A nmeldeformular - Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt
A nmeldeformular - Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt
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A n m e l d e f o r m u l a r<br />
LWL-<strong>Zentrum</strong> für <strong>Forensische</strong> <strong>Psychiatrie</strong> Tel.: 02945 / 981-2054<br />
Gutachten- und Fortbildungsinstitut o. 981-2044<br />
z. Hd. Frau Monika Schulz/Frau Michaela Riepe Fax: 02945 / 981-2059<br />
Eickelbornstr. 19<br />
E-Mail: m.schulz@wkp-lwl.org<br />
D – 59556 <strong>Lippstadt</strong><br />
m.riepe@wkp-lwl.org<br />
25. Fortbildungsseminar für <strong>Forensische</strong> <strong>Psychiatrie</strong> und Psychologie<br />
in Tutzing (ehemals Niederpöcking) vom 29.04. – 04.05.2012<br />
in der Evangelischen Akademie Tutzing<br />
Anmeldeschluss: 28.02.2012<br />
Name......................................................................Vorname...................................Titel.............<br />
Beruf.............................................................................................................................................<br />
Institut...........................................................................................................................................<br />
Straße............................................................................................................................................<br />
Ort.................................................................................................................................................<br />
Tel.:......................................................................................Fax...................................................<br />
E-Mail...........................................................................................................................................<br />
(bitte in Druckschrift)<br />
(Ihre Bankverbindung für den Fall, dass schon alle Plätze belegt sind und die Teilnahmegebühr<br />
rücküberwiesen werden muss):<br />
.......................................................................................................................................................<br />
Ich melde mich an für den<br />
o Grundkurs<br />
o Fortgeschrittenenkurs<br />
o Erfahrenenkurs<br />
Datum...................................................................................Unterschrift.....................................<br />
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Anmelde-/Stornierungsbedingungen an (s. nächste Seite).<br />
Für Ihre Anmeldung ist der Zahlungseingang entscheidend. Die Kontoverbindung<br />
entnehmen Sie bitte der folgenden Seite.
LWL-<strong>Zentrum</strong> für <strong>Forensische</strong> <strong>Psychiatrie</strong> Tel.: 02945 / 981-2054<br />
Gutachten- und Fortbildungsinstitut o. 981-2044<br />
z. Hd. Frau Monika Schulz/Frau Michaela Riepe Fax: 02945 / 981-2059<br />
Eickelbornstr. 19<br />
E-Mail: m.schulz@wkp-lwl.org<br />
D – 59556 <strong>Lippstadt</strong><br />
m.riepe@wkp-lwl.org<br />
25. Fortbildungsseminar für <strong>Forensische</strong> <strong>Psychiatrie</strong> und Psychologie<br />
in Tutzing (ehemals Niederpöcking) vom 29.04. – 04.05.2012<br />
in der Evangelischen Akademie Tutzing<br />
Grundkurs und Fortgeschrittene: 1.370,00 €<br />
Erfahrene: 1.370,00 €<br />
Die Teilnahmegebühr beinhaltet Seminargebühren, Unterkunft und Verpflegung.<br />
Anmeldung / Stornierung:<br />
• Verbindlich angemeldet ist nur derjenige, der das A<strong>nmeldeformular</strong> zugesandt und<br />
die Teilnahmegebühr überwiesen hat.<br />
• Bei Stornierung bis zum 31.01.2012 zahlen wir 1.170,00 € zurück.<br />
• Bei späterer Absage kann dieser Betrag nur zurückgezahlt werden, wenn ein<br />
Ersatzteilnehmer gefunden wird.<br />
• Bei Absage wegen Überbelegung erhalten Sie die vollen Gebühren zurück.<br />
Bankverbindung:<br />
Kontoinhaber: Interd. Arbeitskr. f. Forens. <strong>Psychiatrie</strong> u. Psychol. E.V.<br />
Sparkasse <strong>Lippstadt</strong><br />
Kto.-Nr.: 14055305<br />
BLZ.: 416 500 01<br />
Für Auslandsüberweisungen:<br />
IBAN: DE83 4165 0001 0015 0553 05<br />
BIC-/SWIFT-Code: WELADED1LIP<br />
Verwendungszweck: Ihr Name als Teilnehmer und Tutzing 2012
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