Anmeldeformular - sparkassendome DAV Kletterwelt Neu-Ulm

Anmeldung für Kinderfreizeit im sparkassendome
Bitte füllen Sie das Formular vollständig und leserlich aus. Vielen Dank!
Freizeitwoche im sparkassendome vom 19.08. - 23.08.2013
Klettern Grundkurs O Klettern Vorstieg O
Betreuung 15.00 – 16.00 ja O nein O
Klettertraining
O
Ist das angemeldete Kind Mitglied im DAV
(___) Mitglied im DAV Neu-Ulm und Gastsektionen
unbedingt Mitgliedsnummer angeben! Mitglieds-Nr. ______________________
(___) Mitglied im DAV anderer Sektionen
______________________
(___) Nichtmitglied im DAV
Die Stornogebühren sind identisch mit den Stornogebühren bei den allgemeinen Kursen!
Name / Vorname des Kindes:
Geboren am:
Name / Vorname des Geschwisterkindes:
Geboren am:
Erziehungsberechtigte/r:
Adresse:
Tagsüber erreichbar unter Tel:
erreichbar unter Handynummer:
e-mail Adresse:

Evtl. Großeltern / Pflegeeltern:
Krankenkasse des Kindes:
Name und Geburtsdatum der/des Versicherungsnehmers:
Besteht Impfschutz gegen Tetanus
Ja O Nein O
Besondere Hinweise, z.B. Allergien, Medikamente, Beeinträchtigungen,
Nahrungsmittelunverträglichkeit:
Einverständniserklärung für die Verwendung von Bild- und Tonmaterial
Ich/wir sind damit einverstanden, dass im Rahmen der Ferienfreizeit des sparkassendome DAV
Kletterwelt Neu-Ulm von meinem Kind Foto- und/oder Videoaufnahmen gemacht werden. Diese
dürfen in der Tagespresse und auf der offiziellen Homepage des sparkassendome veröffentlicht
werden.
Ja O Nein O
Ich habe die Teilnahmebedingungen verstanden und erkläre mich ausdrücklich damit
einverstanden.
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Ort, Datum
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Unterschrift der / des Erziehungsberechtigten

Zahlungsformalitäten
Bitte beachten Sie, dass erst mit Zahlungseingang Ihre Anmeldung fix ist. Sollten Sie mit
Gutschein bezahlen, bitte die Gutscheinnummer angeben!
Stornogebühr
Bei unentschuldigtem Fernbleiben vom Kurs, wird die Kursgebühr komplett einbehalten. Bei
frühzeitiger Abmeldung/ Entschuldigung (min. 3 Tage vor Kursbeginn) fällt die halbe Kursgebühr
als Stornogebühr an.
Vorauszahlungen können nur erstattet werden, wenn der gebuchte Platz anderweitig vergeben
werden kann. Eine krankheitsbedingte, (auch durch ärztliches Attest bescheinigte) Absage
entbindet Sie nicht von den anfallenden Stornogebühren.
Einzugsermächtigung
Ich ermächtige hiermit, jederzeit widerruflich, den sparkassendome DAV Kletterwelt Neu-Ulm zu
Lasten meines Kontos die entsprechende Kursgebühr mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein
Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Bei Nichteinlösung entstehende Bankgebühren
gehen zu Lasten des Kursteilnehmers.
Name des Kontoinhabers _____________________________________
Name des Kreditinstitutes _____________________________________
Kontonummer _____________________________________
Bankleitzahl _____________________________________
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Ort, Datum
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Unterschrift der / des Erziehungsberechtigten
Anmeldung
Bitte schicken Sie uns das Anmeldeformular ausgefüllt und unterschrieben an den
sparkassendome per
Mail: info@sparkassendome.de
oder Fax: 0731/60 30 75 19
Stand: 13. Juni 2013