全民健保pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫申請總表

附 表 1-1
全 民 健 保 pre-ESRD 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 申 請 總 表
申 請 年 月 : 年 月
受 理 日 期 :
類 別 申 請 人 次 每 次 申 請 金 額 申 請 金 額 總 數
P3401C
P3402C
P3403C
P3404C
P3405C
P3406C
P3407C
P3408C
總 計
受 理 編 號 :
醫 事 服 務 機 構 名 稱 : 醫 事 服 務 機 構 代 號 :
負 責 醫 師 姓 名 :
醫 事 服 務 機 構 地 址 :
電 話 :
印 信 :
一 、 給 付 別 :
P3401C 篩 檢 管 理 費 , 每 人 限 作 1 次 ,1 次 100 點 。
P3402C 新 收 案 管 理 照 護 費 , 限 Stage 3b、4、5、 蛋 白 尿 病 患 且 每 人 限 申 報 1 次 ,1 次 1200 點 。
P3403C 完 整 複 診 衛 教 及 照 護 費 , 限 Stage 3b、4、5、 蛋 白 尿 病 患 申 報 , 每 3 個 月 申 報 1 次 ,1 次 600 點 。
P3404C 度 評 估 費 , 限 Stage 3b、4、5、 蛋 白 尿 病 患 且 收 案 滿 一 年 申 報 1 次 ,1 次 600 點 。
P3405C 年 結 案 資 料 處 理 費 , 限 Stage 3b、4、5、 蛋 白 尿 病 患 結 案 申 報 1 次 ,1 次 600 點 。
P3406C Stage 3b、4 病 患 之 照 護 獎 勵 費 : 符 合 Stage 3b、4 鼓 勵 條 件 者 , 每 人 限 申 報 1 次 ,1 次 1500 點 。
P3407C Stage 5 病 患 之 照 護 獎 勵 費 : 符 合 Stage 5 鼓 勵 條 件 者 , 每 人 限 申 報 1 次 ,1 次 3000 點 。
P3408C 蛋 白 尿 為 收 案 條 件 之 病 患 : 符 合 鼓 勵 條 件 者 , 每 人 限 申 報 1 次 ,1 次 1000 點 。
二 、 本 申 請 總 表 應 於 次 月 20 日 前 連 同 門 診 透 析 費 用 申 報 寄 所 屬 轄 區 分 區 業 務 組 醫 療 費 用 科 , 惟 請 另 置 於 信 封
內 , 並 於 信 封 上 註 明 「 申 請 全 民 健 保 99 年 pre-ESRD 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 費 用 」。
三 、 一 式 三 聯 , 第 一 聯 轄 區 分 區 業 務 組 醫 療 費 用 科 、 第 二 聯 送 台 灣 腎 臟 醫 學 會 、 第 三 聯 院 所 自 行 留 存 。

附 表 1-2
檔 名 : 院 所 代 號 (10 位 )+ 費 用 年 月 (6 位 )+"_01C"(4 位 ) 共 計 20 位 ,
如 0100000000201001_01C.txt ( 每 筆 長 度 108 Bytes)
全 民 健 保 pre-ESRD 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 ( 高 危 險 群 健 康 管 理 )
VPN 網 路 申 報 格 式 及 說 明 ( 請 以 TXT 檔 案 方 式 ) 提 供 , 資 料 欄 位 如 下 :
項 次 資 料 名 稱 格 式 欄 位 起 欄 位 迄 中 文 名 稱 / 資 料 說 明
1 醫 事 機 構 代 號 X(10) 1 10 特 約 醫 事 機 構 代 碼
2 費 用 年 月 X(6) 11 16 YYYYMM, 如 201001
3 申 報 日 期 X(8) 17 24 YYYYMMDD, 如 20010101
4 編 號 9(4) 25 28 從 1 號 順 序 編 列
5 指 標 病 患 身 分 證 號 X(10) 29 38
6 指 標 病 患 身 分 別 X(2) 39 40
7 受 檢 個 案 身 分 證 字 號 X(10) 41 50
透 析 病 患 、 腎 臟 移 植 或 Stage4-5 CKD 患 者 之 指 標 病 患
身 分 證 字 號
01: 血 液 透 析 病 患 ;02: 腹 膜 透 析 病 患 ;03: 腎 臟 移
植 病 患 ;04:Stage 4-5 CKD 病 患
如 為 A123456789 則 輸 入 A123456789, 國 民 身 分 證 統
一 編 號 或 外 籍 居 留 證 號 碼 ( 如 無 居 留 證 號 碼 請 填 護 照
