07.01.2015 Aufrufe

Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem ...

Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem ...

Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem ...

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.

Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb der/des Unterhaltspflichtigen in den letzten drei Jahren<br />

Name und Anschrift der derzeitigen Firma<br />

Die Firma existiert seit<br />

durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen der/des Unterhaltspflichtigen €<br />

Ist die/der Unterhaltspflichtige Geschäftsführer/-in einer GmbH nein ja<br />

Weitere oder frühere Firmen nein ja<br />

Name, Anschrift<br />

Die Firma<br />

existierte <strong>von</strong> bis l<strong>auf</strong>end<br />

durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen der/des Unterhaltspflichtigen €<br />

War die/der Unterhaltspflichtige Geschäftsführer/-in einer GmbH nein ja<br />

Name, Anschrift<br />

Die Firma<br />

existierte <strong>von</strong> bis l<strong>auf</strong>end<br />

durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen der/des Unterhaltspflichtigen €<br />

War die/der Unterhaltspflichtige Geschäftsführer/-in einer GmbH nein ja<br />

Sonstige Einkommen der/des Unterhaltspflichtigen<br />

Nebenverdienst als bei Firma mtl. €<br />

Nebenverdienst als bei Firma mtl. €<br />

Einkommen aus Kapitalvermögen mtl. €<br />

Einkommen aus Vermietung und Verpachtung mtl. €<br />

Rente <strong>von</strong><br />

Deutschen Rentenversicherung, ehemals LVA, BfA, BVA, Bundesknappschaft, Seekasse<br />

Sonstige:<br />

Name, Anschrift des Rentenversicherungsträgers<br />

mtl. €<br />

Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft mtl. €<br />

<strong>Leistungen</strong> der<br />

Arbeitsagentur/ARGE:<br />

Bezeichnung<br />

Schulden der/des Unterhaltspflichtigen<br />

Az.<br />

mtl. €<br />

Höhe mtl. €<br />

Grund für die Schulden<br />

Handelt es sich hierbei um gemeinsame Schulden<br />

<strong>von</strong> Ihnen und der/<strong>dem</strong> Unterhaltspflichtigen<br />

nein ja teilweise<br />

Vereinbarung über Schuldentilgung nein ja ►bitte Nachweis beifügen<br />

L<strong>auf</strong>ende Pfändungen nein ja, in Höhe <strong>von</strong> mtl. €<br />

Vermögen der/des Unterhaltspflichtigen<br />

►sofern bekannt, näher bezeichnen und (Verkehrs-)Wert angeben<br />

Grundvermögen €<br />

Wohnungseigentum €<br />

Bausparguthaben €<br />

Lebensversicherung €<br />

Bankguthaben/Depot €<br />

Sonstiges €<br />

Ort, Datum<br />

,<br />

Unterschrift<br />

StMAS UVG <strong>Antrag</strong> - Fragebogen; Stand: 01.01.2010 - 2 -

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!