Leitfaden axiale Spondyloarthritis (aSpA)

Leitfaden
axiale Spondyloarthritis (aSpA)

Vorwort zur 2. Auflage
Das rasche Fortschreiten wissenschaftlicher Erkenntnisse aber auch der Erfolg
unseres Leitfadens hat erfreulicherweise nach relativ kurzer Zeit, eine zweite
überarbeitete Auflage notwendig gemacht.
Dabei soll schon im leicht geänderten Titel unserer Arbeit sichtbar werden:
haben wir in der ersten Auflage noch vom Leitfaden Spondyloarthritis (SpA)
gesprochen, soll der neue Leitfaden axiale Spondyloarthritis (aSpA) heißen. Diese
Titeländerung folgt dem Konzept internationaler und nationaler Experten die Entität
SpA in zwei Untergruppen zu unterteilen, nämlich die periphere- und eben die axiale
SpA. Der vorliegende Leitfaden wird sich entsprechend vor allem mit der axialen SpA
beschäftigen.
Die Austrian Spondyloarthritis Task Force (ASPAT) ist eine Initiative von Medizinern
verschiedener Fachrichtungen, die sich mit der Diagnose und Therapie der SpA
beschäftigen. Ziele sind die Sensibilisierung für diese Erkrankungsgruppe und die
Vermittlung des aktuellen Wissensstandes zur Diagnose und Therapie der SpA. Im
Zentrum steht der möglichst frühe Therapiebeginn als wesentlicher prognostischer
Faktor der SpA. Um die frühzeitige Diagnose voranzutreiben, bietet die ASPAT
spezifische Workshops und Fortbildungstools für interessierte RheumatologInnen,
OrthopädInnen und niedergelassene AllgemeinmedizinerInnen an. Einen Beitrag soll
auch der vorliegende Leitfaden leisten, der die aktuelle Datenlage zusammenfasst
und einen Überblick über das Management der aSpA auf Basis des heutigen
Wissensstandes gibt.
Mitglieder der ASPAT:
OA Dr. Wolfgang Ebner, Wien (Leitung)
OA Dr. Jutta Stieger, Wien
Priv.-Doz. OA Dr. Josef Hermann, Graz
Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Innsbruck
Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich, Wien
Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck
Prim. Dr. Dietmar Striberski, Bludenz

Inhalt
Einleitung 1
Bedeutung der Frühdiagnose 2
Epidemiologie 3
Diagnostik 3
Konventionelles Röntgen ist für die Frühdiagnose ungeeignet 5
MRT im Frühstadium Bildgebung Wahl 5
Sonographie 5
Stellenwert von HLA-B27, CRP und BSG 5
Neue Klassifikationskriterien erfassen Frühstadium der aSpA 6
Bedeutung der Frühdiagnose 7
Therapieziel 7
Nichtsteroidale Antirheumatika 7
Kortikosteroide 8
Konventionelle DMARDs 8
TNF-a-Blocker 8
Frühe und langfristige Therapie 9
Erstmalige Zulassung eines TNF-a-Blockers bei der nr. axialen SpA 9
Anhaltende Wirksamkeit bei AS 9
Wirkung auf Begleiterkrankungen der AS 10
Operative Eingriffe 10
Monitoring 11
Conclusio 11
Statements der ASPAT zu Bedeutung einer Frühdiagnose bei axialer SpA 12
Literatur 14

Einleitung
Zu den Spondyloarthritiden (SpA) zählen entzündliche Erkrankungen des Skeletts, die
durch bestimmte pathophysiologische und klinische Gemeinsamkeiten, wie das
Auftreten von Arthritiden, Enthesitiden, Iridozyklitiden, Psoriasis, entzündlichen
Darmerkrankungen, der gehäuften Assoziation mit dem HLA-B27 und dem Auftreten
einer Sakroiliitis und/oder Spondylitis definiert sind. Typischerweise manifestiert sich
der periphere Gelenkbefall, wenn vorhanden, vorwiegend an den unteren Extremitäten
und ist meist asymmetrisch. Entsprechend dem Vorschlag der ASAS-Gruppe
(Assessment of Spondyloarthritis International Society) sind zwei Gruppen von
Spondyloarthritiden zu unterscheiden:
ldie vorwiegend periphere SpA, die die reaktive Arthritis, die Psoriasis-Arthritis, die
enteropathische Spondyloarthritis und die undifferenzierte Spondyloarthritis
umfassen und
ldie vorwiegend axiale SpA (aSpA), zu denen die nativ-radiologisch nicht
nachweisbare aSpA sowie die ankylosierende Spondylitis (AS) als Prototyp der
aSpA zählen. Zwischen der peripheren SpA und der aSpA gibt es einen
Überlappungsbereich von ca. 20–40%.
Der vorliegende Leitfaden beschäftigt sich primär mit der aSpA.
Abbildung 1: Konzept der axialen SpA
Axiale SpA
nr-ax SpA
AS nach
vorheriger
nr-ax Spa
AS
nicht jede
nr. axiale SpA
entwickelt sich
zu einer AS
vorliegen einer
AS bereits zum
Diagnose-Zeitpunkt
1

