Mutschler - Pentalong von Actavis

K H K - T H E R A P I E U P T O D A T E
www.petn.de
highlights
Studien-Hausse mit
Überraschungen
57. Jahrestagung des American College
of Cardiology (ACC) in Chicago
Ende März
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Herzforschung in großen Nöten
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Von der Jahrestagung der DGK
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50 Jahre Herzschrittmacher
Zum 50. Jahrestag der ersten Schrittmacherimplantation
am 08. Oktober 1958
Von B. Lüderitz
Die Entwicklung der elektrischen
Stimulation des Herzens reicht
viele Jahre zurück. Die klinische
Relevanz der elektrischen
Schrittmacheranwendung wurde
aber wohl erst in vollem Ausmaß
erkannt, als 1952 Zoll über die
erfolgreiche Wiederbelebung
durch externe Elektrostimulation
bei nachgewiesenem Herzstillstand
berichtete. Das erste
komplette Schrittmachersystem
wurde 1958 von Elmquist und
Senning in Schweden implantiert.
Seither sind zahlreiche Verbesserungen
hinsichtlich der Elektronik,
der Lebensdauer verschiedener
Batterietypen, der Stimulationselektroden
und des technischen
Gesamtaufbaus der elektrischen
Schrittmacher beschrieben
worden. Neue Stimulationsmethoden
haben darüber hinaus eine
Erweiterung des Indikationskatalogs
für die Schrittmachertherapie
ergeben. Allein von 1960 bis 1997
wurden weltweit mehr als 5 Mio.
Schrittmacher-Erstimplantationen
vorgenommen, davon etwa je
die Hälfte bei totalem AV-Block
und bei sonstigen Indikationen.
Der Wert der Pacemaker-Therapie
ist – bei entsprechender Indikation
– heute unbestritten. Die
therapieabhängige Überlebensrate
bei totalem AV-Block zeigt
eindeutig die Überlegenheit der
Schrittmachertherapie gegenüber
der konservativen Behandlung,
wobei zusätzlich zu bedenken ist,
dass durch die Pacemaker-Therapie
nicht nur die Lebensdauer, sondern
v. a. auch die Lebensqualität,
gekennzeichnet durch das Fehlen
klinischer Symptome, insbesondere
von Adams-Stokes-Anfällen,
positiv beeinflusst wird. Der Vorteil
der Schrittmachertherapie ist
so überzeugend, dass es nicht
vertretbar ist, einem Patienten mit
AV-Block III. Grades einen Herzschrittmacher
vorzuenthalten.
Allgemein wird man das Jahr 1958
als Beginn der Schrittmacherära
betrachten und den 8. Oktober
1958, den Tag der Erstimplantation
eines kompletten Schrittmachersystems
als das entscheidende
Datum ansehen, an dem dieses
Ein Service von
September 2008
Bild: Dr. Joachim Will, Kinderkardiologie Charité Berlin (www.charite.de/paediatrie; www.kinderkardiologie.com)
überzeugende Therapiekonzept
die Klinik eroberte und unzähligen
Patienten Hilfe brachte. Das „epochale“
Ereignis in Stockholm markiert
jedoch nur einen Maximalwert
in der langen Linienführung
von Entwicklung und Realisierung
der elektrischen Stimulation des
Herzens. Die heroische Tat vom
08.10.58 im Karolinska Sjukhuset
war übrigens von den Akteuren
seinerzeit keineswegs als solche
erkannt worden. Sie hielten die
ganze Angelegenheit für eine „Kuriosität“
und ließen das Verfahren
nicht patentieren. Im Gegenteil,
Senning äußerte sich kurze Zeit
später recht kritisch zur Perspektive
dieser Behandlungsmethode.
Erst in der Folgezeit sollte der
elektrische Herzschrittmacher
seinen weltweiten therapeutischen
Siegeszug antreten. – Betrachtet
man die Schrittmacher-Erstimplantation
im naturwissenschaftlichen,
historischen und medizinischen
Zusammenhang, so wird erkennbar,
dass die elektrische Stimulation
des Herzens eine lange
und faszinierende Vorgeschichte

Paul Schölmerich
Preis für Innere
Medizin 2008 an
Dr. Konstantinos
Stellos
Wiesbaden - Actavis Deutschland
ist 2008 zum zweiten Mal in Folge
Sponsor des Paul Schölmerich Preises
für Innere Medizin. Dr. Konstantinos
Stellos, 27, vom Universitätsklinikum
Tübingen wurde Ende März
beim Internistenkongress mit dem
Preis ausgezeichnet. Stellos erhielt
die Auszeichnung für seine Arbeit
Platelet-derived stromal cell derived
factor-1 regulates adhesion and
promotes differentiation of human
CD34+ cells to endothelial progenitor
cells. Als Leiter des Fachbereichs
Medizin-Naturwissenschaften der
Deutsch-Rumänischen Akademie, der
(v.l.n.r.): Dr. med. Dirk Stalleicken, Actavis Deutschland GmbH,
Dr. med. Philipp Bahrmann, der den zweiten Preis erhielt, Prof.
Dr. med. Thomas Münzel, Universitätsklinik Mainz, Leiter des
Fachbereichs Medizin-Naturwissenschaften der Deutsch-
Rumänischen Akademie, Prof. Dr. med. Paul Schölmerich,
Dr. med. Michael Lauterbach, dritter Preisträger, Dr. med.
Konstantinos Stellos, der mit dem Hauptpreis ausgezeichnet
wurde, sowie Prof. Dr. med. Hans-Rüdiger Vogel, Präsident der
Deutsch-Rumänischen Akademie, die die Auszeichnungen
vergeben hat. (Foto: Actavis Deutschland GmbH)
2
die Preise jährlich verleiht, über-
reichte Professor Thomas Münzel aus
Mainz den mit 10.000 Euro dotierten
Preis. „Die Arbeit von Dr. Stellos,“
so Münzel in seiner Laudatio, „trägt
dazu bei, insbesondere die Rolle von
Blutplättchen und der endothelialen
Progenitorzellen bei der vaskulären
bzw. myokardialen Regeneration
zu erklären.“ Der zweite Preis ging
an Dr. Philipp Bahrmann, 40, von
der Universitätsklinik Jena. Mit dem
dritten Preis wurde die Arbeit von Dr.
Michael Lauterbach, 35, vom Universitätsklinikum
Mainz, ausgezeichnet.
aufweist. Erst die fundamentalen
Fortschritte in der pathologischen
Anatomie, der Pathophysiologie,
der Chirurgie, aber auch der
Elektrodentechnik ermöglichten
die Entwicklung dieses neuartigen
Behandlungskonzepts. Dabei spielte
das erweiterte Verständnis der
Natur der Herzrhythmusstörungen
eine ebenso wichtige Rolle wie die
allgemeine Entwicklung der Zeit,
wie die Transistortechnik und die
Weltraumtechnologie.
Geht man von dem kardinalen
therapiepflichtigen Symptom aus,
das die Schrittmacherbehandlung
von Anfang an forcierte und
beflügelte, so müsste man bei
Hippokrates (ca. 466 – 377 v. Chr.),
dem Ahnherrn der Ärzteschaft
und Begründer der naturwissenschaftlichen
Medizin beginnen,
der die Synkope als kurz dauernde,
lebensbedrohliche Bewusstlosigkeit
bereits erkannte. Aristoteles
(384 – 322 v. Chr.) und andere (z.B.
in der altchinesischen Medizin)
maßen dem regelmäßigen und
unregelmäßigen Herzschlag
besondere Bedeutung bei. Aber
erst Mercuriale formulierte 1580
den Begriff der Synkope und wies
dabei auf den Zusammenhang
zwischen langsamem Puls und
dem Ereignis einer kurz dauernden
Bewusstlosigkeit hin.
Nachdem schon 1771 Gerbezius
die Symptome der bradykarden
Form eines kompletten AV-Blocks
beschrieben hatte, postulierte
Morgagni 1761 eine kausale Bezie-
Tab. 1
hung zwischen langsamem Puls
und synkopalem Anfall. Im Jahre
1774 findet sich in den Registers
of the Royal Human Society of
London der erste Hinweis auf eine
externe Simulation des Herzens
durch elektrische Stromstöße, die
durch Squires bei einem Mädchen
angewandt wurden.
Zu Ende des 18. und Beginn des
19. Jahrhunderts, zur Zeit der Französischen
Revolution, berichteten
1800 Bichat (1771 – 1802) und
1802 Nysten (1774 – 1817) über
Versuche, die Herzen Enthaupteter
durch elektrischen Strom zu stimulieren
und wieder zum Schlagen zu
bringen.
In Deutschland ergaben sich
erste konkrete Hinweise auf eine
elektrisch induzierte Frequenzsteigerung
als früher Ausdruck der
Elektrostimulation durch die Untersuchungen
von Christian Gottlieb
Indikationen zur Schrittmachertherapie
� Bradykardie mit klinischer Symptomatik
September 2008
Abb. 1: Der Herzschlag als vitales Kriterium im griechischen Altertum – heuristische Antizipation durch den Lehrer
Alexander des Großen
Adams-Stokes-Anfälle, kardiogener Schock, Angina pectoris,
Herzinsuffizienz, Schwindelzustände, Leistungsminderung
� Pathologische Bradykardie
� Sinutriale Blockierungen
� Bradyarrhythmia absoluta
� Atrioventrikuläre Blockierungen
� Kompletter AV-Block
� Faszikuläre Leitungsstörungen
� Bradykarde Rhythmusstörungen bei Myokardinfarkt
� Karotis-Sinus-Syndrom
� Sinusknoten-Syndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom)
Relative Indikation
� Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem Hemiblock
Kratzenstein im Jahre 1745 in Halle.
Nach vorausgegangenen Tierversuchen
war es 1871 Steiner
möglich, die erste erfolgreiche
Elektrostimulation des Herzens
mittels einer zur Herzspitze geführten
Nadelelektrode bei einer
Patientin (bei der es während einer
Chloroform-Narkose zu einem
Herzstillstand gekommen war)
vorzunehmen.
Dem Kliniker Geh.-Rat Prof. Dr.