號 碼 ), 左 靠 不 足 補 空 白
8 受 檢 個 案 出 生 年 月 日 X(8) 51 58 出 生 年 月 如 為 29 年 1 月 16 日 則 輸 入 19400116
9 受 檢 個 案 性 別 X 59 59
10 與 患 者 關 係 X 60 60
11 受 檢 個 案 已 知 疾 病 (1) X(2) 61 62
12 受 檢 個 案 已 知 疾 病 (2) X(2) 63 64
13 受 檢 個 案 已 知 疾 病 (3) X(2) 65 66
14 篩 檢 日 期 X(8) 67 74
15 Stage X 75 75
1: 男 ;2: 女 ( 本 欄 位 要 人 工 輸 入 作 為 與 身 分 證 性 別
驗 證 )
與 患 者 關 係 :1. 父 母 、2. 子 女 、3.( 外 ) 祖 父 母 、4.( 外 ) 孫
子 ( 女 )、5. 兄 弟 姊 妹 、6 夫 妻
01: 無 ;02: 腎 臟 病 ;03: 糖 尿 病 ;04: 高 血 壓 ;
05: 心 臟 病 ;06: 腦 中 風 ;07: 肝 臟 疾 病 ;08: 免 疫
風 濕 疾 病 ;09: 癌 症 ;10: 其 他
01: 無 ;02: 腎 臟 病 ;03: 糖 尿 病 ;04: 高 血 壓 ;
05: 心 臟 病 ;06: 腦 中 風 ;07: 肝 臟 疾 病 ;08: 免 疫
風 濕 疾 病 ;09: 癌 症 ;11: 其 他
01: 無 ;02: 腎 臟 病 ;03: 糖 尿 病 ;04: 高 血 壓 ;
05: 心 臟 病 ;06: 腦 中 風 ;07: 肝 臟 疾 病 ;08: 免 疫
風 濕 疾 病 ;09: 癌 症 ;12: 其 他
前 4 碼 為 年 份 , 中 2 碼 為 月 份 , 後 2 碼 為 日 數 , 病 患 如
為 99 年 1 月 2 日 就 醫 則 輸 入 20100102
0: 正 常
1:stage 1
2:stage 2
3:stage 3
4:stage 4
5:stage 5
6: 未 知
16 尿 蛋 白 X 76 76 1: 無 ;2: +/-;3: +;4: ++;5: +++;6: ++++
17 尿 糖 X 77 77 1: 無 ;2: +/-;3: +;4: ++;5: +++;6: ++++
18 潛 血 X 78 78 1: 無 ;2: +/-;3: +;4: ++;5: +++;6: ++++
19 申 請 點 數 9(10) 79 88 右 靠 不 足 補 0
20 受 檢 個 案 姓 名 X(10) 89 98
21 院 所 簡 稱 X(10) 99 108 5 個 中 文 字
* 所 有 欄 位 階 為 必 填 欄 位 。
5 個 中 文 字 , 左 靠 不 足 補 中 文 空 白 (BIG-5 碼 請 補 滿 10
個 Bytes), 如 為 外 籍 人 士 無 中 文 姓 名 者 , 請 輸 入 英 文
半 形 , 不 足 補 英 文 空 白

附 表 1-3
檔 名 : 院 所 代 號 (10 位 )+ 費 用 年 月 (6 位 )+"_CKD"(4 位 ) 共 計 20 位 ,
如 0100000001201001_CKD.txt ( 每 筆 長 度 140 Bytes)
全 民 健 保 pre-ESRD 預 防 性 計 畫 及 病 人 衛 教 計 畫 (CKD stage3b、4、5 及 蛋 白 尿 病 患 整 體 性 醫 療 照 護 與 獎 勵 費 )
VPN 網 路 申 報 格 式 及 填 寫 說 明 ( 請 以 TXT 檔 案 方 式 ) 提 供 , 資 料 欄 位 如 下 :
項 次 資 料 名 稱 格 式 欄 位 起 欄 位 迄 中 文 名 稱 / 資 料 說 明
1 醫 事 機 構 代 號 X(10) 1 10 特 約 醫 事 機 構 代 碼
2 費 用 年 月 X(6) 11 16 YYYYMM, 如 201001
3 申 報 日 期 X(8) 17 24 YYYYMMDD, 如 201001
4 編 號 9(4) 25 28 從 1 號 順 序 編 列 , 右 靠 不 足 補 0
5
慢 性 腎 臟 病 患 身
分 證 字 號
X(10) 29 38
如 為 A123456789 則 輸 入 A123456789, 國 民 身 分 證 統 一 編 號
或 外 籍 居 留 證 號 碼 ( 如 無 居 留 證 號 碼 請 填 護 照 號 碼 ),
左 靠 不 足 補 空 白
6 出 生 年 月 日 X(8) 39 46 出 生 年 月 如 為 29 年 1 月 16 日 則 輸 入 19400116
7 個 案 性 別 X 47 47
8 就 醫 日 期 9(8) 48 55
1. 男 、2. 女 ( 本 欄 位 要 人 工 輸 入 作 為 與 身 分 證 性 別 驗 證 )
