Was ist praktikabel? Was ist effektiv? - Pflegeportal

946 | SCHWERPUNKT Autor: Gerhard Schröder
Dekubitusprophylaxe
Was ist praktikabel?
Was ist effektiv?
Dekubitusprophylaxe ist ein Kernstück pflegerischer Kompetenz. Dennoch ist
nicht jeder entstandene Dekubitus ein Pflegefehler. Vielmehr muss nachgewiesen
werden, dass alle Maßnahmen einer wirksamen Dekubitusprophylaxe
regelmäßig durchgeführt worden sind.
Die Schwester Der Pfleger 49. Jahrg. 10|10
Foto: Masterfile

Können Sie einen Dekubitus
wirklich erkennen?
In vielen Einrichtungen wird zur
Qualitätsüberprüfung der Deku -
bitusprophylaxe gemessen, wie
häufig Druckgeschwüre aufgetreten
sind. Diese sogenannten
Prävalenz- oder Inzidenz-Zah -
len sind sicherlich zum Nach -
weis von Verbesserungen der
Prophylaxe geeignet. Dennoch
stellt sich mancher Praktiker die
Frage: Lohnt sich der Aufwand
dieser Dokumentation, ändert
sich dadurch überhaupt etwas?
Wie verlässlich sind die Zahlen,
die erhoben werden? Ist das
überhaupt ein Dekubitus?
Bis heute besteht nämlich keine
einheitlich anerkannte Defini -
tion, was ein Dekubitus ist und
wie er entsteht. Seit einigen
Jahren ist bekannt, dass nicht
alles, was als Wunde im Bereich
des Gesäßes auftritt, auch tatsächlich
ein Dekubitus ist.
In eigenen Erhebungen konnten
wir feststellen, dass mehr als
zwei Drittel der dokumentierten
Dekubitalgeschwüre in Wirk -
lichkeit keine sind: Sehr viel
häufiger sind die Wunden im
Bereich des Gesäßes „Feuch -
tigkeitswunden“, die durch
an haltende Feuchtigkeitsbelas -
tung an der Haut durch Urin,
Schweiß oder andere Körper -
flüs sig keiten entstehen können
(Abb. 1). Durch die Einwirkung
der Feuchtigkeit quillt die Epi -
dermis auf und wird weich. Der
zweite Faktor ist Reibung, die
durch das Herunterrutschen des
Patienten im Bett zu Schädi -
gungen an der Haut führen
kann. Man kann die Unter -
schiede zwischen Dekubitus und
Mazeration anhand von drei
Kriterien zusammenfassen, die
relativ einfach sind:
Lokalisation:
Ein Dekubitus entsteht durch
Gegendruck, vornehmlich an
hervorstehenden Knochenen -
den. Dies ist am Gesäß freilich
nicht das Steißbein, sondern
vielmehr das Kreuzbein. Aller -
dings sind die meisten Deku -
bitalgeschwüre mit „Dekubitus
am Steißbein“ dokumentiert.
Die Schwester Der Pfleger 49. Jahrg. 10|10
Das wiederum deutet darauf
hin, dass die Lokalisation ebenfalls
sehr häufig falsch bestimmt
wird. Mazerationen entstehen
vor allem dort, wo sich Feuch -
tigkeit ansammeln kann: zwischen
den Hautfalten. Und dies
kommt natürlich vornehmlich
am Steißbein vor.
Wundumgebung:
Sehr charakteristisch ist die
Wundumgebung. Bei einem
Dekubitus ist die Wunde scharf
abgegrenzt, während bei einer
Mazeration die umliegende Haut
durch die Feuchtigkeit geschädigt
wurde. Das heißt, die Haut
sieht gerötet aus und hat weitere
kleine Artefakte.
Wundgrund:
Die Wunde sieht bei einem
Dekubitus schlecht durchblutet
aus und kann tief bis auf den
Knochen gehen. Eine Mazera -
tions wunde dagegen ist gut
Internet-Übung zur
Beurteilung eines Dekubitus
durchblutet und bleibt oberflächlich
in der Dermis.
Fingertest zur Differenzierung
Seit dem Erscheinen des ersten
Expertenstandards zur Dekubi -
tusprophylaxe in der Pflege hat
sich auch in den deutschsprachigen
Ländern der Fingertest zur
Feststellung und zur Unter schei -
dung eines Dekubitus Grad 1
bekannt gemacht. Er wird leider
viel zu selten durchgeführt. Ist
der Fingertest effektiv? Nixon
(2007) konnte in einer Studie mit
97 Patienten feststellen, dass die
Patienten, bei denen der Fin -
gertest nicht wegdrückbar war,
eine 2,4-fach höhere Wahrschein -
lichkeit hatten, einen Dekubitus
Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln
gegenüber den Patienten, bei
denen der Fingertest negativ
war.