Hugo Wilhelm von Ziemssen (1829
– 1902) gelang es 1882 durch
Zufall an einer Patientin namens
Catharina Serafin, einer 46-jährigen
Tagelöhnerin aus Oberschlesien,
spezielle elektrophysiologische
Untersuchungen durchzuführen.
Aufgrund der operativen Entfernung
eines Ekchondroms der Rippen
und Zustand nach Resektion
der linken vorderen Thoraxwand,
war das Herz der Patientin nur
von einer dünnen Hautschicht
bedeckt. Von Ziemssen unternahm
zahlreiche Elektrostimulationen
am Herzen der Kranken sowohl
mit Faraday’schem wie auch
Galvani’schem Strom und konnte
zeigen, dass Stromstöße – adäquat
am Herzen appliziert – zu einer
Veränderung der Herzfrequenz
führen. Es war im Rahmen dieser
Untersuchung zudem möglich –
wenn auch unregelmäßig – die
Frequenzen zu senken. Die sehr
sorgfältigen Registrierungen aus
jener Zeit dokumentieren eindeutig,
dass die Ventrikelaktionen
willkürlich über elektrische Impulse
auf der Herzoberfläche gesteuert

werden können. Von Ziemssen
gehört damit zu den wichtigsten
Pionieren der diagnostischen und
therapeutischen Elektrostimulation
des Herzens. Nach ihm benannt ist
der Hugo-von-Ziemssen-Posterpreis
der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie.
Im Jahre 1927 berichtete Marmorstein
über eine erfolgreiche transvenöse
Stimulation des rechten
Vorhofs und des rechten Ventrikels,
und 1928 wurde durch den australischen
Anästhesisten Lidwill ein
mit Herzstillstand geborenes Kind
durch Elektrostimulation gerettet.
Nach jahrelanger Forschung
beschrieb im Jahre 1932 der New
Yorker Physiologe Albert Hyman
die erste erfolgreiche Anwendung
eines externen Schrittmachers.
Hyman entwickelte ein Gerät
zur rhythmischen Reizung des
Herzens, das er selbst als „Artificial
Pacemaker“ bezeichnete, ein
Terminus der auch heute noch Verwendung
findet; der Strom wurde
in diesem Schittmacher von einem
mit einem Uhrwerk betriebenen
Generator erzeugt. Mit diesem
Gerät gelang es Hyman zunächst
tierexperimentell und später am
Patienten über eine transthorakal
in den rechten Ventrikel gestochene
Nadel das Herz zu stimulieren.
Am 31. Oktober 1957, als ein
Stromausfall in Minnesota einen
von externer Elektrostimulation
abhängige Patienten lebensgefährlich
bedroht hatte, bat der Chirurg
C. W. Lillehei den Ingenieur Earl
Bakken, einen batteriebetriebenen
Herzschrittmacher zu bauen,
nachdem Bakken bereits seit April
1956 an einem entsprechendem
Konzept arbeitete. Der Auftrag
wurde innerhalb von vier Wochen
erfolgreich ausgeführt und das
System konnte unverzüglich am
Patienten eingesetzt werden. Lillehei
war zu jener Zeit Herzchirurg
an der Universität von Minnesota
und kann zu Recht als Pionier der
temporären Schrittmacherstimulation
bei AV-Blockierungen
im Rahmen kardiochirurgischer
Eingriffe bei kongenitalen Vitien
angesehen werden. Earl E. Bakken
war Elektroingenieur, der 1949
einen kleinen Betrieb namens
Medtronic gründete und sich auf
die Reparatur medizinischer Elektrogeräte
spezialisierte, aber auch
eigene Apparate auftragsgemäß
fertigte. Medtronic entwickelte sich
später zu dem ersten Unternehmen,
das kommerziell elektrische
Herzschrittmacher herstellte und
heute auf diesem Gebiet weltweit
Marktführer ist.
Es war S. Furman, der am 16.
Juli 1958 die erste transvenöse
Katheterelektrode unter röntgenologischer
Kontrolle über die Vena
basilica in den rechtsventrikulären
Ausflusstrakt bei einem Patienten
einführte, der an einem kompletten
AV-Block litt und wegen
eines Malignoms operiert werden
Abb. 2: Transvenöse Elektrostimulation durch
Seymour Furman (1958): Langzeitstimulation über
eine endokardiale Elektrode. Die Stimulation wurde
komplikationslos über 96 Tage über eine unipolare
Sonde aufrechterhalten, die mit dem abgebildeten
Batteriesystem über ein längeres Kabel verbunden
war und die ungehinderte Bewegung des Patienten
ermöglichte.
musste. Die Stimulation konnte
über zwei Stunden während des
gesamten Eingriffs erfolgreich
aufrechterhalten werden.
Am 8. Oktober 1958 gelang es in
Schweden dem Ingenieur Rune
Elmquist und dem Chirurgen Ǻke
Senning als ersten, ein komplettes
Schrittmachersystem bei einem Patienten
mit Adams-Stokes-Anfällen
zu implantieren. Das in Epoxidharz
eingegossene Schrittmachersystem
musste jedoch in wöchentlichen
Abständen von außen neu
aufgeladen werden. Chardack und
Greatbatch implantierten 1960
einem Patienten mit AV-Block
den ersten volltransistorisierten
durch Zink-Quecksilber-Batterien
betriebenen Schrittmacher, der
in die Subkutis der Bauchdecke
eingesetzt wurde und bei der die
stromableitenden Sonden auf das
Herz aufgenäht wurden. Damit
legten sie den Grundstein für die
Entwicklung der modernen Schritt-
Abb. 3: Der 1. implantierte Herzschrittmacher (Elmquist
und Senning 1958). Zu erkennen sind die große
Batterie und 2 Transistoren damaliger Bauart sowie
mehrere Kondensatoren (für Periodendauer und Impulsbreite).
Das System wurde in einer Schuhcremedose
(Bristish Kiwi) angeordnet und mit Hartwachs
ausgegossen; daher die Dimensionen: Diameter 55
mm, Höhe 16 mm.
Abb. 4: Am 26. Mai 1995 feierte Arne Larsson (m.)
seinen 80. Geburtstag – mit Åke Senning (l.) und Rune
Elmquist (r.). In diesem Jahr (2008) hat der Herzschrittmacher
Geburtstag!
machertherapie: Der Elektroingenieur
Wilson Greatbatch entwarf und
baute diesen ersten vollständig
implantierbaren Impulsgenerator
in den USA in Zusammenarbeit
mit dem Chirurgen William
Chardack. Nach der erfolgreichen
Erstimplantation begründete
dieser Generator ganze Generationen
von Herzschrittmachern,
die mit der erwähnten Batterie
betrieben wurden. Chardack,
Zentrale Rolle
der endothelialen
Dysfunktion
bei Pathogenese
der KHK
Wiesbaden - Außer Frage steht für Professor
Thomas Meinertz aus Hamburg,
dass oxidativer Stress ein Schlüsselmechanismus
der endothelialen
Zellschädigung ist. Wie Meinertz bei
einem Symposium des Unternehmens
Actavis Deutschland aus Langenfeld,
beim diesjährigen Internistenkongress
in Wiesbaden erklärte, ist die
endotheliale Dysfunktion keineswegs
ein Modewort, sondern der initiale
Schritt bei der Entwicklung verschiedener
kardiovaskulärer Erkrankungen.
Therapeutisch beeinflussen lässt
sie sich durch Statine, ACE-Hemmer
und Angiotensin-Rezeptor-Blocker.
Obwohl Nitrate die Bildung der
Dysfunktion des Gefäßendothels im
Allgemeinen fördern, hat sich gezeigt,
dass Pentaerithrityltetratnitrat (PETN,
Pentalong®) als einziges Nitrat einer
endothelialen Dysfunktion entgegenwirkt.
Oxidativer Stress scheint, so Professor
Berndt Lüderitz aus Bonn, neben
der Plaquebildung und Ruptur,
ein wesentlicher Risikofaktor bei
Atherosklerose zu sein. Nach Aussage
von Professor Johann Bauersachs aus
Würzburg, konnte oxidativer Stress
bei Patienten mit Herzinsuffizienz, als
auch in Tiermodellen nachgewiesen
werden. Oxidativer Stress beeinträchtige
die endothelialen Progenitorzellen
(EPC). PETN verbessere die EPC-
Funktion - nicht aber ISDN, wie seine
Untersuchungen zeigten.
Professor Thomas Münzel, Mainz,
bestätigte, dass die endotheliale Dysfunktion
durch reaktive Sauerstoffspezies
indiziert werde. Im Gegensatz zu
GTN und ISDN sei PETN in der Lage,
antioxidativ wirkende Enzyme zu aktivieren
und so einer Toleranzentwicklung
und endothelialen Dysfunktion
entgegen zu wirken.
3

4
Nicht-hämodynamische
Wirkungen
organischer Nitrate
und exklusive
Charakteristika von
Pentaerithrityltetranitrat
Tommaso Gori, Siena/Toronto,
Thomas Münzel
und Andreas Daiber, Mainz
Organische Nitrate gehören zu
den ältesten und immer noch
meist eingesetzten Arzneimitteln
für die Langzeittherapie von Erkrankungen
der Koronararterien
und der chronischen Herzinsuffizienz.
Trotz langjähriger
Erfahrung mit diesen Arzneimitteln
in der klinischen Praxis,
bleibt unser Verständnis für ihre
Wirkungsweise und Nebeneffekte
unvollständig. So zeigen
aktuelle Befunde, dass bisher
nicht berücksichtigte, nicht-hämodynamische
Eigenschaften der
Nitrate sowohl nützliche als auch
toxische Wirkungen hervorrufen
können (z.B. ein Phänomen, das
an die hochgradig protektive
ischämische Präkonditionierung
erinnert, aber auch die schädliche
endotheliale und autonome Dysfunktion,
„Rebound Angina“ und
Toleranz). Die heutzutage klinisch
breit eingesetzten Nitrate sind
Isosorbiddinitrat und -mononitrat
sowie Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin).