Bedeutung der Frühdiagnose
Ein ganz wichtiges Frühsymptom der aSpA ist der entzündliche Rückenschmerz. Um
Patienten mit aSpA zu erkennen ist es zunächst wichtig, im Gesamtkollektiv aller Patienten
mit chronischen Rückenschmerzen jene mit entzündlichem Rückenschmerz zu identifizieren.
Nicht immer tritt die aSpA allerdings primär in Form von Rückenschmerzen in
Erscheinung: extraartikuläre oder extraskelettale Begleiterkrankungen können manchmal
auch als Erstmanifestation auf eine aSpA hinweisen. Diese Begleiterkrankungen der aSpA
treten mit folgender Häufigkeit auf:
lUveitis 30–40% (v.a. Uveitis anterior)
lEnthesitis 30–40%
lPsoriasis ca. 16%
lMorbus Crohn/Colitis ulcerosa ca. 10%
Eine Diagnose bereits im Stadium der radiologisch noch nicht nachweisbaren, aSpA führt
bei adäquater Therapie nicht nur zu einer raschen Linderung der Schmerzen und damit zu
einer raschen Verbesserung der Lebensqualität, sondern trägt auch zur Verbesserung und
3
Erhaltung der Beweglichkeit bei. Das ist umso wichtiger, als Studien gezeigt haben, dass
Krankheitsaktivität und Schmerzen bei Patienten mit nicht radiografischer axialer SpA
ähnlich hoch sind wie bei Patienten mit AS.
Die Frühintervention hat durch die Verringerung von Arbeitsfehlzeiten und
4
Frühpensionierungen darüber hinaus auch positive ökonomische Effekte.
Tabelle 1: Vergleich der Krankheitsaktivität, Schmerzen bei nr. axialer SpA und AS
Cohort Data
RCT Data*
1
GESPIC
N=236 N=119 N=226
All AS AS nraxSpA
> 5
years > 5
years
2
Kiltz
N=56 N=44
AS nraxSpA
3, 4
ESPAC
N=68
IBP
Symptoms
> 2 years
(AS & nraxSpA)
5
Atlas
N=315
AS
6
Ability I
N=185
nraxSpA
7
Haibel
N=46
nraxSpA
BASDAI
(0–10)
4.0
4.0
3.9
4.2
3.6
3.6
6.3
6.5
6.3
Total Back Pain
VAS (0–10)
–
–
–
–
–
4.7
6.5
6.9
–
Total Pain
VAS (0–10)
5.0
4.8
4.8
4.7
4.0
–
–
6.8
7.2
Patient Global
Assessment of
Disease Activity
VAS (0–10)
5.0
5.0
4.9
4.6
4.0
3.8
6.3
6.8
6.8
BASFI
(0–10)
3.1
3.1
2.5
3.2
2.4
2.6
5.4
4.7
5.2
BASMI
(0–10)
2.0
1.9
1.1
–
–
1.1
4.2/3.8
1.8
1.3
* Patients in RCTs were selected for high disease activity
1) Rudwaleit. Arthritis Rheum. 2009:60(3)717–727. 2) Kiltz et al. EULAR 2011, FRI0529 3) Heuft-Dorenbosch et al. Ann Rheum Dis 2007;66:92–98.
4) van Onna M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1981–1985 5) van der Heijde et al. Arthritis Rheum 2006;54(7):2136–2146. 6) Sieper et al. ACR
2011. Tues2486A. 7) Haibel et al. Arthritis Rheum 2008;58(7):1981–91.
2