Das Problem des Fehlerkennens ei nes
Dekubitus ist über die Grenzen Deutschlands
bekannt. Deshalb bietet die europäische
Vereinigung für Dekubitusfragen (www.
epuap.org) auf ihren Internetseiten unter
dem Begriff „Pressure Ulcer Classification“
eine Übungsmöglichkeit zum Trainieren an:
An hand von Bildern soll der Nutzer beurteilen,
ob es sich um einen Dekubitus oder eine Mazeration handelt
beziehungsweise welcher Grad vorliegt. Durch Anklicken unter den Bildern
kann der Nutzer eine Auswahl treffen.
Abb. 1
Ein typischer,
mit feuchten Nekrosen
belegter Dekubitus
Die Einrichtung
bezeichnete diese
Wunde als Dekubitus;
es ist aber eindeutig
eine Mazeration, die
durch Feuchtigkeit
und Reibung
entstanden ist
SCHWERPUNKT | 947
www.epuap.org

948 | SCHWERPUNKT
Neue Gradeinteilung eines Dekubitus der EPUAP Abb. 2
Zur Unterscheidung der bisherigen Einteilungen wurde der Begriff „Kategorie“ neu eingeführt, der jedoch nur als
Vorschlag dienen soll. Die Anwender können auch den bisherigen Begriff „Grad“ weiter benutzen, wenn dieser
bekannter ist.
Kategorie I
Kategorie II
Kategorie III
Kategorie IV
Daraus lässt sich schließen: Wer
den Fingertest wirklich regelmäßig
einsetzt, kann einen hö -
hergradigen Dekubitus gut vermeiden.
Zudem kann auch mit
dem Fingertest die oben be -
schriebene Feuchtigkeitswunde
im Anfangsstadium von einem
Dekubitus Grad 1 unterschieden
werden. Denn die Rötung be -
dingt durch Feuchtigkeit ist
noch wegdrückbar, während der
beginnende Dekubitus nicht
mehr wegdrückbar ist.
Nutzen Sie die
Gradeinteilung richtig
Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen
Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die
Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich,
verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome
können auf eine (Dekubitus-)Gefährdung hinweisen.
Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen
Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte,
serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne
nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Blasen,
Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen
oder Abschürfungen zu beschreiben.
*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.
Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Mus -
keln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung
verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der
Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf
und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III-Wunden
dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen
extrem tiefe Kategorie III-Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.
Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können
vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV-Dekubitus hängt
von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der
Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort
auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV-Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende
Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis
oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.
Stadieneinteilung eines Dekubitus nach Seiler Abb. 3
Dient der Verlaufsbeschreibung einer Wunde und wird zur Gradeinteilung
ergänzt.
Stadium A Keine Nekrosen, Wunde sauber, Granulationsgewebe.
Stadium B Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration
des umgebenden Gewebes.
Stadium C Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden
Gewebes und/oder Allgemeininfektion (Sepsis).
Zur Dokumentation von Wun -
den werden Klassifizierungen
benutzt, die entweder eine Fest -
legung in Graden oder den
Verlauf in Stadien beschreiben.
Dabei gilt, dass die Gradein -
teilung eine Schwere der Er -
krankung vorgibt und auch nach
Abheilung nicht mehr rückgradiert
wird. Ein Dekubitus Grad
3 heilt vollständig ab. Trotzdem
bleibt er ein Dekubitus Grad 3,
nur mit der Ergänzung „abgeheilt“.
Der Sinn besteht darin, dass bei
einem tieferen Dekubitus sich
zwar Ersatzgewebe nachbildet
und somit den Defekt schließt.
Das Ersatzgewebe entspricht
jedoch nicht qualitativ dem vorherigen
Gewebe und ist somit
weniger belastbar. Die Druck -
elastizität des Narbengewebes
beträgt nur 20 Prozent des ur -
sprünglichen Gewebes. Auch
fehlen dem Narbengewebe Me -
laninzellen, die dem Schutz vor
UV-Strahlung dienen. Aktuell
wurde die Gradeinteilung durch
die amerikanischen und europäischen
Gruppen für Deku -
bitusfragen überarbeitet. Abbil -
dung 2 zeigt die aktuelle Fas -
sung.
Eine Stadieneinteilung, die also
zurückgestuft wird, existiert für
die Beschreibung eines Dekubi -
tus auch: Sie wurde von Seiler
entwickelt und dient als Ergän -
zung der Gradeinteilung. Des -
halb arbeitet die Stadienein -
teilung nach Seiler mit den
Buchstaben A, B und C (Abb. 3).
Bringt standardisierte
Risikomessung etwas?
In vielen Einrichtungen wird die
Prophylaxe möglichst frühzeitig
begonnen, weil man inzwischen
Angst vor rechtlichen Ausein -
andersetzungen hat. Diese enden
für die Einrichtung meist teuer.
Vanderwee hat in einer Studie
mit 1 617 Patienten in Kranken -
Die Schwester Der Pfleger 49. Jahrg. 10|10

häusern zwei Gruppen untersucht:
Die eine Gruppe erhielt
keine Risikoeinschätzung mittels
Risikoskala. Eine druckreduzierende
Matratze erhielt sie
erst, wenn bereits ein Dekubitus
Grad 1 vorhanden war. Bei der
Vergleichsgruppe dagegen wur -
de das Dekubitusrisiko regelmäßig
mit der Braden-Skala ge -
mes sen. Sie erhielten eine Wech -
seldruckmatratze, wenn die
Sum me der Braden-Skala < 17
betrug oder ein Dekubitus
Grad 1 vorhanden war.