Ein weiteres Nitrat, Pentaerithrityltetranitrat
(PETN), wurde
in Amerika entwickelt, dann lange
Zeit in osteuropäischen Ländern
eingesetzt und wird zurzeit auch
in westlichen Ländern wieder eingeführt.
Im Hinblick auf die weite
Verbreitung der Nitrate und die
Wiedereinführung von PETN in
westlichen Märkten, konzentriert
sich die aktuelle Übersichtsarbeit
auf neue Nebeneffekte der organischen
Nitrate, beschreibt ihre
mögliche klinische Anwendung
und diskutiert Unterschiede zwischen
den einzelnen Substanzen.
Vollfassung in:
Arzneimitteltherapie 2008;26:290-8
Abb. 5: Das Prinzip der antitachykarden Stimulation auf der Umschlagseite der Habilitationsschrift von
H.J.J. Wellens (1971): Eine ventrikuläre Tachykardie wird durch einen zeitgerecht einfallenden elektrischen Impuls
beendet (Unterbrechung der zugrunde liegenden Kreiserregung), anschließend besteht (wieder) Sinusrhythmus
Chirurg am VA Hospital in Buffalo,
New York, entwickelte späterhin u.
a. myokardiale und endokardiale
Hochleistungselektroden.
Am 6. Oktober 1961 fand die erste
Schrittmacherimplantation in
Deutschland statt. Sie wurde von
dem Chirurgen Jochen Sykosch
und dem internistischen Kardiologen
Sven Effert in Düsseldorf
vorgenommen. Effert, der wegen
seiner echokardiographischen
Untersuchungen nach Buffalo
eingeladen worden war, sah 1960
bei Chardack zum ersten mal
einen elektrischen Schrittmacher.
Abb. 6: Rom 2000, International Symposium on Progress in Clinical Pacing.
– Eines der letzten Bilder des ersten Herzschrittmacher-Patienten Arne
Larsson (re.), der im Jahr 2001 verstorben ist.
In seiner rechten Hosentasche
schmuggelte er einen solchen
Chardack-Greatbatch Schrittmacher
genannten Generator nach
Deutschland (auf Kosten seines
Chefs!). Die Funktionsfähigkeit
bei dem glücklichen Patienten,
der dieses Gerät erhielt und
hernach die ihn betreuende
Krankenschwester heiratete, war
damals eine Sensation. Von der
Erstimplantation durch Senning
und Elmquist in Schweden wusste
Effert damals nichts. Effert setzte
sich jedoch später dafür ein, dass
beide Pioniere mit einem hochdotierten
Preis ausgezeichnet
wurden. Im gleichen Jahr fand,
offenbar unabhängig von der
Düsseldorfer Arbeitsgruppe, eine
erste Schrittmacherimplantation
durch den Chirurgen Prof. Dr. Paul
Sunder-Plaßmann in Münster
statt.
Ohne die „Heldentaten“
der elektrostimulatorischen
Gründungsväter jener
Zeit wäre die phänomenale
Entwicklung
der Schrittmachertherapie
späterer
Jahre nicht denkbar
gewesen. Es folgte die
Miniaturisierung der
Geräte, die Verbesserung
der Batterien
(vor allem der Lithiumbatterie
und damit der Lebensdauer),
die Entwicklung intelligenter
Algorithmen und Erweiterung
der Indikationsbereiche, sog.
physiologische 2-Kammer-
Bedarfs-Schrittmacher, frequenzadaptive
Systeme, antitachykarde
Stimulatoren, biventrikuläre
Schrittmacher und vieles andere
mehr. Die His-Bündel Elektrographie,
die Ablationstechniken, die
implantierbaren Cardioverter/
Defibrillatoren, die Resynchronisationstherapie
zur Behandlung der
therapierefraktären Herzinsuffizienz,
das „Body-Fluid-Monitoring“
zur Erfassung eines drohenden
Lungenödems, telemetrische
Systeme und zahlreiche weitere
Innovationen fußen auf der an
Dynamik nicht zu übertreffenden
Aktivität ingeniöser Wissenschaftler,
die die elektrische Stimulation
des Herzens zu ungeahnten
Erfolgen führten. Ein Ende dieser
atemberaubenden Entwicklung
ist nicht abzusehen.
Sicherlich wird man abschließend
Sven Effert zustimmen müssen,
wenn er sagt: „Die heute beliebte
These, wonach der Einzelne am
Fortschritt wenig Anteil habe, weil
die Entwicklung in der Luft liege,
weil der Zeitpunkt der grundsätzlichen
Entdeckungen gekommen
sei, ist für die Entwicklung der
elektrischen Maßnahmen im Rahmen
der Diagnostik und Therapie
der Herzkrankheiten nicht haltbar.
Der Einzelne setzt mit einer neuen
Idee oder neuen Methode eine
Entwicklung in Gang, der sich
viele zuwenden. Dann vollzieht sie
sich auf teilweise parallelen Bahnen
oft unabhängig voneinander,
aber erst jetzt zwangsläufig als
Folge einer erreichten Stufe.“
Prof. em. Dr. med. Dr. h.c. B. Lüderitz
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
Tel. : 0228 – 287 11904
Fax: 0228 – 287 11905
E-mail: b.luederitz@uni-bonn.de
Literatur beim Verfasser
September 2008
Abbildungen: B. Lüderitz

Studien-Hausse mit Überraschungen
57. Jahrestagung des American College of Cardiology
(ACC) in Chicago Ende März
Das kardiologische Studienkarussell
hat sich wieder auf vollen
Touren gedreht, die Ergebnisse
waren teilweise überraschend,
ihre Tragweite und Praxisrelevanz
groß. Hier einige Streiflichter von
den wichtigsten ACC-Studien.
ONTARGET : Auf diese Megastudie
mit 25 620 kardiovaskulären
Risikopatienten mit oder ohne
Diabetes und dokumentierter
KHK ist sechs Jahre lang lautstark
vorbereitet worden. Die Ergebnisse
freilich zwingen zu einer
abgekühlteren Debatte.
Studienziel 1 war der Vergleich
zwischen dem ACE-Hemmer
Ramipril und dem Sartan
Telmisartan. Er ging aus wie das
Hornberger Schießen: das Sartan
- klar in der Favoritenrolle - war
nicht mehr als ebenbürtig: den
primären Endpunkt (kardiovaskulärer
Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall
und Hospitalisation wegen
Herzinsuffizienz) erreichten nach
knapp fünf Jahren Studiendauer
unter Ramipril 16,5 Prozent, unter
Telmisartan 16,7 Prozent der Patienten.
Allerdings war unter dem
Sartan die Verträglichkeit etwas
besser.
Am Studienziel 2 schoss ONTAR-
GET glatt vorbei: Die Kombination
aus Ramipril und Telmisartan
bringt entgegen den Erwartungen
nicht nur keine Vorteile gegenüber
der Monotherapie mit einem
der beiden Renin-Angiotensin-
Hemmer, vielmehr traten mehr
Nebenwirkungen auf, darunter
auch ernstere wie Hypotonien,
Synkopen, Hyperkaliämien und
Niereninsuffizienz, weswegen die
Experten auch rieten, künftig auf
diese Kombination zu verzichten,
es sei denn, eine spezielle
Indikation würde den Einsatz
rechtfertigen.
ACCOMPLISH: Ebenfalls eine
Megastudie mit 11 400 Hypertonikern.
Eingeschlossen wurden Patienten
über 55 mit systolischem
Druck von 160 mmHg und darüber
oder Patienten, die bereits
unter antihypertensiver Therapie
standen und Endorganschäden
aufwiesen. Erstmals standen sich
zwei antihypertensive Fixkombinationen
gegenüber, und zwar
in einer Endpunktstudie. Man
begnügte sich nicht, wie so häufig
in ähnlichen Untersuchungen, nur
mit Surrogatparametern: Der ACE-
Hemmer Benazepril wurde entweder
kombiniert mit dem Kalzium-
Antagonisten Amlodipin oder
mit dem Diuretikum Hydrochlorothiazid.
Amlodipin erwies sich
schließlich als der bessere Partner,
und zwar überzeugend und früher
als erwartet. Die Studie wurde wegen
des klaren Unterschieds nach
36 Monaten abgebrochen. Im
Kombinationsendpunkt wurden
erfasst Herzkreislauftod, Herzinfarkt,
Schlaganfall, Einweisung
wegen instabiler Angina, koronare
Revaskularisation, Herzstillstand.
11,3 Prozent der Patienten in der
Thiazid-Gruppe erreichten diesen
primären Endpunkt, 9,2 Prozent
in der Amlodipin-Gruppe, eine
signifikante relative Risikoreduktion
um 20 Prozent und absolut um
2 Prozent. Interessant: 60 Prozent
Die monozytäre
Aldehyddehydrogenase
Aktivität als
Parameter zur Identifizierung
einer in
vitro Nitrattoleranz
(Tachyphylaxie) in
gesunden Probanden
In der vorliegenden Studie wurde untersucht,
ob eine einmalige orale Gabe
von Nitroglyzerin (GTN) bzw. Pentaerithrityltetranitrat
(PETN) in gesunden
Probanden eine Tachyphylaxie (Nitrattoleranz)
induziert. Als Parameter
zur Identifizierung der Tachyphylaxie
wurde die Aktivität der mitochondrialen
Aldehyddehydrogenase (ALDH-2)
in weißen Blutzellen verwendet, die
nachweislich ein bioaktivierendes
Enzym für GTN und PETN darstellt. Die
einmalige orale Gabe GTN (0.8 mg)
reduzierte die ALDH-2 Aktivität in weißen
Blutzellen signifikant. Daneben
wurde die antioxidative Kapazität des
Serums durch GTN stark verringert, die
Thromboxanspiegel stiegen an und
die Nitrat-Bioaktivierungskapazität der
weißen Blutzellen nahm unter GTN
ab. Diese Befunde deuten auf eine
akut-induzierte Tachyphylaxie durch
die einmalige GTN Gabe hin, die durch
eine Liponsäure (= reduzierender
Co-Faktor der ALDH-2) Co-Therapie
weitgehend aufgehoben wurde. Die
einmalige orale PETN Gabe bewirkte
dagegen weder eine Abnahme der
ALDH-2 Aktivität und Nitrat-Bioaktivierungskapazität
in weißen Blutzellen,
noch einen Anstieg der Serum Thromboxanspiegel
und keine Abnahme der
antioxidativen Kapazität des Serums.