Epidemiologie
Studien weisen international unterschiedliche Prävalenzraten der Gesamtheit der SpA (also
auch einschließlich der peripheren Manifestationen) auf, für Kaukasier dürfte die Prävalenz
zwischen 0,5% und 2% liegen. Die AS ist die häufigste Erkrankungsform der SpA, ihre
2
Prävalenz liegt in Europa zwischen 0,2% (Niederlande) und 1,4% (Norwegen). Die Prävalenz
der AS korreliert mit der ebenfalls stark schwankenden Prävalenz des HLA-B27 in der
jeweiligen Population. Männer sind von AS häufiger betroffen als Frauen (3:1). Bei der
nichtradiografischen axialen SpA liegt die Verteilung zwischen Männern und Frauen bei 1:1.
Epidemiologische Daten für Österreich liegen nicht vor, die Prävalenzraten dürften sich aber
im Rahmen der Werte für Deutschland halten und damit für die AS bei 0,5% liegen.
Typisch für die SpA ist auch, dass sie vor allem in jungen Jahren auftritt und somit Patienten
in den produktivsten Jahren betrifft. Im Mittel treten erste Symptome um das 26. Lebensjahr
auf, ein Auftreten von Beschwerden nach dem 45. Lebensjahr ist äußerst selten.
Diagnostik
Die SpA wird immer noch mit einer Verzögerung von mehr als 5 Jahren diagnostiziert. Dem
will die ASPAT entgegen wirken. In der Praxis liegt die Herausforderung darin, aus der großen
Zahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Prävalenz in einer Allgemeinpraxis
5,6 2
immerhin 30%) diejenigen mit einer aSpA herauszufiltern, liegt doch bei 5–10% der chronischen
Rückenschmerzen eine aSpA zugrunde. Durch enge Kooperation von AllgemeinmedizinerInnen,
RheumatologInnen, OrthopädInnen, RadiologInnen und OphthalmologInnen
ist eine Verkürzung der Diagnoselatenz und damit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität
der PatientInnen ein realistisches Ziel, da die Verdachtsdiagnose oft auch ohne
aufwändige apparative Diagnostik gestellt werden kann. Um die Erkrankung möglichst früh
zu erkennen, ist es wichtig, überhaupt an die Möglichkeit einer aSpA als Ursache für den
chronischen Rückenschmerz zu denken und besonders bei Patienten unter 45 Jahren mit
monatelang anhaltenden Rückenschmerzen gezielt auf weitere Verdachtszeichen zu achten
(Tab.2).
3

Tabelle 2:
Verdachtsmomente für axiale SpA
folgende Symptome/Angaben sollten bei Patienten < 45 Jahren mit > 3 Monate anhaltendem
8
Rückenschmerz an eine axiale SpA denken lassen (modifiziert nach Rudwaleit )
Variable
Definition
Entzündlicher
Rückenschmerz
Arthritis
Familienanamnese
Psoriasis
Chronische entzündliche
Darmerkrankung
Dactylitis
Enthesitis
Uveitis anterior
Gutes Ansprechen auf NSAR
HLA-B27
Erhöhtes CRP
Sacroiliitis im Röntgen
Sacroiliitis im MR
wenn 4 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind (Sensitivität 79,5%, Spezifität 72,4%)
Beginn der Beschwerden vor dem 40. Lebensjahr
schleichender Beginn
Besserung bei Bewegung
keine Besserung in Ruhe
Nachtschmerz (mit Besserung beim Aufstehen)
aktive Synovitis oder Synovitis in der Anamnese
Verwandte 1. oder 2. Grades mit
AS
Psoriasis
Uveitis
reaktiver Arthritis
chronisch entzündlicher Darmerkrankung
bestehend oder in der Anamnese
bestehend oder in der Anamnese
bestehend oder in der Anamnese
bestehend oder in der Anamnese
Spontanschmerzhafitgkeit oder Druckschmerzhaftigkeit der Insertionsstelle
der Achillessehne oder der Fascia plantaris am Calcaneus
bestehend oder in der Anamnese; durch einen Ophtalmologen bestätigt
Schmerz um mindestens 50% gebessert (Grundlage AMOR-Kriterien)
positiver Nachweis
CRP über der oberen Grenze bei bestehendem Kreuzschmerz, nach Ausschluss
anderer Ursachen für eine CRP-Erhöhung
bilateral Grad 2–4, unilateral Grad 3–4, gemäß den modifizierten
New York-Kriterien
aktive entzündliche Läsionen des Sacroiliacalgelenks mit Knochenmarködem/
Osteitis
8
In einer deutschen Studie , überwiesen niedergelassene Orthopäden und Allgemeinmediziner
Patienten, die eines oder mehr der 3 Kriterien – entzündlicher Rückenschmerz,
HLA-B27- Positivität oder Sacroiliitis in der Bildgebung – erfüllten, an ein Rheumazentrum.
Bei über 45% dieser Patienten wurde eine aSpA diagnostiziert. Patienten mit chronischem
Rückenschmerz und einem Verdachtsmoment auf SpA sollten daher möglichst bald zur
weiteren Abklärung an einen Rheumatologen überwiesen werden.
4

