Ihre Mitgliedschaft bei der TK Techniker Krankenkasse
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>TK</strong><br />
<strong>Techniker</strong> <strong>Krankenkasse</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen <strong>Krankenkasse</strong> <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum<br />
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden<br />
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte <strong>Krankenkasse</strong><br />
weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
<strong>Krankenkasse</strong>, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
<strong>Krankenkasse</strong> profitieren.<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB<br />
<strong>der</strong> Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.
So einfach werden<br />
Sie <strong>TK</strong>-Mitglied!<br />
1. Füllen Sie den Antrag bitte vollständig<br />
aus und unterschreiben Sie ihn.<br />
2. Übergeben Sie <strong>Ihre</strong>n Antrag bitte<br />
dem <strong>TK</strong>-Vertriebspartner.<br />
3. Der <strong>TK</strong>-Vertriebspartner reicht <strong>Ihre</strong>n<br />
Antrag für Sie ein.<br />
4. Wir heißen Sie mit einem Begrüßungsschreiben<br />
<strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>TK</strong> willkommen.
So einfach kündigen<br />
Sie <strong>bei</strong> <strong>Ihre</strong>r bisherigen<br />
<strong>Krankenkasse</strong>!<br />
1. Füllen Sie die Kündigung bitte vollständig<br />
aus und unterschreiben Sie diese.<br />
2. Schicken Sie <strong>Ihre</strong> Kündigung bitte per Post<br />
o<strong>der</strong> Fax an <strong>Ihre</strong> bisherige <strong>Krankenkasse</strong>.<br />
3. Sie erhalten innerhalb von 14 Tagen von<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen <strong>Krankenkasse</strong> die schriftliche<br />
Bestätigung <strong>Ihre</strong>r Kündigung.<br />
4. Schicken Sie die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen <strong>Krankenkasse</strong> bitte<br />
im <strong>bei</strong>liegenden Freiumschlag an die <strong>TK</strong>.<br />
5. Sie erhalten von uns <strong>Ihre</strong> Mitgliedsbescheinigung,<br />
und wir informieren <strong>Ihre</strong>n Ar<strong>bei</strong>tgeber.
30.1/305 12/2010<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong>santrag<br />
Ich möchte <strong>TK</strong>-Mitglied werden ab<br />
Persönliche Angaben Herr Frau<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Straße, Nr. PLZ, Ort<br />
Telefon (tagsüber, mobil)* Telefon*<br />
E-Mail*<br />
Rentenversicherungs-Nr. Wenn Sie noch keine haben, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Geburtsort<br />
Geburtsname Staatsangehörigkeit<br />
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kin<strong>der</strong> (bitte Nachweis, z.B. Kopie <strong>der</strong> Geburtsurkunde/-n, <strong>bei</strong>fügen).<br />
<strong>TK</strong>-Familienversicherung Ich habe Angehörige, die <strong>bei</strong>tragsfrei mitversichert werden sollen.<br />
Angaben zur letzten Versicherung<br />
Bezeichnung <strong>der</strong> letzten <strong>Krankenkasse</strong>/-versicherung<br />
Ich war familienversichert.<br />
von bis<br />
Ich war pflichtversichert, die Kündigungsbestätigung1 liegt <strong>bei</strong>. wird nachgereicht. 1 Nur mit dieser Kündigungsbestätigung kann<br />
<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>TK</strong> beginnen.<br />
Ich war freiwillig versichert, die Kündigungsbestätigung1 liegt <strong>bei</strong>. wird nachgereicht.<br />
Ich habe mich von <strong>der</strong> Krankenversicherungspflicht befreien lassen.<br />
Ich habe mich von <strong>der</strong> Rentenversicherung befreien lassen.<br />
Ich habe mich von <strong>der</strong> sozialen Pflegeversicherung befreien lassen.<br />
Bankverbindung*<br />
Abbuchung/Einzugsermächtigung Überweisung<br />
Name des Geldinstituts Ort<br />
Kontoinhaber/-in Konto-Nr. BLZ<br />
Unterschrift Kontoinhaber/-in (<strong>bei</strong> Einzugsermächtigung, wenn Antragsteller/-in und Kontoinhaber/-in nicht identisch sind)<br />
Angaben zu Einkünften<br />
Ich übe eine Beschäftigung aus. Beschäftigt bin ich als* .<br />
Ich übe eine selbstständige Tätigkeit aus. Ich bin Gesellschafter/-in und/o<strong>der</strong> Geschäftsführer/-in einer .<br />
Name <strong>der</strong> Firma<br />
Anschrift<br />
Mein monatlicher Bruttoar<strong>bei</strong>tsverdienst ohne Sozialzulagen (<strong>bei</strong> Nichtar<strong>bei</strong>tnehmern die gesamten Einnahmen) beträgt<br />
Meine einmaligen Bezüge (z. B. Weihnachts- und Urlaubsgeld) betragen insgesamt jährlich EUR.<br />
EUR.<br />
Ich beziehe Rente seit . Rentenzeichen Ich habe Rente beantragt am .<br />
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente, Pension).<br />
Ich willige je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufbar ein, dass die Kassensuche GmbH meinen <strong>Mitgliedschaft</strong>santrag an die <strong>TK</strong> weiterleitet und die <strong>TK</strong> die Kassensuche GmbH<br />
zum Zwecke <strong>der</strong> Abrechnung einer Aufwandsentschädigung über eine zu Stande gekommene <strong>Mitgliedschaft</strong> informiert.<br />
Datum Unterschrift<br />
*Freiwillige Angaben.<br />
Interne Bear<strong>bei</strong>tungsvermerke<br />
Daten des Finanzberaters (nur bis zum Erhalt <strong>Ihre</strong>r persönlichen Adressaufkleber auszufüllen)<br />
Gesellschaft Vor- und Nachname<br />
Straße, Nr. PLZ, Ort<br />
Telefon<br />
<strong>Ihre</strong> interne Vermittlernummer<br />
<strong>TK</strong>-Partner-Nummer<br />
(wird von <strong>der</strong> <strong>TK</strong> <strong>bei</strong> Eingang des ersten Antrags vergeben)<br />
Für den Kunden<br />
<strong>Ihre</strong> persönlichen Daten benötigen wir, um Sie umfassend beraten<br />
zu können (Sozialgesetzbuch V – SGB V). Durch das SGB sind wir<br />
verpflichtet, diese Daten umfassend zu schützen.
Absen<strong>der</strong><br />
Name, Vorname<br />
Straße, Nr.<br />
PLZ, Ort<br />
Empfänger<br />
<strong>Krankenkasse</strong><br />
Straße, Nr.<br />
PLZ, Ort<br />
Kündigung meiner <strong>Mitgliedschaft</strong>, Versicherungsnummer:<br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
hiermit kündige ich meine <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>Ihre</strong>r <strong>Krankenkasse</strong> zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Sofern ein Son<strong>der</strong>kündigungsrecht besteht, wird dies ausdrücklich in Anspruch genommen.<br />
Bitte senden Sie mir umgehend eine Kündigungsbestätigung zu.<br />
Von Rückwerbung bitte ich abzusehen.<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum, Unterschrift<br />
Ort, Datum
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