PETN scheint demnach nicht nur bei
chronischer Anwendung weniger
oxidativen Stress zu verursachen,
sondern auch bei kurzzeitiger Anwendung
ein äusserst günstiges Wirkprofil
zu besitzen. Eine mögliche Erklärung
könnte das langsame Anfluten von
PETN und seiner Metaboliten sein, das
auf einer verzögerten Aufnahme im
gastro-intestinalen Trakt beruht.
Priv. Doz. Andreas Daiber, Mainz
Posterpräsentation, Experimental
Biology 2008, San Diego
5

6
Neu:
Der Mutschler
jetzt in
9. Auflage
Es ist kein Zufall, dass dieses seit Jahren
beliebte Werk jetzt schon in der
9. Auflage, inzwischen unter Mitarbeit
fünf weiterer namhafter Pharmakologen,
erschienen ist.
Mutschler Arzneimittelwirkungen
(ISBN: 978-3-8047-1952-1), ist das
Standardlehrbuch der Pharmakologie
und Toxikologie. Es ist klar und übersichtlich
gegliedert und beinhaltet
im allgemeinen Teil Definitionen,
Grundzüge der Pharmakokinetik,
Pharmakodynamik, Neben- und
Wechselwirkungen sowie Hinweise
zu Stammzelltherapie, Arzneimittelentwicklung
und -prüfung. Danach
folgt ein spezieller Teil mit Erkrankungen
und ihren anatomischen,
biochemisch-biologischen und
physiologischen Grundlagen sowie
Behandlungsmöglichkeiten.
Zu PETN (Pentalong ® ) ist zu lesen: „Interessanterweise
ist die Nitrattoleranz
und die hervorgerufene endotheliale
Dysfunktion von PETN im Vergleich
zu den anderen Nitraten sehr viel
schwächer ausgeprägt. Als wahrscheinliche
Ursache hierfür wurde
gefunden, dass es durch Hämoxygenase-Induktion
und verstärkte
Ferritin-Expression antioxidativ wirkt
sowie die mitochondriale Aldehyddehydrogenase
nicht inaktiviert. Auch
die Häufigkeit des Nitratkopfschmerzes
ist bei PETN deutlich geringer.“
Prof. Dr. med. Erland Erdmann, Köln
Abb. 1.: Lernen am Objekt: Herzpathologie begreifen - auf der Ausstellung des ACC
der Studienpopulation waren
übergewichtige Diabetiker, und
über 70 Prozent nahmen bereits
vor der Studie mindestens zwei
Antihypertensiva ein, aber nur
37,5 Prozent von ihnen erreichten
damit den Zielwert von < 140/90
mmHg. Am Primat der Diuretika
in der antihypertensiven Therapie
hat ACCOMPLISH nun kräftig
gerüttelt.
HYVET: Diese placebokontrollierte
Doppelblindstudie untersuchte
3 845 betagte Hochdruckpatienten
mit einem mittleren Alter von
fast 84 Jahren. Angestrebt wurde
ein Zieldruck von 150/80 mmHg.
Die Ausgangsdruckwerte lagen
im Schnitt bei 173/91, ansonsten
waren die Patienten gesünder als
Gleichaltrige normalerweise sind.
Primärer Endpunkt waren Schlaganfälle.
Die Medikation: Erst das
Diuretikum Indapamid, wenn
es nicht reichte, zusätzlich noch
der ACE-Hemmer Perindopril. 75
Prozent der Patienten erhielten
letztlich die Kombination. Das
Ergebnis war mit großer Span-
nung erwartet
worden, gab
es doch bisher
widersprüchliche
Daten
zu diesem
Thema. Aber
HYVET erwies
sich als ein
Volltreffer:
Bereits nach
1,8-jähriger
Laufzeit wurde abgebrochen. In
der Verumgruppe war eine Senkung
des Schlaganfallrisikos um
30 Prozent nachgewiesen worden,
auch eine 21 prozentige Reduktion
der Gesamtsterblichkeit. Die
„Numbers needed to treat“ (NNT):
Es müssen 94 Patienten zwei Jahre
behandelt werden, um einen
Schlaganfall zu verhindern sowie
40 Patienten, um einen Todesfall
zu vermeiden. Nebenwirkungen
traten überdies in der Plazebo-
Gruppe häufiger auf als in der
Verumgruppe (448 versus 358
Fälle).
ENHANCE: Endlich, 18 Monate
nach Studienende und vielen
übelmeinenden veröffentlichten
Kritiken, zeigte diese Lipidsenkerstudie
ein insgesamt enttäuschendes
Ergebnis. Die Kombination
aus Simvastatin und Ezetimib war
hinsichtlich der antiatherosklerotischen
Wirkung nicht besser als
Simvastatin plus Plazebo, obwohl
das LDL-Cholesterin unter der
Ezetimib-Kombination kräftig
gesenkt worden war. Gemessen
wurde der Surrogatparameter
Intima-Media-Dicke an der Karotis
wie auch an der Femoralis als Indiz
für die Progression der Atherosklerose.
Die von der ACC speziell
zur Kommentierung dieser brisanten
Studie bestellten Experten appellierten
an die Ärzteschaft, sich
künftig auf bekannte Lipidsenker,
vor allem Statine, rückzubesinnen,
bis eine - noch mehrere Jahre laufende
- Endpunktstudie vielleicht
doch zeigt, dass Ezetimib klinische
Vorteile bringen kann.
PERISCOPE: In der Diabetestherapie
sorgt die Substanzgruppe
der Glitazone (Rosiglitazon und
Pioglitazon) seit kurzem wegen
diverser Nebenwirkungen für
Unruhe. In PERISCOPE war ein
Vorteil für Pioglitazon im Vergleich
zu einem häufig verordneten
Sulfonylharnstoff (Glimepirid)
zu erkennen, und zwar in der
Ultraschallmessung der Koronarien
(IVUS-Studie), die zu Beginn
und am Ende der Studie nach 18
Monaten durchgeführt wurde. Die
Atheromvolumina schrumpften
unter dem Glitazon, während sie
im Schnitt unter dem Sulfonylharnstoff
weiter zunahmen. Die
Nebenwirkungen: Unter Glimepirid
kam es häufiger zu Hypoglykämien
und Angina pectoris, unter
Pioglitazon häuften sich Ödeme,
Gewichtszunahme und Knochenbrüche
(Frakturrate 3 Prozent).
Dr. med. Jochen Aumiller
Ankündigung
15. Expertentreffen Pentaerithrityltetranitrat
Am 4. Oktober 2008 findet das 15.
Expertentreffen in der Gelehrtenschule
des Johanneums in Hamburg
statt. Unter dem Vorsitz von
Professor Thomas Meinertz aus
Hamburg und Professor Erland
Erdmann aus Köln referieren und
diskutieren Experten den Kenntnisstand
und die Perspektiven von
PETN (Pentalong®) in Pharmakologie
und Klinik. Ehrenvorsitzender
wird Professor Ernst Mutschler aus
Frankfurt sein. Zu den Referenten
Foto: Johanneum,
zählen neben Professor Berndt Lüderitz
aus Bonn, Professor Johann
Bauersachs aus Würzburg, Profes-
September 2008
sor Thomas Münzel und Priv. Doz.
Andreas Daiber, Priv. Doz. Ascan
Warnholtz, alle aus Mainz, auch
Professor Jochen Lehmann, Jena,
und Priv. Doz. Stephan Rosenkranz,
Köln.
Kontakt und Information: www.
petn.de oder Dr. Dirk Stalleicken,
Actavis Deutschland, Elisabeth-
Selbert-Str. 1, 40764 Langenfeld,
Tel.: 02173-1674-130
Abbildungen: J. Aumiller

Neue Erkenntnisse auf dem 74. Deutschen Kardiologenkongress,
Ende März in Mannheim
Herzforschung in großen Nöten
„Rettet die Herzforschung in Deutschland!“ forderte der Vorsitzende der DGK, Professor
Dr. Dr. h. c. Gerd Heusch, Essen, bei jedem sich bietenden Anlass und wurde dabei vom Präsidenten
der diesjährigen Jahrestagung, Professor Hans Michael Piper, Gießen, tatkräftig unterstützt. Im
folgenden bringen wir eine Kurzbeschreibung der Krisensituation, aber auch einige Highlights
aus dem wissenschaftlichen Programm. Die mehr historischen Aspekte sind am Beginn der Ausgabe
zusammengefasst.
In der Forschung mit unbedenklichen,
adulten Stammzellen
und ihrem Einsatz zur Reparatur
des Herzinfarkts sind nicht etwa
Harvard und Stanford, sondern
Düsseldorf, Frankfurt, Göttingen,
Hannover und Rostock die führenden
Standorte, betonte Heusch.
Auch wesentliche technische
Innovationen (beschichteter
Ballon, resorbierbarer Stent)
stammen aus Deutschland. „Doch
der Grundstein für diese Erfolge
wurde vor langer Zeit gelegt.
Diese Ergebnisse stammen von
einer Generation von Forschern,
die alle noch eine Ausbildung in
der kardiovaskulären Grundlagenforschung
genossen haben.
Das geschieht heute kaum noch,
denn die Rahmenbedingungen
für wissenschaftliche Arbeit an
den Universitätsinstituten und
-kliniken haben sich dramatisch
verschlechtert. Einsparungen
und der damit verbundene
Personalabbau bei gleichzeitiger
Zunahme der Belastung durch
Dokumentation und Bürokratie
werden nur durch Mehreinsatz
jedes einzelnen Arztes aufgefangen.
Dieser Mehrleistung stehen
aber keine besseren Perspektiven
und kein besseres Einkommen
gegenüber.“ Im Gegenteil, die
Bezahlung des wissenschaftlichen
Nachwuchses ist sogar schlechter
geworden und führt dazu, dass
die jungen Forscher auswandern
oder andere Berufsoptionen wahrnehmen.