Konventionelles Röntgen ist für die Frühdiagnose ungeeignet
Im konventionellen Röntgen sind Veränderungen im Sinne einer Sakroiliitis bei der Mehrzahl
(50–70%) der symptomatischen Patienten erst nach mehreren Jahren nachweisbar, bei
15–25% der Patienten sogar erst über 10 Jahre nach Symptombeginn. Schon der Begriff
„Sakroiliitis“ ist unglücklich gewählt weil die Veränderungen die man im konventionellen
Röntgen an den Sakroiliiakalgelenken sieht, keinesfalls Ausdruck einer floriden Entzündung,
sondern vielmehr deren Folgen oder Endzustand darstellen.
Ein „unauffälliges“ konventionelles Röntgen schließt daher eine aSpA keinesfalls aus! Die im
konventionellen Röntgen nachweisbare Sakroiliitis sollte daher nicht als diagnostischer
Parameter betrachtet, sondern eher als Marker für den Schweregrad bzw. die Chronizität der
Erkrankung gewertet werden. Heute geht man von einem Krankheitskontinuum beginnend
mit einer radiologisch nicht nachweisbaren spinalen Entzündung hin zum radiologisch
nachweisbaren Stadium aus (Abbildung 2). Wichtig ist in diesem Zusammenhang allerdings
zu erwähnen, daß keinesfalls alle, sondern lediglich 36-59% der Patienten mit nicht
39
radiologischer aSPA im Laufe von 10 Jahren tätsächlich eine AS entwickeln .
Abbildung 2: möglicher Verlauf einer nr. Axialen SpA bis hin zu einer AS
Nr. Axialer SpA
(ASAS Kriterien für axiale SpA)
chronischer
Rückenschmerz
chronischer
Rückenschmerz
Ankylosierende Spondylitis
(nach modifizierten NY-Kriterien)
chronischer
Rückenschmerz
im MRT nachweisbare
aktive
Sakroiliitis
Röntgenologisch
nachweisbare
Sakroiliitis
Syndesmophyten
Bei den meisten Patienten zeigt sich eine
röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis
1
5–10 Jahre nach Symptombeginn
Zeit
Wenn bereits im Projektionsröntgen eindeutige Veränderungen einer Sakroiliitis vorliegen, ist
kein weiteres bildgebendes Verfahren zur Bestätigung dieses Befundes nötig, bei negativem
Befund sollte ein MRT durchgeführt werden.
MRT im Frühstadium Bildgebung der Wahl
Mit der Magnetresonanztomographie können, auch wenn im konventionellen Röntgen noch
keine Veränderungen sichtbar sind, aktive entzündliche Läsionen der Sakroiliakalgelenke
oder der Wirbelsäule durch Nachweis eines Knochenmarködems bzw. einer Osteitis in
1
einem sehr frühen Stadium festgestellt werden. Darüber hinaus können auch Enthesitiden
gut dargestellt werden.
Sonographie
Mittels Sonographie lassen sich vor allem Synovialitiden und Enthesitiden gut erfassen.
Stellenwert von HLA-B27, CRP und BSG
Mehr als 90% der Patienten mit AS sind HLA-B27-positiv, das heißt aber, dass ein fehlender
Nachweis von HLA-B27 eine AS keinesfalls ausschließt! Als Suchtest ist der Nachweis von
HLA-B27 nicht geeignet, da rund 8% der gesunden Bevölkerung Träger dieses Gens sind.
1
CRP und BSG sind nur bei 50–70% der Patienten mit aktiver AS erhöht.
5

Neue Klassifikationskriterien erfassen Frühstadien der aSpA
Die Diagnose aSpA wird heute durch Kombination von klinischen Parametern, Laborparametern
und MRT gestellt. Die neuen Klassifikationskriterien der ASAS für die aSpA
(Abbildung 3) berücksichtigen nun auch alle Patienten mit aSpA, bei denen eben noch keine
Veränderungen im konventionellen Röntgen zu sehen sind, was auch für eine frühzeitige
Diagnose entscheidend ist. Die New York-Kriterien forderten im Gegensatz dazu einen
röntgenologischen Nachweis einer Sakroiliitis und sind daher für die Diagnose der aSpA
völlig ungeeignet. Sie wurden ähnlich wie die neuen Klassifikationskriterien primär für
klinische Studien und nicht für die Anwendung in der täglichen Praxis entwickelt.
7
Abbildung 3: ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (aSpA)
Für Patienten mit chronischem Rückenschmerz (> 3 Monate) und
einem Symptombeginn vor dem 45. Lebenjahr
Sakroiliitis in der Bildgebung
(Röntgen/MRT)
plus
> 1 weiteres Merkmal*
für eine SpA
oder
HLA-B27
plus
> 2 weitere Merkmale*
für eine SpA
*weitere Merkmale einer SpA:
Entzündlicher Rückenschmerz
Arthritis
Enthesitis
Uveitis
Dactylitis
Psoriasis
M. Crohn/C. ulcerosa
Gutes Ansprechen auf NSAR
positive Anamnese für SpA
HLA-B27-Positivität
Erhöhtes CRP
6

