Kind*<br />
Stiefkind<br />
Enkel<br />
Pflegekind<br />
leibliches Kind*<br />
Stiefkind<br />
Enkel<br />
Pflegekind<br />
leibliches Kind*<br />
Stiefkind<br />
Enkel<br />
Pflegekind<br />
______ (nein) (nein) (nein)
Angaben zur letzten bisherigen o<strong>der</strong> zur weiter bestehenden Versicherung <strong>der</strong> Familienangehörigen<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
Die bisherige Versicherung<br />
o endete am:<br />
....................... ....................... ....................... .......................<br />
o bestand <strong>bei</strong>: (Name <strong>der</strong> Krankenkasse) ........................ ........................ ........................ ........................<br />
……………………. ……………………. ……………………. …………………….<br />
Art <strong>der</strong> bisherigen Versicherung:<br />
Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft<br />
FamilienversiFamilienversiFamilienversiFamilienversicherungcherungcherungcherung nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich<br />
Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand,<br />
Name und Vorname <strong>der</strong> Person, aus <strong>der</strong>en<br />
Mitgliedschaft die Familienversicherung ab-<br />
.............................<br />
(Vorname)<br />
.............................<br />
(Vorname)<br />
.............................<br />
(Vorname)<br />
.............................<br />
(Vorname)<br />
geleitet wurde<br />
............................. ............................. ............................. .............................<br />
(Nachname) (Nachname) (Nachname) (Nachname)<br />
Die bisherige Versicherung besteht weiter <strong>bei</strong>:<br />
(Name <strong>der</strong> Krankenkasse<br />
/Krankenversicherung)<br />
______ ______ ______<br />
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen<br />
Selbstständige Tätigkeit liegt vor<br />
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich)<br />
Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides<br />
<strong>bei</strong>fügen.<br />
Bruttoar<strong>bei</strong>tsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung<br />
(monatlich)<br />
Wird Ar<strong>bei</strong>tslosengeld II bezogen?<br />
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente,<br />
ausländische Rente, sonstige Ren-<br />
ten (monatlicher Zahlbetrag)<br />
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im<br />
Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoar<strong>bei</strong>tsentgelt<br />
aus mehr als geringfügiger Beschäftigung,<br />
Einkünfte aus Vermietung und<br />
Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen)<br />
Schulbesuch/Studium<br />
(Bitte <strong>bei</strong> Kin<strong>der</strong>n ab 23 Jahren Schul- o<strong>der</strong> Studienbescheinigung<br />
<strong>bei</strong>fügen)<br />
Wehr- o<strong>der</strong> Zivildienst<br />
(Bitte Dienstzeitbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
Ja Ja Ja Ja<br />
EUR EUR EUR EUR<br />
EUR EUR EUR EUR<br />
Ja Ja Ja Ja<br />
EUR EUR EUR EUR<br />
………………EUR ………………EUR ………………EUR ………………EUR<br />
............................. ............................. ............................. .............................<br />
(Art <strong>der</strong> Einkünfte) (Art <strong>der</strong> Einkünfte) (Art <strong>der</strong> Einkünfte) (Art <strong>der</strong> Einkünfte)<br />
______<br />
______<br />
vom ....................<br />
bis ....................<br />
vom ....................<br />
bis ....................<br />
vom ....................<br />
bis ....................<br />
vom ....................<br />
bis ....................<br />
vom ....................<br />
bis ....................<br />
vom ....................<br />
bis ....................<br />
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)<br />
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.<br />
Geburtsname<br />
Geburtsort<br />
Geburtsland<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Ich bestätige die Richtigkeit <strong>der</strong> Angaben. Über Än<strong>der</strong>ungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbeson<strong>der</strong>e, wenn<br />
sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verän<strong>der</strong>t (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid <strong>bei</strong> selbstständiger Tätigkeit)<br />
o<strong>der</strong> diese Mitglied einer (an<strong>der</strong>en) Krankenkasse werden.<br />
__ ________________________ ________________________________________ _________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift <strong>der</strong> Familienangehörigen<br />
Mit <strong>der</strong> Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung <strong>der</strong> Familienangehörigen<br />
zur Abgabe <strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>lichen Daten erhalten zu haben.<br />
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen<br />
reicht die Unterschrift des Familienangehörigen<br />
aus.<br />
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6,<br />
289 SGB V erfor<strong>der</strong>lich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989,<br />
§ 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis<br />
verwendet.
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