Vielmehr wurden mit
der Einführung der W-Besoldung
durch die vorige Bundesregierung
die Gehälter für Professoren auf 80
Prozent abgesenkt; Alterszulagen
gibt es - im Gegensatz zu allen
anderen Beamten und öffentlichen
Angestellten - für Professo-
ren nicht mehr. Klinikdirektoren
können Zulagen für Aufgaben in
der Krankenversorgung erhalten,
die sie dann aber von Aufgaben in
der Forschung abhalten.
Heusch: „Durch Bundesgesetz sind
Verträge in ihrer Gesamtlaufzeit
begrenzt, so dass gerade viele
erfahrene, aber noch nicht zum
Professor qualifizierte Wissenschaftler
die Universität verlassen
und ihre Zukunft außerhalb der
Forschung suchen müssen. Diese
zunehmend miserablen Rahmenbedingungen
gefährden den Wissenschaftsstandort
Deutschland
und damit mittelfristig auch die
medizinische Versorgung unserer
Bevölkerung“.
Neue Optionen für die Therapie
des Herzinfarkts
Auch Piper verwies auf die Leis-
Personalien
Priv. Doz. Dr. Andreas Daiber aus
Mainz wurde Anfang Februar mit dem
Forschungspreis der Robert-Müller-
Stiftung ausgezeichnet. Daiber
erhielt den mit 5.000 Euro dotierten
Preis für seine Arbeit über die
Regulation des Blutdrucks durch den
Körper, insbesondere den Einfluss von
Stickstoffmonoxid auf die Gefäßentspannung.
Die Arbeit mit dem Titel
Nebivolol Inhibits Superoxid Formation
by NADPH Oxidase and Endothelial
Dysfunction in Angiotensin II-Treated
Rates aus dem Jahr 2007 wurde von
Abb.: Priv. Doz. Dr. Andreas Daiber (li.) wird mit dem
Robert-Müller-Forschungspreis ausgezeichnet (Foto: privat)
der Stiftung als besonders innovativ
im Bereich Gefäß-, Herz- und Kreislaufforschung
bewertet.
Die Robert-Müller-Stiftung vergibt
den Preis seit 41 Jahren an junge
Forscher und will damit ermutigen,
auf dem eingeschlagenen Weg weiter
zu machen.
Dr. Christian A.
Schneider aus Köln
wurde zum Sommersemester
2008
von der nordrheinwestfälischen
Kultusministerin
Barbara Sommer
zum außerplanmäßigen
Professor
ernannt.
Prof. Christian A. Schneider,
Schneider ist an der Köln (Foto: privat)
Kölner Universität, Klinik III für Innere
Medizin, Leiter der Poliklinik und der
Herzinsuffizienz- und Transplantations-Ambulanz
sowie seit Oktober
2007 ärztlicher Leiter des Kölner
Herz-Netzes.
7

tung der deutschen Kardiologen
und nannte vor allem Andreas
Grüntzig, der vor drei Jahrzehnten
die Ballondilatation einführte und
damit die Herzmedizin revolutionierte.
In vielen Fällen wird ein
sonst eintretender akuter Herztod
abgewendet. Die Wiederherstellung
der Blutversorgung der
Herzmuskulatur macht den Weg
frei für die Erholung von der
Zellschädigung durch den akuten
Myokardinfarkt.
- seine Struktur und Zellfunktion,
und es folgt unter Umständen eine
Herzinsuffizienz. Die jetzt angewandte
klinische Therapie, zum
Beispiel mit ACE-Hemmern, kann
den Remodellingprozess positiv
beeinflussen und das Eintreten
der Herzinsuffizienz herauszögern.
Eine zukünftige Aufklärung der Ursachen
für den Gewebsumbau bis
hin zur Herzinsuffizienz, lässt aber
noch deutliche therapeutische
Verbesserungen erwarten.
September 2008
die Wirksamkeit von Flecainid zur
Verhinderung von Vorhofflimmer-
Rezidiven bei den Studienpatienten.
Dazu wurden die Daten von
242 Patienten (81 ohne Flecainid,
161 mit Flecainid in Kurz- oder
Langzeitbehandlung) nach einmonatigerTele-EKG-Nachbeobachtung
ausgewertet. Die Auswertung
erfolgte verblindet gegenüber der
Behandlungsdauer (Kurzzeit- oder
Langzeittherapie) mit Flecainid.
Aumiller
J. Abbildungen:
Es gehört, Piper zufolge, zu den Ein großes Potenzial für die zu-
Sinusrhythmus oder Vorhofflimmer-Rezidiv
- wovon hängt es ab?
besonders aufregenden Nachrichkünftige Therapie des Herzinfarkts In der Kontrollgruppe erlitten rund
ten der allerjüngsten Zeit, dass die verspricht die Stammzelltherapie, 50 Prozent der Patienten einen
ersten Minuten der Reperfusion auch wenn die Erfolge der bishe- Monat nach Kardioversion ein
ein noch ungenutztes Fenster rigen klinischen Studien nur klein Vorhofflimmer-Rezidiv. Bei den
therapeutischer Möglichkeiten sind. Mit dieser Therapiestrategie Patienten, die mit Flecainid
darstellen. Die experimentelle wird versucht, das beim akuten behandelt wurden, lag die Rezidiv-
Forschung hat gezeigt, dass die Herzinfarkt oder beim nachfolgenrate dagegen nur bei 30 Prozent.
Umstände der Reperfusion den den Remodelling untergegangene Damit ist bestätigt, dass Flecainid
Zellschaden im mangelversorgten Herzgewebe wieder zu ersetzen Vorhofflimmer-Rezidive vermin-
Herzgewebe erst unumkehrbar (Regeneration). In experimentellen dert. Es konnten zudem weitere
werden lassen können (Reperfusi- Studien mit ganz unterschiedli- Faktoren identifiziert werden, die
Ein diagnostischer und therapeutionsschaden).chen Zelltypen, die das biologische für den Erhalt des Sinusrhythmus
scher Leitfaden ist das im Lingua-
Potenzial besitzen, sich zur Herzzel- wesentlich sind:
Med Verlag erschienene Buch Der
Reperfusion, Remodelling,
le zu entwickeln, wurden Erfolge • Hohe Flecainid-Blutspiegel
Koronarpatient in der täglichen Praxis Regeneration
der Regeneration erzielt. Nur eini- zum Zeitpunkt der Kardiover-
(ISBN 13-978-3-928610). Autoren sind Bereits erfolgreich klinisch getesge wenige hiervon konnten bisher sion.
Professor Dieter Schneider sowie sein tet wurde ein zuvor experimen- auch klinisch untersucht werden. • Alter < 50 Jahre. Dies unter-
Sohn Dr. Andreas Schneider aus Leiptell entwickeltes Verfahren zur Die Suche nach dem besten Verstützt
die Vermutung, dass
zig. Das Geleitwort schrieb Professor Unterbrechung des Reperfusionsfahren geht weltweit weiter.
altersbedingte Umbauvor-
Ernst Mutschler, Frankfurt. Er schreibt schadens, bei dem körpereigenes
gänge im Vorhof das Wieder-
darin, „dass zwei auf ihrem Fachge- Hormon ANP (Atriales Natriureti- Vorhofflimmern: Aktueller Stand
auftreten von Vorhofflimmern
biet sehr kenntnisreiche Kollegen sich sches Peptid) gespritzt wird.
der Flec-SL-Studie
begünstigen.
damit die Aufgabe gestellt hatten,
Die Flec-SL-Studie untersucht, • Gleichzeitige Einnahme
aus ihrer täglichen Erfahrung in
Bei einem weiteren Verfahren wirkt ob eine Kurzzeitbehandlung mit
von Beta-Blockern, also von
einem Regelversorgungskrankenhaus eine Serie sehr kurzer, erneuter Antiarrhythmika für vier Wochen Medikamenten, die das Herz
heraus, die vielfältigen Aspekte bei Gefäßverschlüsse unmittelbar nach nach Kardioversion genauso
vor einer zu starken sympathi-
Patienten mit Koronarer Herzkrank- Beginn der Reperfusion protek- effektiv das Wiederauftreten von schen Aktivierung schützen.
heit umfassend darzustellen. ... Das tiv auf das Herzgewebe („Das Vorhofflimmern verhindert wie die Dies unterstützt die klinische
besondere dabei ist, dass in dieser Be- Stottern mit dem Ballon“). Nach heute übliche antiarrhythmische Vermutung, dass eine Schoschreibung
von den Verfassern selbst Öffnung eines zuvor verschlosse- Langzeittherapie. Dies wird mit
nung des Herzens in der ersten
erhobene Daten von über 1.500
nen Herzblutgefäßes gilt dessen dem zugelassenen Wirkstoff Flecai- Zeit nach Kardioversion hilft,
Patientinnen und Patienten ... verar- Offenbleiben die besondere theranid überprüft.
Vorhofflimmern zu verhindern.
beitet wurden. ... Besonders wichtig peutische Aufmerksamkeit. Durch
• Hingegen war ein vorgeschä-
erscheint mir, auf die therapeutischen Hemmung der Blutgerinnung wird Die Studie wurde im März 2005
digtes Herz, gemessen als eine
Angaben in dem Leitfaden hinzuwei- einem erneuten thrombotischen gestartet. Über 40 Studienzentren reduzierte Herzmuskelkraft
sen. Auch in diesen Passagen findet Verschluss vorgebeugt. Langfristig aus dem Kompetenznetz in ganz (LVEF < 50 %), mit Wiederauf-
man, neben neuesten Studiener-
werden Maßnahmen gegen eine Deutschland sind beteiligt. Bis jetzt treten von Vorhofflimmern
gebnissen anderer Arbeitsgruppen, erneute Gefäßverengung ergriffen, wurden rund 420 der notwendigen assoziiert.
die Darstellung der von den Autoren zum Beispiel durch Einbringen von 575 Patienten mit Vorhofflimmern Wenn sich die Hypothese der Stu-
selbst erzielten Therapieerfolge. ...