Bedeutung der Frühdiagnose
Das frühzeitige, therapeutische Management der aSpA umfasst in der Regel eine Kombination
aus nicht-medikamentösen (Physiotherapie, Wirbelsäulengymnastik, Balneotherapie,
Sport u.a.) und medikamentösen Maßnahmen (Abbildung 3).
9
Abbildung 4: ASAS/EULAR Empfehlungen zur Behandlung der AS
Fortbildung,
Bewegung,
Physikalische
Therapie,
Rehabilitation,
Patientenorganisationen,
Selbsthilfegruppen
Axiale
Manifestationen
NSAIDs
Periphere
Manifestationen
Sulfasalazin
Glukokortikoide lokal
TNF Blocker
Analgetika
Chirurgische
Korrektur
Wie schon erwähnt können die Krankheitsaktivität und Schmerzintensität bei der aSpA
bereits zu Krankheitsbeginn, bzw in sehr frühen Krankheitsstadien sehr hoch sein. Daher
sollte mit der Therapie so rasch wie möglich begonnen werden. Bei unzureichendem
Ansprechen von zwei verschiedenen NSAR nach 4-wöchiger Therapie mit adäquater NSAR
Dosierung, empfiehlt die ASAS Gruppe eine Therapie mit einem TNF Blocker.
Das gilt besonders für Patienten, bei denen mit einem raschen Fortschreiten der Erkrankung
gerechnet werden muss. Ungünstige prognostische Faktoren sind: früher Befall der
Hüftgelenke, schlechtes Ansprechen auf NSAR, radiologische Veränderungen bei
10
Erstmanifestation, männliches Geschlecht und extraspinale Manifestationen.
Therapieziel
Die aSpA ist mit heutigen Mitteln nicht heilbar. Ob ein früher Therapiebeginn eine
Progressionsverzögerung bewirken kann, ist nicht klar bewiesen. Die antiphlogistischanalgetische
Therapie zur Schmerzlinderung und damit Verbesserung der Lebensqualität ist
aber auf jeden Fall frühzeitig einzusetzen. Darüberhinaus haben mehrere Studien (Haibel et
al. thritis Rheum 2008, Barkham et al A&R 2009, Song et al Ann Rheum Dis 2011) klar
gezeigt, dass eine Therapie mit TNF-Blockern auch bei aSpA Patienten, die noch keine
Veränderungen im konventionellen Röntgen zeigen und somit auch die New York AS
11-13
Kriterien nicht erfüllen, wirksam ist .
Nichtsteroidale Antirheumatika
NSAR sind die Basis der medikamentösen Therapie der aSpA. Sie zeigen bei bis zu 60% der
14
Patienten eine sehr gute Wirkung vor allem auf die Schmerzen am Stammskelett. Ihr Ein-
14
satz wird vor allem während aktiver Krankheitsphasen empfohlen , aber oft ist auch die
15
kontinuierliche Gabe erforderlich, um einen guten klinischen Erfolg zu erzielen . Es liegen
Studien vor, die eine Verzögerung der radiologisch nachweisbaren Progression an der
16
Wirbelsäule bei kontinuierlicher Gabe von NSAR beschreiben .
COX-2-selektive NSAR sind vergleichbar wirksam wie die nicht COX-2-selektiven NSAR, bei
besserer gastrointestinaler Verträglichkeit. Bei Kontraindikationen gegen NSAR oder einer
NSAR-Unverträglichkeit sind andere Analgetika (Paracetamol, Opioide) indiziert. Diese
werden auch bei ungenügender Wirkung von NSAR, wie dies bei mehr als 40% der Patienten
17
der Fall sein kann, zusätzlich eingesetzt . Die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen
von NSAR und das unter Dauertherapie erhöhte kardiovaskuläre Risiko sind unter Berück-
7