( 限 制 格 式 與 數 字 範 圍 1-2)
前 三 碼 為 年 份 , 中 二 碼 為 月 份 , 後 二 碼 為 日 數 ,
病 患 如 為 99 年 1 月 2 日 就 醫 則 輸 入 20100102
9 原 發 疾 病 X(5) 56 60 國 際 疾 病 ICD-9-CM 碼 , 共 計 5 碼 , 左 靠 不 足 補 0
10 伴 隨 性 疾 病 (1) X(2) 61 62
11 伴 隨 性 疾 病 (2) X(2) 63 64
12 伴 隨 性 疾 病 (3) X(2) 65 66
13 體 重 9(3) 67 69
01. 無 、02. 腎 臟 病 、03. 糖 尿 病 、04. 高 血 壓 、05. 心 臟 病 、06. 腦
中 風 、07. 肝 臟 疾 病 、08. 免 疫 風 濕 疾 病 、09. 癌 症 、10. 其 他 ( 限
制 格 式 與 數 字 範 圍 01-10)
01. 無 、02. 腎 臟 病 、03. 糖 尿 病 、04. 高 血 壓 、05. 心 臟 病 、06. 腦
中 風 、07. 肝 臟 疾 病 、08. 免 疫 風 濕 疾 病 、09. 癌 症 、10. 其 他 ( 限
制 格 式 與 數 字 範 圍 01-10)
01. 無 、02. 腎 臟 病 、03. 糖 尿 病 、04. 高 血 壓 、05. 心 臟 病 、06. 腦
中 風 、07. 肝 臟 疾 病 、08. 免 疫 風 濕 疾 病 、09. 癌 症 、10. 其 他 ( 限
制 格 式 與 數 字 範 圍 01-10)
單 位 :Kg, 小 數 四 捨 五 入 取 整 數 , 如 57.5Kg 則 輸 入 為 058,
右 靠 不 足 補 0, 如 100Kg 則 輸 入 100
14 收 縮 壓 9(3) 70 72 單 位 :mmHg, 如 收 縮 壓 為 120, 輸 入 120, 右 靠 不 足 補 0
15 舒 張 壓 9(3) 73 75 單 位 :mmHg, 如 舒 張 壓 為 80, 則 輸 入 080, 右 靠 不 足 補 0
16 Hct 99V9(4) 76 79 單 位 :%, 如 24.0%, 則 輸 入 24.0, 右 靠 不 足 補 0
17 Albumin 99V9(4) 80 83 單 位 :g/dl, 如 為 4.3g/dl 則 輸 入 04.3, 右 靠 不 足 補 0
18 Cr 99V9(4) 84 87 單 位 :mg/dl, 如 為 1.8mg/dl 則 輸 入 01.8, 右 靠 不 足 補 0
19 GFR 999V9(5) 88 92
以 MDRD-S 公 式 計 算 , 單 位 :ml/min/1.73 m 2 , 如 50.16
ml/min/1.73 m 2 , 則 輸 入 050.2, 右 靠 不 足 補 0
20 Upcr 9(5) 93 97 單 位 :mg/gm, 如 為 1000mg/gm 則 輸 入 01000, 右 靠 不 足 補 0
21 Stage X 98 98
22 治 療 狀 況 X 99 99
23 申 報 醫 令 代 碼 X 100 100
1:stage 3
2:stage 4
3:stage 5
4..stage 3b
5: 蛋 白 尿 病 患
1: 繼 續 追 蹤
2: 長 期 失 聯 (≧180 天 )
3: 拒 絕 再 接 受 治 療
4: 死 亡
5: 進 入 長 期 透 析
6.. 蛋 白 尿 緩 解
1:P3402C
2:P3403C
3:P3404C
4:P3405C
5:P3406C
6:P3407C
7:P3408C
24 申 請 點 數 9(10) 101 110 右 靠 不 足 補 0
25 診 治 醫 師 代 號 X(10) 111 120
26
慢 性 腎 臟 病 患 姓
名
X(10) 121 130
27 院 所 簡 稱 X(10) 131 140 5 個 中 文 字
* 所 有 欄 位 階 為 必 填 欄 位 。
醫 師 或 原 處 方 醫 師 之 國 民 身 分 證 統 一 編 號 或 外 籍 居 留 證 號 ,
左 靠 不 足 補 空 白
5 個 中 文 字 , 左 靠 不 足 補 中 文 空 白 (BIG-5 碼 請 補 滿 10 個
Bytes), 如 為 外 籍 人 士 無 中 文 姓 名 者 , 請 輸 入 英 文 半 形 ,
不 足 補 英 文 空 白

eGFR(ml/min/1.73m2) by MDRD-Simplify Equation
= 186 x Scr -1.154 x Age -0.203 x 0.742 (if female)
NO. 性 別 年 齡 Scr MDRD-S
F 50 2.5 21.67
M 50 2.5 29.20