Stents. Das weitere Geschehen in die Studie eingeschlossen, im die bestätigt, könnte die Behand-
steht schlussendlich immer der ganze in einem teilweise geschädigten, Herbst 2008 wird vermutlich das lung mit Antiarrhythmika nach
Patient im Zentrum, wird der „Fall“
teilweise geretteten, teilweise Ziel erreicht.
Kardioversion für viele Patienten
zum unverwechselbaren Einzelschick- gesunden Herzen ist durch so
einfacher und kürzer werden.
sal.“
genanntes Remodelling geprägt. Ein erster, im Protokoll geplanter
Beim Remodelling ändert das Analyseschritt, der im Herbst 2007
Auszug aus dem Geleitwort Herz - obwohl wieder durchblutet durchgeführt wurde, überprüft Dr. med. Jochen Aumiller
8
Neuerscheinung:
Der Koronarpatient
in der
täglichen Praxis

Pentaerythrityltetranitrat und Nitroglyzerin,
aber nicht Isosorbid-5-mononitrat, verhindern
die endotheliale Dysfunktion, die durch
Ischämie/Reperfusion induziert wird
Saverio Dragoni, Tommaso Gori, Monica Lisi, Giuseppe Di Stolfo, Andrea Pautz,
Hartmut Kleinert, John D. Parker
In der vorliegenden Arbeit
wurden verschiedene Nitrate
hinsichtlich ihrer protektiven
Wirkung gegenüber Ischämie/Reperfusionsschäden
(I/R Schäden)
untersucht, wie sie bei ischämischen
Herzerkrankungen (Angina
pectoris und vor allem Herzinfarkt)
auftreten. Als sehr gutes Modell
für diese I/R Schäden hat sich
Okklusion des Unterarms durch
eine Manschette mit suprasystolischem
Druck erwiesen, die eine
zeitlich begrenzte endotheliale
Dysfunktion im Unterarm bewirkt.
Dafür wird der Blutfluss im Unterarm
für 15 min unterbrochen,
dann weitere 15 min reperfundiert
und dann die Endothelfunktion
mittels Plethysmographie in
der Arteria brachialis bestimmt.
Dafür wird die A. brachialis am
Oberarm punktiert und steigende
Dosen des Endothel-abhängigen
Vasodilatators Acetylcholin (ACh)
infundiert und der Blutfluss im
Unterarm mittels einer Ultraschall-
Sonde gemessen. In gesunden
Probanden wird der Blutfluss mit
steigender ACh-Dosis aufgrund
der Dilatation der A. brachialis
zunehmen, wohingegen in
Individuen mit kardiovaskulärer
Erkrankung bzw. bei gestörter
Endothelfunktion (durch I/R), die
Zunahme geringer ausfällt bzw.
in besonders gravierenden Fällen
eine ACh-induzierte (paradoxe)
Vasokonstriktion beobachtet
wird. In früheren Arbeiten wurde
beschrieben, dass Nitroglyzerin
diesen I/R Schäden durch die so
genannte ischämische Präkonditionierung
(ischemic preconditioning,
IP) entgegenwirkt. D.h. eine
zeitlich begrenzte Konfrontation
des Organismus mit geeignetem
Stress (z.B. wiederholte kurzzeitige
I/R Episoden) bewirkt die Induktion
verschiedener protektiver
Mechanismen, die unter anderem
auf der vermehrten Expression
von schützenden Genen beruht,
und die letztendlich die Schäden
in kommenden, ausgedehnten
I/R Episoden (z.B. echter Herzinfarkt
im Ligations-Tiermodell)
abschwächen. In der Studie
von Dragoni und Gori wurden 3
organische Nitrate hinsichtlich
ihrer protektiven Wirkung auf die
I/R Schäden untersucht. Dafür
wurden gesunde Probanden (9
pro Gruppe) einmalig mit Plazebo,
mit Nitroglyzerin (GTN-Pflaster,
1,2 mg über 2 h), Pentaerythrityltetranitrat
(PETN Tablette, 80
mg) oder Isosorbid-5-mononitrat
(ISMN Tablette, 40 mg) behandelt.
24 Stunden nach der Behandlung
wurde, wie oben beschrieben,
die I/R-abhängige endotheliale
Dysfunktion im Unterarm der
Probanden induziert und dann
der Blutfluss wie oben ausgeführt
gemessen. In der unbehandelten
Gruppe bewirkte die experimentelle
I/R den Verlust der
ACh-induzierten Zunahme der
Unterarm-Blutflusses, die nach
vorgeschalteter GTN-Therapie,
nicht aber nach ISMN-Therapie
aufrechterhalten wurde. Die
PETN-Gabe bewirkte den besten
Schutz vor I/R-induzierter endothelialer
Dysfunktion und zeigte
von allen getesteten Nitraten
die höchste Blutfluss-Steigerung
unter ACh-Infusion. Interessant
war weiterhin, dass die IP
durch gleichzeitige Infusion des
potenten Antioxidanz Vitamin C
aufgehoben werden konnte - ein
Hinweis darauf, dass die GTN-vermittelte
IP durch oxidativen Stress
vermittelt wurde (ein bekanntes
Phänomen). Dagegen hatte die
Vitamin C Co-Infusion keinen
Effekt auf die PETN-induzierte IP,
die, basierend auf nachgeschalteten
Untersuchungen in humanen
Endothelzellen, eher auf einer
Induktion der Hämoxygenase-1
beruht, die eine wichtige Rolle
bei der IP spielt. Damit zeigt die
Arbeit von Dragoni und Gori sehr
eindrucksvoll, dass die Gruppe
der organischen Nitrate keine
homogene Gruppe darstellt und
es beachtliche Unterschiede
zwischen den einzelnen Nitraten
gibt: Nicht alle Nitrate induzieren
den protektiven Mechanismus der
IP. GTN vermittelt diesen Schutz
über oxidativen Stress (der seinerseits
Folgeschäden nach sich
ziehen kann), wohingegen PETN
die IP, unabhängig von oxidativem
Stress, vermutlich über die
Induktion der Hämoxygenase-1
bewirkt.
Priv. Doz. Dr. med. Andreas Daiber
Volltext in:
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2007;27;1955-1959
Thrombozyten und
SDF-1 steuern die
Adhäsion von
Progenitorzellen
in vitro und in vivo
K. Stellos
Eine zentrale erste Antwort auf eine Gefäßwandschädigung
ist die Plättchenadhäsion,
entweder am exponierten Subendothel
oder am entzündeten Endothel. Die
endothelialen Progenitorzellen adhärieren
in großem Ausmaß an den immobilisierten
Thrombozyten, nicht jedoch an
Kollagen Typ I. Das Chemokin, das am
besten dafür bekannt ist, die Bewegung
von Progenitorzellen im Körper zu regulieren,
ist der „stromal cell–derived factor–1“
(SDF-1). Thrombozyten vermitteln über
die Freisetzung von SDF-1 die Chemotaxis
und Rekrutierung von humanen CD34+-
Zellen an Kollagen. Desweiteren steuert
thrombozytäres SDF-1 die Rekrutierung
von CD34+-Zellen an den endothelialen
Monolayer in vitro und in vivo in der
Mikrozirkulation nach Reperfusion von
ischämischem Gewebe.
Thrombozyten vermitteln nicht nur die
Rekrutierung von Progenitorzellen an
Bereiche der Gefäßwandläsion, sondern
auch an den unversehrten endothelialen
Monolayer. Während CD34+-Zellen an den
ruhenden Endothelmonolayer nur wenig
unter arteriellen Strömungsbedingungen
adhärieren, kommt es nach Aktivierung
des Endothels durch TNF-α/INF-γ oder
durch IL-1ß zur deutlich gesteigerten Adhärenz
von CD34+-Zellen. Inkubation von
Endothelzellen mit Thrombozyten führt
zur Endothelzellaktivierung. Vorinkubation
von Endothelzellen mit Thrombozyten
führt zur signifikant gesteigerten CD34+
-Zell-Adhäsion. Desweiteren steuert
thrombozytäres SDF-1 die Rekrutierung
von CD34+-Zellen an den endothelialen
Monolayer. Um die Effekte der Blutplättchen
auf die Differenzierung der humanen
Stammzellen genauer zu untersuchen,
wurden CD34+-Zellen in der Gegenwart
von Thrombozyten 5 Tage lang kultiviert
und fluoreszenzmikroskopisch untersucht.
SDF-1/CXCR4 spielt eine wesentliche
Rolle in der Thrombozyten-abhängigen
Differenzierung von CD34+-Zellen in
endotheliale Progenitorzellen.
Dr. med. Konstantinos Stellos
Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Str. 10
72076 Tübingen
Literatur beim Verfasser
9

10
Direkter Nachweis
von koronaren
Mikroembolien
durch den intrakoronaren
Dopplerultraschall
Ph. Bahrmann
Periinterventionelle Myokardinfarkte,
die über verschiedene Mechanismen
entstehen, sind bisher nur über Surrogatparameter
diagnostizierbar.
Patienten mit periinterventionellem
Anstieg der kardialen Biomarker haben
insgesamt eine schlechtere Prognose
als Patienten ohne einen solchen
Anstieg. Der therapeutische Nutzen
von Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptor-
Antagonisten beruht mit großer
Wahrscheinlichkeit nicht nur auf der
Verhinderung koronarer Mikroembolien,
sondern auch auf einer Auflösung
von embolisierten Mikrothromben
in der Mikrozirkulation. Die dadurch
verbesserte mikrozirkulatorische
Funktion und die verringerte Inzidenz
von periinterventionellen Troponinanstiegen
weist wiederum auf weniger
Mikroinfarkte hin.
Zum direkten Nachweis von Mikroembolien
im Herzkranzgefäß verwendeten
wir erstmalig ein intrakoronares
Dopplerultraschallsystem. Hiermit
gelang es uns, zahlreiche Mikroembolien
während perkutaner koronarer
Interventionen nachzuweisen. Bei
Patienten mit periinterventionellen
Myokardinfarkt konnten signifikant
häufiger koronare Mikroembolien
nachgewiesen werden als bei
Patienten ohne periinterventionellen
Myokardinfarkt. Diese Patienten
zeigten außerdem eine ausgeprägtere
systemische Entzündungsreaktion
als auch mikrovaskuläre Dysfunktion
als Folge der Mikroembolisation.