sichtigung des individuellen Risikoprofils des jeweiligen Patienten bei der Therapieplanung
zu berücksichtigen. Bei Einsatz von NSAR ist an eine begleitende Magenschutztherapie
zu denken. Es gibt vereinzelt Hinweise dafür, dass eine Therapie der AS
mit NSAR eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) auslösen oder bei
bestehender CED zu einem Schub führen kann; hier dürften selektive COX-2 Hemmer
einen Vorteil bieten. Der Einsatz von NSAR bei Patienten mit CED sollte daher jedenfalls
in Zusammenarbeit mit einem Gastroenterologen erfolgen.
Kortikosteroide
Die lokale Injektion von Kortikosteroiden in Gelenke oder im Bereich von Sehnenansatzstellen
bei Enthesitiden ist meist gut wirksam. Für den positiven Effekt einer
systemischen Kortikosteroidtherapie bei aSpA fehlt die Evidenz.
Konventionelle DMARDs
Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) haben sich bei aSpA als weitgehend
30–33
wirkungslos erwiesen.
Bei peripherer Beteiligung kann aber ein Therapieversuch mit Sulfasalazin oder MTX
oder Sulfasalazin erfolgreich sein.
TNF-a-Blocker
Patienten, die auf NSAR nicht oder nur ungenügend ansprechen, sollten nach Ausschluss
von Kontraindikationen, rechtzeitig mit TNF-a-Blockern behandelt werden.
TNF-a-Blocker unterdrücken die Entzündung an den Wirbelkörpern und im Bereich der
18–21
Sakroiliakalgelenke sehr effektiv . Aber sie sind nicht nur antiphlogistisch und
analgetisch gut wirksam, sondern verringern auch die krankheitsbedingte Steifigkeit
und Müdigkeit. Darüber hinaus zeigen sie auch gegen die extraskelettalen Manifestationen
der SpA, wie Uveitis, Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa und Psoriasis eine
gute Wirkung. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf TNF-a-Blocker sind:
ljüngeres Alter
22
lein früher Therapiebeginn (kurze Krankheitsdauer)
leine gute Funktion der Wirbelsäule (niedriger BASFI)
23
leine initial höhere Krankheitsaktivität
Bei einzelnen Patienten kann mit TNF-a-Blockern aber auch in einem späteren Krankheitsstadium,
bei schlechterer funktioneller Kapazität oder niedrigem bzw. normalem
CRP ein gutes Ansprechen erzielt werden. Klinische Variablen haben bei der
Indikationsstellung zur Therapie höhere Wertigkeit als Laborparameter oder Befunde
der Bildgebung.
8

Frühe und langfristige Therapie
Die Chance auf eine Remission unter einer TNF-aTherapie ist bei Patienten mit
kürzerer Erkrankungsdauer höher als bei bereits längerem Krankheitsverlauf (< 10
22
Jahre: 35%, 10–20 Jahre: 24%, > 20 Jahre: 0%) . Als relevantes klinisches
Ansprechen ist eine Verbesserung des initialen BASDAI um 50% (BASDAI50-
Ansprechen) nach 12-wöchiger Therapie definiert, eine allgemeingültige Definition des
Responses gibt es derzeit bei aSpA nicht.
Zur Entscheidung über den Einsatz von TNF-alpha-Blockern bei der axialen SpA (nr.
axiale SpA + AS) werden die Therapieempfehlungen des ASAS-Konsensus 2010
herangezogen.
1. Klassifikation des Patienten laut ASAS Kriterien für die axiale SpA (nr. axiale
SpA + AS)
2. Basis: Therapie mit NSAR
3. Bei unzureichendem Ansprechen von mindestens 2 NSARs (über eine Dauer
von 4 Wochen mit max. empfohlener Dosierung)
4. wird eine Therapie mit einem TNF-a-Blocker empfohlen
Die Verschreibung muss jedenfalls durch einen/eine Facharzt/-ärztin mit dem Additivfach
Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, in diesem Gebiet auszubilden,
erfolgen. Im Therapieverlauf sind klinische Kontrollen zur Dokumentation der
Krankheitsaktivität (z. B. BASDAI oder ASAS core set) und zum Ausschluss von
Infektionen notwendig. Nach drei Monaten sollte eine Evaluierung der Wirkung erfolgen,
nur bei Patienten die eine Verbesserung des BASDAI-Wertes um > 2 oder um > 50%
erzielen sollte die bestehende Therapie fortgesetzt werden. Nach Absetzen einer
erfolgreichen Therapie ist oft innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten mit einem
27,28
Relaps zu rechnen .
37
Erstmalige Zulassung eines TNF-a-Blockers bei der nr. axialen SpA
Ein klinisch relevantes ASAS40 Ansprechen bei der nr. axialen SpA konnte in der
Zulassungsstudie Ability I von Adalimumab gezeigt werden. In dieser Studie wurde
erstmals ein ASAS 40 Ansprechen als primärer Endpunkt gewählt, dabei konnten 36%
38
der Patienten, diesen Parameter nach 12 Wochen erreichen .
Anhaltende Wirksamkeit bei AS
Studien belegen für alle vier für die Therapie der AS zugelassenen TNF-aBlocker
(Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab) eine vergleichbare Wirksamkeit. Wie
26
die ATLAS - Studie für Adalimumab bei NSAR-Nonrespondern zeigt, kommt es bereits
nach zweiwöchiger Therapie mit einem TNF-a-Blocker zu einer ersten Besserung der
Symptomatik. Patienten profitieren durch eine rasche und anhaltende Verringerung des
Rückenschmerzes auch während der Nacht, durch geringere Schmerzen bei der
Enthesitis und eine verbesserte Beweglichkeit der Wirbelsäule. Die Patienten zeigen
unter einer Adalimumab-Therapie weniger Tagesmüdigkeit und sind darüber hinaus
27
leistungsfähiger . Auch bei Patienten mit vollständiger spinaler Ankylose konnten
28
substanzielle Therapieerfolge erzielt werden .
9