Zwischen den beiden Gruppen
gab es keinen Unterschied be -
züglich der aufgetretenen De -
kubitalgeschwüre Grad 2 bis 4!
In der Gruppe, die aufgrund der
Braden-Skala frühzeitig eine
Wechseldruckmatratze erhielten,
wurden siebenmal häufiger
solche Matratzen eingesetzt, was
den Einrichtungen viel Geld
kostete.
Daraus lässt sich zumindest die
regelmäßige, blinde Messung des
Risikos kritisch überdenken.
Effektiver ist eine gezielte Beo b -
achtung der Patienten, vor allem
der Haut.
Umlagern – wie oft?
Da ein Dekubitus immer noch
aufgrund langer Druckbelas -
tung entsteht, ist die Zeit immer
noch der entscheidende Faktor,
nicht die Höhe des Druckes
allein. Seit Jahren werden verschiedene
Lagerungen und Be -
wegungen zur Dekubituspro -
phylaxe – auch erfolgreich –
durchgeführt. Eine spezielle
„Anti-Dekubitus-Lagerung“ gibt
es nicht. Vielmehr kommt es
darauf an, dass der Betroffene
regelmäßig bewegt wird und
somit die Position an einer Stelle
nicht zu lange einhält.
Krapfl und Gray haben mehrere
vorhandene Studien ausgewertet,
um herauszufinden, welche
Häufigkeit des Lagerns nun am
effektivsten ist. Sie konnten keinen
Unterschied in der Häufig -
keit des Auftretens von Deku -
bitus Grad 2 bis 4 feststellen, ob
der Patient zweistündlich oder
vierstündlich gelagert wurde,
wenn die Patienten auf einer
Die Schwester Der Pfleger 49. Jahrg. 10|10
viskoelastischen Schaumstoff -
matratze lagen.
Auch hier gilt der Grundsatz:
Individuell vorgehen, die Haut
bei jedem Patientenkontakt be -
obachten, den Fingertest einsetzen.
Allein der Einsatz des Fin -
gertestes würde dazu führen,
dass die Haut besser beobachtet
wird.
Ein besonderes Problem ist
jedoch das Sitzen der Patienten.
Mobilisieren bedeutet bewegen.
Sitzen ist aber keine Bewegung.
Im Gegenteil: Der Druck ist im
Sitzen bis zu siebenmal höher
als im Liegen.
Zusätzlich nehmen bei immobilen
Menschen die gefährlichen
Scher- und Reibungskräfte zu,
was zu tiefen Schädigungen an
der Muskulatur führen kann.
Deshalb wird in internationalen
Leitlinien empfohlen, dass de ku -
bitusgefährdete Patienten nicht
länger als zwei Stunden sitzen
sollen, anschließend mindes tens
eine Stunde nicht mehr sitzen.
Hautpflege ist
nicht kausal wirksam
Seit Jahren ist bekannt, dass ein
Dekubitus durch langeinwirkenden
Druck an einer Körper -
stelle und entsprechenden Ge -
gen druck durch einen Knochen
entstehen kann. Mit hautpflegenden
Substanzen kann der
Druck oder die Dauer des
Druckes nicht beeinflusst werden.
Auch die Widerstands -
fähigkeit der Haut gegenüber
Druck kann nicht merklich ge -
steigert werden. Hautpflege ist
bei älteren Menschen wichtig, da
sie eine trockene, häufig auch
fettarme Haut aufweisen. Hierzu
sind Lotionen zu verwenden, die
dem Hautzustand entsprechen.
Aber zur Dekubitusprophylaxe
zeigen sie keinen positiven
Effekt, da sie an den Faktoren
zur Entstehung eines Dekubitus
nichts ändern.
Anschrift des Verfassers:
Gerhard Schröder, Geschäftsführer
Akademie für Wundversorgung
– von Experten für Experten –
Gerhard Schröder Kommunikation GmbH
Kuhtor 2, 37170 Uslar-Sohlingen
www.akademie-fuer-wundversorgung.de
PFLEGE
ABRECHNUNG
DIE
Mit Ihren Dienstleistungen helfen und
unterstützen Sie pfl egebedürftige
Menschen und deren Angehörige in
schwierigen Lebenssituationen.
Lassen Sie sich bei der Abrechnung
dieser Dienstleistungen von uns
unterstützen – um mehr Zeit für das
Wesentliche zu gewinnen.
Rufen Sie uns an, wir freuen uns auf Sie:
07195/97725-21
HonorarAbrechnungsGmbH
Bahnhofstraße 44 · 71409 Schwaikheim
Tel. 07195/97725-21 · Fax: 07195/97725-10
Internet: www.honorarabrechnung.com