Zusammen mit der Fachhochschule
Jena entwickelten wir ein Datenerfassungs-
und -verarbeitungssystem zur
automatischen Detektion und Quantifizierung
von Mikroembolien, für das
das Deutsche Patent- und Markenamt
in München am 22.03.2007 ein Patent
erteilte.
Dr. med. Philipp Bahrmann
Universitätsklinikum Jena
Bachstraße 18, 07743 Jena
Literatur beim Verfasser
Von der Jahrestagung der DGK …
Von B. Lüderitz
Früher als sonst, nämlich vom 27.
bis 29. März, fand die diesjährige
(74.) Jahrestagung der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie –
Herz- und Kreislaufforschung in
Mannheim statt. Erneut erwies
sich dieser Kongress der weltweit
zweitgrößten nationalen
Kardiologenvereinigung (> 6.500
Mitglieder) als Publikumsmagnet
mit mehr als 7.300 Teilnehmern,
einschließlich der höchst respektablen
Industrierepräsentanz. Aus
der ursprünglich überschaubaren
elitären, rein wissenschaftlich
geprägten Tagung mit ihrem
jährlichen Frühjahrskongress in
Bad Nauheim, ist im Laufe der
Jahre eine breit angelegte fortbildungsorientierteGroßveranstaltung
geworden, die fortlaufende
Neubauten, Erweiterungen und
Umstrukturierungen am Mannheimer
Rosengarten erforderlich
machte. Schon fragen sich manche
Besucher, ob der Kongress in
der jetzigen Form – vor allem bei
steigender Teilnehmerzahl – dort
verbleiben kann.
Die inhaltliche Metamorphose
brachte allerdings auch unbeabsichtigte
Änderungen mit
sich: In den deutschsprachigen
Ländern Österreich, Schweiz,
deutschsprachiges Elsass etc. wird
der Mannheimer Kongress kaum
wahrgenommen, galt er doch
zuvor als zentraler Treffpunkt
der Kardiologen Mitteleuropas
(zumindest derer deutscher Sprache).
In diesem Jahr wurde sogar
erstmalig der Jahreskongress des
American College of Cardiology
– ACC (übrigens gegründet von
den emigrierten deutschen Ärzten
Bruno Kirsch und Franz Groedel)
zeitgleich mit der Mannheimer
Tagung terminiert, so dass die
deutschen Kardiologen praktisch
keine Möglichkeit hatten, beide
Kongresse zu besuchen. Angeblich
wurde die Vorverlegung
der ACC-Tagung aus Rücksicht
auf japanische Termine vorgenommen
(Japan liefert wohl die
meisten ausländischen Vortragsanmeldungen
an das ACC). - Aber
auch die ehrwürdige Deutsche
Gesellschaft für Innere Medizin
(DGIM), aus der die DGK erwuchs,
nimmt kaum noch Rücksicht auf
die seit Jahrzehnten bestehende
Zeitplanung. Seit jeher tagt die
DGK in der Woche nach Ostern
bis zum nachfolgenden Samstag;
am Sonntag schloss sich die
DGIM-Tagung an. Nun beginnt
September 2008
der DGIM-Kongress (unter Leitung
eines renommierten Kardiologen)
terminübergreifend früher und
konkurriert mit der DGK um das
Interesse des Fachpublikums.
Dessen ungeachtet, erfreut sich
jedoch die Mannheimer Tagung
zunehmender Beliebtheit mit
ständig steigender Teilnehmerzahl
und wachsender Industrieausstellung
- zweifellos begünstigt durch
die eminente Bedeutung der
Kardiologie innerhalb der medizinischen
Fachdisziplinen. Neben
Hauptreferaten, Symposien und
Veranstaltungen unterschiedlicher
Formate, wurden ca. 1.600
Vorträge und zahlreiche Posterbeiträge
präsentiert. Mehr als
1.500 Referenten aus 30 Ländern
kamen zu Wort.
Vorhofflimmern -
Die Arrhythmie des
21. Jahrhunderts
Moderne Diagnostik
Die Möglichkeiten der antiarrhythmischen
Therapie sind
heute vielfältiger und effektiver,
aber auch komplizierter als noch
vor wenigen Jahren. Dies gilt
gleichermaßen für die Indikation
zur Therapie allgemein
wie für den Entschluss zu einer

estimmten therapeutischen
Maßnahme und die Kontrolle
der antiarrhythmischen Behandlung
selbst. Voraussetzung für
eine zielführende rationale und
rationelle Therapie ist die exakte
Diagnose. Dies gilt in besonderem
Maße für das Vorhofflimmern. Im
Rahmen dieser immer wichtiger
werdenden Arrhythmie kommt
der Ereignisregistrierung („Event-
Monitoring“) zunehmende Bedeutung
zu. Sinngemäß gilt dies
auch für andere Herzrhythmusstörungen.
Spezielles Interesse
findet in diesem Zusammenhang
der innovative sog. HeartScan als
mobiler kabelloser EKG-Monitor.
Das Gerät ermöglicht die unmittelbare
Registrierung bzw. Darstellung
eines Elektrokardiogramms
bzw. einer Herzrhythmusstörung
auf einem ausreichend großen
Display in sehr guter Qualität
und erlaubt so die unverzügliche
Diagnostik als Voraussetzung
weiterführender Maßnahmen. Das
einfache Auflegen des kabellosen
Systems zur Registrierung erfolgt
instantan durch Fachpersonal
(Arzt) oder den Patienten selbst.
Die Anbringung von Elektroden
und Kontaktgel ist nicht erfor-
Tab. 1
derlich. Die EKG-Analyse erlaubt
Aussagen zu Herzfrequenz,
Rhythmus und EKG-Kurvenverlauf.
Die Einkanalregistrierung verläuft
jeweils über 28 Sekunden und beinhaltet
eine mehrstufige Anzeige
von Normabweichungen nebst
Datum und Uhrzeit der Aufzeichnung,
Angabe der Herzfrequenz
sowie Anzeige der Kurzanalysen
– Ergebnisse. Die direkte Anzeige
auf dem Display ermöglicht
die sofortige Auswertung ohne
Ausdrucke. – Durch diese einfache
und sichere Form des Monitorings
können Beschwerden - auch
anamnestischer Art - verlässlich
Herzrhythmusstörungen zugeordnet
werden. Es lässt sich somit
auch die Notwendigkeit einer
umfassenden Behandlung besser
abschätzen. Das benutzerfreundliche
Gerät ist jederzeit verfügbar
und erlaubt die einfache Aufzeichnung
intermittierender Herzrhythmusstörungen.
Es ist hilfreich zur
Erkennung symptomatischer kardialer
Ereignisse bei Risikopatienten
und dient der Überwachung
von Verträglichkeit und Wirksamkeit
therapeutischer Interventionen.
Die Indikation ist somit
gegeben bei vorübergehendem
bzw. paroxysmalem Auftreten
von Herzrhythmusstörungen zum
Zwecke der Decouvrierung unklarer
anamnestischer Arrhythmien
über einen Zeitraum, der den des
konventionellen 24h-EKGs übersteigt.
Der Einsatz des Systems ist
ferner angezeigt bei Beschwerden
(auch anamnestisch) mutmaßlich
kardialer Genese (Palpitationen,
Schwindel, Präsynkope, Synkope)
bzw. zum Ausschluss nichtkardialer
Ursachen, zur Kontrolle
der Compliance bei differenter
Therapie sowie bei Patienten nach
kardialen Eingriffen, d.h. post-
operativ, nach Katheterablation
und nach Schrittmacher- bzw.
ICD-Implantation. Eine spezielle
Software ermöglicht den EKG-
Daten-Transfer vom Monitorsystem
auf einen Computer zum
Ausdruck der Registrierung. Die
aufgezeichneten EKG-Daten können
von der SD-Speicherkarte auf
die Computerfestplatte kopiert
werden; redundante Daten können
gelöscht werden.
Eine derart begleitende EKG-
Monitor-Betreuung erlaubt
patientenseitig eine verbesserte
Versorgung und erhöhte Lebensqualität;
ärztlicherseits ist von
einer höheren Kosteneffizienz
auszugehen und von einem ökonomischeren
Zeitmanagement
bei einem Patienten-Monitoring
über 24 h an 7 Tagen in der Woche
(24/7). Für den Kostenträger ist die
Frühdiagnose und ggf. Frühtherapie
ebenso von Nutzen wie die
Verkürzung bzw. Verminderung
von Krankenhausaufenthalten
und notärztlicher Inanspruchnahme.
Fazit: Der Einsatz des mobilen,
kabellosen HeartScan-EKG-Monitors
stellt mit seiner kompakten,
schnellen und unproblematischen
Bedienung einen bemerkenswerten
Fortschritt in Überwachung
und Selbstkontrolle kardialer
Ereignisse dar.
Neue Therapieansätze
Im Vorhofgewebe bei Patienten
mit Vorhofflimmern findet sich
oxidativer Stress in Verbindung
mit mitochondrialer DNA-Schädigung
und Hochregulierung
von Genen, die in die Produktion
von reaktiven Sauerstoffspezies
involviert sind. Statine zeigen eine
günstige kadiovaskuläre Wirkung
über den cholesterinsenkenden
Effekt hinaus, zumindest teilweise
bedingt durch Verminderung von
oxidativem Stress und Entzündungsfaktoren.Korrespondierende
Veränderungen des C-reaktiven
Proteins (CRP) werden gleichermaßen
beobachtet. Entsprechend
zeigen neuere Ergebnisse, dass
Statine dem (elektrischen) Remodelling
und dem Auftreten von
Vorhofflimmern entgegen wirken.
Ein überaus interessanter Aspekt
stellt also in diesem Kontext die
Rolle von oxidativem Stress bei
Herzrhythmusstörungen, speziell
dem häufigen Vorhofflimmern
dar: Erhöhter oxidativer Stress ist
mutmaßlich mitverantwortlich für
das bei Vorhofflimmern beobachtete
elektrische Remodelling
(Anpassungsreaktion der Vorhofmuskulatur
auf die Flimmerarrhythmie),
da hierdurch der L-Typ
Calciumkanalstrom moduliert
werden kann.