Wirkung auf Begleiterkrankungen der AS
Ein Kriterium bei der Wahl eines TNF-a-Blockers kann auch dessen Wirkung auf
extraskelettale Manifestationen sein: Die monoklonalen Antikörper Adalimumab und
Infliximab konnten zeigen, dass sie auch gut auf mögliche Begleiterkrankungen wie
Uveitis, Enthesitits, psoriatische Haut- und Nagelveränderungen und entzündliche
Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) wirken.
32
Abbildung 5: Beispiel: Wirkung von Adalimumab auf die Uveitis bei AS Patienten
250
Schübe vor und zur Baseline
Schübe während Therapie mit Adalimumab
200
176,9
192,9
Flares/100-PYs
150
100
50
0
68,4
58%*
28,9
Patients with
uveitis history
(n = 274; 76.6-PYs)
129,1
#
*p < 0,001; **p = 0,001; p = 0,002
#
45%
71,4
Patients with
chronic uveitis
(n = 43; 14.0-PYs)
68%*
56
Patients with flares
in past 12 months
(n = 106; 37.5-PYs)
50%**
96,2
Patients with
symptomatics uveitis
at BL
(n = 28; 10.4-PYs)
®
*HUMIRA ist nicht für
Uveitis zugelassen.
Abbott arbeitet zur Zeit
an mehreren Studien,
Die Uveitis Diagnose
muss von einem Augenarzt
festgestellt werden.
Chronische Uveitis ist
definiert als persistierende
Uveitis mit einem
symptomfreien Intervall
von unter 3 Mionaten bis
zum nächsten Schub.
Der lösliche TNF-a-Rezeptor Etanercept zeigte im Gegensatz zu den monoklonalen
Antikörpern Adalimumab und Infliximab keinen Effekt auf eine entzündliche Darmbeteiligung
und weist nach der bisherigen Datenlage auch eine geringere protektive
29, 35, 36
Wirkung gegenüber einer Uveitis auf . Entscheidend ist jedenfalls die genaue und
gut dokumentierte Aufklärung des Patienten – nicht nur über die verschiedenen
Möglichkeiten der Therapie, sondern auch über allfällige Nebenwirkungen.
Operative Eingriffe
Absolute Indikationen für chirurgische Eingriffe bei AS sind neurologische Defizite, wie
sie nach vertebralen Frakturen auftreten können. Bei adäquater medikamentöser
Therapie, einschließlich MTX und/oder Sulfasalazin, über 6–12 Wochen anhaltender
Synovialitis sollte eine Synovektomie als weitere Therapieoption in die Überlegungen
einbezogen werden. Entzündlich bedingte Instabilitäten im Bereich der Wirbelsäule
können eine Spondylodese erforderlich machen
10

Monitoring
Regelmäßige Visiten beim Rheumatologen sind zur Überwachung des Therapieerfolgs
sinnvoll. Die Kontrollintervalle hängen vom Krankheitsverlauf und der Art der Therapie
14
ab. Zur Bewertung der Krankheitsaktivität haben sich folgende Parameter bewährt :
lBASDAI (Siehe Anhang)
lSchmerzen insgesamt
lNächtliche Wirbelsäulenschmerzen
lGesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten
(Visuelle Analogskala 0–100 – siehe Anhang)
lESR und/oder CRP
lFunktion (BASFI – siehe Anhang, Arbeitsfähigkeit)
lExtraartikuläre Manifestationen
lPeriphere Arthritis
Eine MRT der Sakroiliakalgelenke und/oder der Wirbelsäule kann in Einzelfällen in
Betracht gezogen werden. Zu den nützlichen Parametern für die Bewertung des
Schweregrades der Erkrankung zählen zudem die durch Röntgenaufnahmen
bewerteten strukturellen Schäden. Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule sind bei
AS in der Regel nicht häufiger als alle 2 Jahre erforderlich (ASAS/EULAR-
34
Empfehlungen 2006).
Conclusio
Die Frage, wie relevant die frühe Diagnose mit frühem Therapiebeginn für den Krankheitsverlauf
ist, lässt sich noch nicht endgültig beantworten. Laut Datenlage ist eine
Krankheitsprogression der AS wahrscheinlich nur dann aufzuhalten, wenn der Einsatz
von TNF-Blockern in einer sehr frühen Phase der Erkrankung zu einer vollständigen
Suppression der entzündlichen Aktivität führt. Die bisher für die AS zugelassenen
Therapien sind symptomatisch im Allgemeinen umso wirksamer, je früher sie eingesetzt
werden. Strukturelle Schäden sind jedenfalls irreversibel. Damit führt eine möglichst
frühzeitige Diagnose einer SpA zu einer besseren Chance, funktionelle Einschränkungen
zu verhindern.
11