C1-Esterase
Inhibitor in der
Behandlung der
mesenterialen
Ischämie/
Reperfusion
M. Lauterbach
Die akute Darmischämie ist ein selte-
nes, aber schwerwiegendes Ereignis
mit hoher Letalität (50-70%). Im zuvor
durch die Ischämie geschädigten
Darm kommt es in der Reperfusion zu
einer inflammatorischen Darmschädigung,
welche zur bakteriellen Durchwanderung
der Darmwand führen
kann. Intensivmedizinisch stellt die
Darmischämie ein ernstzunehmendes
Problem dar, da weder schnellverfügbare
und spezifische Labortests,
noch geeignete nicht-chirurgische
Therapien zur Verfügung stehen.
Da das Komplementsystem in der
Reperfusion aktiviert und wesentlich
am Reperfusionsschaden beteiligt ist,
untersuchten Lauterbach et al. (Shock,
2007) im Tiermodell mit Hilfe der Intravitalmikroskopie
die Auswirkungen einer
Bolustherapie von C1-Esterase Inhibitor,
eines Inhibitors des klassischen
Weges der Komplementaktivierung,
auf die mesenteriale Mikrozirkulation
in der Reperfusion nach Okklusion
der A. mesenterica superior. Weiterhin
wurde ein neuartiger laborchemischer
Marker der Darmischämie, das ileal
lipid-binding protein untersucht. Zusammenfassend
lässt sich feststellen,
dass die Behandlung mit C1-Inhibitor
zu Beginn der Reperfusion nach mesenterialer
Ischämie die funktionelle
Beeinträchtigung der Mikrozirkulation
in Form von Leukozytenrekrutierung
und Shuntbildung erheblich reduzierte
und das Überleben verbesserte.
Die Höhe des ileal lipid-binding protein
Serumspiegels korrelierte positiv mit
dem Ausmaß der Darmschädigung
und negativ mit dem Erfolg der
Behandlung und dem Ausmaß der
Darmschädigung.
Dr. med. Michael Lauterbach
II. Med. Klinik
Universitätklinik Mainz
Langenbeckstr. 1
55131 Mainz
Literatur beim Verfasser
11

Hinsichtlich der Genese des
Vorhofflimmerns bei oxidativem
Stress scheint der Nikotinamid-
Adenin-Nukleotid-Phosphat-
Oxidase-Aktivität besondere Be-
Abb. 1: Klassifikation des Vorhofflimmerns im Langzeitverlauf mit
Darstellung therapeutischer Interventionsmöglichkeiten
Abbildungen: B. Lüderitz
12
deutung zuzukommen. Aktuelle
Untersuchungen von Kim et al.
konnten zeigen, dass die NAD(P)
H-Aktivität unabhängig assoziiert
ist mit einem erhöhten Risiko von
postoperativem Vorhofflimmern.
Dieser Befund lässt daran denken,
dass dieses Oxidase-System als
Schlüsselmediator des atrialen
oxidativen Stresses die Entwicklung
von Vorhofflimmern nach
herzchirurgischen Einflüssen begünstigt.
Dieser pathogenetische
Mechanismus scheint nicht allein
auf das postoperative Vorhofflimmern
beschränkt zu sein, wie Hakan
Oral konstatierte (Oral 2008).
Diese initialen Beobachtungen
stimulieren vielmehr die Suche
nach spezifischen Regulationsmechanismen
der Auslösung und
Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns
allgemein. Der oxidative
Stress erscheint also als geeignetes
Substrat einer antiarrhythmischen
Therapie bei Vorhofflimmern.
Neben den Vitaminen C
und E kommen HMG CoA-Reduktasehemmer
(Statine) wegen ihrer
antioxidativen und antiinflammatorischen
Eigenschaften in Frage,
die den intrazellulären NO-Spiegel
erhöhen. Unter dem Wirkstoff
Simvastatin wurden diesbezüglich
eine deutlich verlängerte
Refraktärzeit und eine verminderte
Induzierbarkeit von Vorhofflimmern
gezeigt. Dieser Befund
stellt inzwischen eine gesicherte
und häufig klinisch-therapeutisch
genutzte Erkenntnis dar. Bezogen
auf den oxidativen Stress ergeben
sich somit hochinteressante
klinisch-wissenschaftliche sowie
praktisch-therapeutisch relevante
Interaktionen zwischen koronarer
Herzkrankheit und kardialen
Arrhythmien.
Aktuelles zur Nitrattoleranz
Die monozytäre Aldehyddehydrogenase
als Parameter zur
Identifizierung einer in vitro
Nitrattoleranz (Tachyphylaxie) in
gesunden Probanden
A. Daiber, P. Wenzel, E. Schulz, F.
Mäthner, S. Göbel, A. Warnholtz, M.
A. Ostad, M. Oelze, D. Stalleicken, T.
Münzel (Mainz, Langenfeld)
Zu den zentralen Themen des
DGK-Kongresses gehörte naturgemäß
die koronare Herzkrankheit
(KHK) als wichtigste kardiovaskuläre
Todesursache in der
bundesdeutschen Sterbestatistik.
Diagnostik, Therapie und Prophylaxe
nahmen denn auch einen
hervorragenden Platz im Pro-
Priv. Doz. Dr. Andreas Daiber, Mainz
grammablauf ein. In der Behandlung
der chronischen KHK spielt
nach wie vor die Nitrattoleranz
(Tachyphylaxie) eine herausragende
Rolle. Daiber u. Mitarb. aus
der Mainzer Arbeitsgruppe um
Thomas Münzel postulierten,
dass eine Co-Behandlung mit
reduzierter Liponsäure die
Nitrogyzerin (GTN) induzierte
Nitrattoleranz verbessern
kann, ein Prozess, der die oxidative
Inhibierung des Nitratbioaktivierenden
Enzyms der
mitochondrialen Aldehyddehydrogenase
(ALDH-2)
beinhaltet. In einer ersten
Untersuchung an gesunden
Probanden konnte
gezeigt werden, dass eine
einmalige orale Gabe einer
therapeutischen GTN-
Dosis eine akute Inhibition
der ALDH-2-Aktivität und
Abb. 2: Monozytäre ALDH-2 Aktivität, Nitrat-Bioaktivität,
antioxidative Serumkapazität und TxA Spiegel
Nitrat-Bioaktivierung in humanen
weißen Blutzellen bewirkt. Diese
Parameter können zur Identifizierung
einer invitro-Nitrattoleranz
(Tachyphylaxie) herangezogen
werden. Für Pentaerythrityltetranitrat
(PETN) wurden diese negativen
Effekte nicht beobachtet.
Liponsäure konnte die GTN-induzierten
Nebeneffekte aufheben.
(Daiber, Wenzel, Schulz, Mäthner,
Göbel, Warnholtz, Ostad, Oelze,
Stalleicken, Münzel. Clin Res
Cardiol 97- Suppl 1; P903 (2008)).
September 2008
Impressum
Herz AS 3/2008 September
Herausgeber:
Actavis Deutschland GmbH & Co. KG
Elisabeth-Selbert-Str. 1
40764 Langenfeld
Redaktion:
Dr. med. Dirk Stalleicken,
Ludwig Decker,
Langenfeld
Marietta Rausch
rausch pr,
Leichlingen
Ständige Mitarbeiter:
Prof. em. Dr. med. Dr. h.c. Berndt Lüderitz,
Bonn
Dr. med. Jochen Aumiller,
München
www.petn.de
Pentalong ® 50 mg/- 80 mg
Wirkstoff: Pentaerithrityltetranitrat. Verschreibungspflichtig.
Zus.: Pentalong 50mg/ 80mg Tbl.:
1Tbl. enth.: Pentaerithrityltetranitrat 50mg bzw.
80mg. Sonst. Bestandteile: Talkum, Magnesiumstearat,
Lactose, Kartoffelstärke, hochdisp. Siliciumdioxid,
Gelatine, Sorbitol, mikrokrist. Cellulose. Anw.:
Prophylaxe u. Langzeitbehandl. d. Angina pectoris.
(Nicht geeignet zur Behandl. d. akuten Angina
pectoris-Anfalls.) Gegenanz.: Überempfindlichk.
gegenüber Nitroverbind. u. sonst. Bestandteilen,
akutes Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps),
ausgeprägte Hypotonie, akuter Myokardinfarkt,
kardiogener Schock (sofern kein ausreichend hoher
linksventrik. enddiastol. Druck gewährleistet
ist). Sorgf. Überwach. bei niedrigen Füllungsdrücken
(z.B. bei Linksherzinsuffiz.), hypertropher obstruktiver
Kardiomyopathie, konstriktiver Perikarditis,
Perikardtamponade, Aorten- u./o. Mitralstenose,
Neigung zu orthostat. Kreislaufregulationsstör., Erkrankungen
mit erhöhtem intrakraniellen Druck.
Keine gleichz. Einn. v. Sildenafil(Viagra) da durch
Sildenafil d. blutdrucks. Effekt v. Pentalong50/80mg
erhebl. verstärkt werden kann Schwangersch./Stillzeit:
Strenge Ind.-Stellung.Nebenw.: Initial häufig
Kopfschmerzen (meist vorübergehend); gelegentl.
Flush, orthostat. Hypotension mit Benommenheit,
Schwindel- u. Schwächegefühl, Reflextachykardie;
selten allerg. Hautreakt., gastrointest. Beschwerden,
starker Blutdruckabfall mit Verstärkung d. Angina
pectoris-Symptomatik, Kollapszustände, gelegentl.
mit bradykarden Herzrhythmusstör. u. Synkopen.
Toleranzentw./ Kreuztoleranz (Vermeid. hoher kontinuierl.
Dos.).Hinw.: Bei KHK-Pat. durch Hypoxämie
Ischämie mögl.Wechselw. u. Dos.: Siehe Fach- und
Gebrauchsinformation. Stand: Feb. 2003