Statements der ASPAT zu Bedeutung einer Frühdiagnose bei
axialer SpA
OA. Dr. Wolfgang Ebner, Wien:
„ Die neuen Therapiemöglichkeiten der axialen SpA mit TNF-a-Inhibitoren und in naher
Zunkunft wohl auch mit anderen Biologika, haben diese Erkrankung aus ihrer
stiefmütterlichen Existenz in der Rheumatologie befreit. Das nunmehr verstärkte
Interesse führte nicht nur zu einer Neubewertung und Modifizierung etablierter
medikamentöser Therapien und Behandlungsstrategien, sondern aus der Erkenntnis
der Bedeutung einer frühen Diagnose für die Prognose auch zur Entwicklung neuer
Klassifikationskriterien verbunden mit Änderungen in der diagnostischen Terminologie.
Nach den aktuellen Studienergebnissen ist eine Einflussnahme auf die strukturellen
Veränderungen im Krankheitsverlauf, die fortschreitende Ankylosierung, nur in einem
sehr frühen Stadium möglich. Das erfordert die Diagnose, wie in den neuen ASAS-
Klassifikationskriterien dargestellt, bereits als „nicht radiografische axiale
Spondyloarthritis“. Nur dann scheint neben der, glücklichweise meist in allen
Krankheitsstadien, hervorragenden Wirkung auf die Krankheitsaktivität auch ein
krankheitsmodifizierender Effekt möglich zu sein.“
Univ. Prof. Dr. Kurt Redlich, Wien:
„Die PatientInnen haben ein Recht auf eine frühzeitige und richtige Diagnose; dies
umso mehr als uns heute gute Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen.“
Priv.-Doz. OA. Dr. Josef Hermann, Graz:
„ Durch die Umsetzung des Konzeptes der Spondyloarthritiden und der dadurch
gewonnenen Erkenntnis eines Zusammenhanges von scheinbar unabhängig
voneinander auftretenden SpA-typischen Symptomen wird eine frühere
Diagnosestellung einer SpA ermöglicht. Eine möglichst frühzeitige Diagnose einer SpA
führt zu einer besseren Chance, die durch Schmerzen verursachte Einschränkung der
Lebensqualität zu vermeiden, funktionelle Einschränkungen zu verhindern und eventuell
auch irreversible strukturelle Veränderungen hintan zu halten.“
Univ. Prof. DDr. Manfred Herold, Innsbruck:
„Die Symptome einer axial oder peripher verlaufenden Spondylarthritis werden zumeist
noch immer nicht rechtzeitig erkannt, auch wenn die Symptome für den Wissenden
sehr typisch sind. Eine Frühdiagnose und das Einleiten einer optimalen Therapie sind
jedoch entscheidend zum Erhalt einer normalen Lebensqualität des Patienten. Auch
wenn wir in den wenigen Fällen eines ankylosierenden Verlaufs die Progression der
Wirbelsäulenversteifung im Rahmen der axialen SpA nicht sicher verhindern können, ist
eine rasche Diagnose und Behandlung dennoch der einzige Weg zur Schmerzfreiheit
und dem damit verbundenen lebenswerten Alltag.“
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Ao. Univ. Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck:
„Die Zeitspanne von 5–10 Jahren bis zur Diagnose und Therapie einer axialen SpA ist
eindeutig zu lang für eine schmerzhafte Erkrankung, die auch mit strukturellen
Veränderungen und einem erhöhten Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung
einhergeht. Aus diesem Grund gilt es, bei entsprechenden Verdachtsmomenten
frühzeitig eine axiale SpA in Betracht zu ziehen und diese weiter abzuklären.“
OA Dr. Jutta Stieger, Wien:
„Wie in allen Gebieten der Medizin sollte auch im Bereich der axialen SpA die
Frühdiagnose unser vorrangiges Ziel sein. Ein „Herumirren“ unserer Patienten von bis
zu 10 Jahren bis zur Diagnosefindung ist nicht tolerierbar, im speziellen, da uns seit
einiger Zeit auch neue Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen.“
Prim.Dr.Dietmar Striberski
„Der vorliegende Leitfaden stellt ein bedeutsames Instrument dar, die axiale SpA
rechtzeitig und richtig im Bezug auf Schweregrad und Aktivität einzuordnen, um dann
eine rasche und wirksame Therapie einzuleiten, wodurch schwere, ankylosierende
Veränderungen der Spätstadien nicht mehr zu beobachten sein sollten“
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