Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert.

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vom 13. 4. 2007 (BGBl. I S. 513) sowie das „Gesetz zur Sicherung
der Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus und in
einer Erziehungsanstalt“ vom 16. 7. 2007 (BGBl. I S. 1327) ein. Nicht
zuletzt dieser Umstand war für die Kaiserin-Friedrich-Stiftung der
Anlass, sich auf dem 37. Symposium für Ärzte und Juristen, das am
10./11. 10. 2008 in Berlin veranstaltet wurde, mit aktuellen medizinrechtlichen
Problemen des Maßregelvollzugs zu befassen. Der vorliegende
Band fasst die zahlreichen Referate und Diskussionen dieses
interdisziplinären Symposiums in konzentrierter Form zusammen.
Im Grundlagenteil werden zunächst der Maßregelvollzug, die gegenwärtige
Gesetzeslage und die ärztlichen Indikationen zur Einweisung
vorgestellt. Anschließend erfolgt eine Erörterung aktueller
vollstreckungs- und vollzugsrechtlicher Probleme, zu denen z. B. die
Grenzen der Schweige- und Berichtspflicht im Vollstreckungsverfahren
sowie die gegen den Willen des Patienten erfolgende ärztliche
Behandlung im Maßregelvollzug gehören. Weiter wird auf die derzeitigen
Probleme der ambulanten Nachsorge eingegangen, wobei
die Rückfallfaktoren und beispielhaft die Nachsorge in der Berliner
Forensisch-Therapeutischen Ambulanz (FTA) – die vor allem mit
„Hochrisikotätern“ aus dem Bereich der Sexualdelinquenz befasst
ist – im Mittelpunkt stehen. Bei den therapeutischen Maßnahmen
werden die Behandlungserfordernisse bei Sexualstraftätern, die heutige
Antidrogenbehandlung und die modernen Formen der Suchtbehandlung
näher beleuchtet. Der abschließende Ausblick zeigt die
Entwicklungstendenzen des Maßregelvollzugs aus kriminologischer
und ökonomischer Sicht auf.
In der Generaldebatte, die am Ende des Bandes zusammengefasst
wiedergegeben wird, gelangte zum Ausdruck, dass die Allgemeinpsychiatrie
teilweise noch zu wenig Kenntnis von dem mittlerweile
vorhandenen umfangreichen Wissen der Forensischen Psychiatrie
nimmt. Zudem konstatierten die Teilnehmer ein erhebliches Nachwuchsproblem,
da immer weniger Menschen bereit sind, sich mit gefährlichen
psychisch kranken Straftätern zu befassen. Dieser Umstand
ist gerade deshalb besorgniserregend, weil von dem Maßregelvollzug
heute in größerem Umfang als früher Gebrauch gemacht wird und
die Dauer der Unterbringung gleichzeitig zugenommen hat. Die längeren
Unterbringungszeiten lassen andererseits erkennen, dass der
Maßregelvollzug von den Problemen der Allgemeinpsychiatrie, in
der angesichts knapper Mittel eine hinreichend lange stationäre Behandlung
häufig nicht mehr stattfinden kann und auf ambulante Behandlungskonstrukte
ausgewichen werden muss, nicht betroffen ist.
Angesichts der vorzüglichen Beiträge des Symposiums, die den
Fortschritt und die hohe Qualität des Maßregelvollzugs eindrucksvoll
widerspiegeln, besteht die begründete Aussicht, dass die neuere
Forschung nicht nur von Psychiatern und Psychotherapeuten rezipiert
wird, sondern auch bei Richtern und Staatsanwälten auf reges
Interesse stößt.
DOI: 10.1007/s00350-010-2718-x
Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert.
Herausgegeben von Christian Katzenmeier und Klaus Bergdolt.
Verlag Springer (Kölner Schriften zum Medizinrecht,
Bd. 1), Heidelberg 2009, 194 S., geb., € 79,95
Am Anfang eines Jahrtausends bietet es sich geradezu an, den Beruf
des Arztes im Laufe der Zeiten zu analysieren mit dem Ziel, mögliche
künftige Entwicklungen zu prüfen und sie entsprechend gesellschaftlichen,
ethischen und menschlichen Bedürfnissen zu ordnen und zu
beeinflussen. Diesem Anspruch wurde der im Herbst 2008 durchgeführte
1. Kölner Medizinrechtstag in höchstem Maße gerecht. In
dem vorliegenden Symposiumsband sind die Beiträge aller Referenten
und zudem vieler Moderatoren wiedergegeben.
Jörg-Dietrich Hoppe sieht eine Erweiterung des Spannungsdreiecks
Arzt/Patient-Verhältnis – Politik – Rechtspflege, in dem bis in die
1980er Jahre das Vertrauensverhältnis Arzt/Patient von Politik und
Rechtsprechung respektiert wurde, zu einem Sechseck: Autonomer
Patient, Arzt in verschiedenen Rollen, Politik als Gestalter des Gesundheitswesens,
Auftragsselbstverwaltung als Rationierungsinstitution,
Leistungserbringer, Recht. Der Bundesärztekammerpräsident
präsentiert das deutsche Gesundheitswesen in einem Durchgangs-
Prof. Dr. med. Hans Friedrich Kienzle,
Köln, Deutschland
stadium mit Anleihen aus Skandinavien, den Niederlanden und
Einbeziehung von wettbewerblichen Ideen aus den USA. Die Arzt/
Patient-Beziehung differenziere sich als fürsorglicher Hoffnungsträger
für schwerkranke Patienten, Partner bei chronischen Erkrankungen
und zum Arzt als Auftragnehmer für den sich selbst als Kunden
betrachtenden Patienten.
Adolf Laufs, Kenner und Gestalter jahrzehntelanger Entwicklungen
des Arztbildes in verschiedenen Funktionen und Ausformungen,
zeichnet ein überaus vielfältiges Berufsbild: Biomedizin, Wunschmedizin,
Regulierung, Vergesellschaftung und Ökonomisierung sind
die Stichworte, die ein einheitliches Arztbild konterkarieren als
Weiterentwicklung paternalistischer Denkweise voriger Jahre. Bei
allem habe sich aber ein hippokratischer Kern erhalten. Trotz nach
wie vor hohen Ansehens in der Bevölkerung habe der Arzt in der
Konkurrenz mit anderen Heilberufen in einer anspruchsvollen arbeitsteiligen
Welt angesichts selbstbewusst fordernder Patienten auch
als Teilnehmer des Ringens um Einkommen an Leuchtkraft und
Respekt eingebüßt. Die Rechtspolitik in der Demokratie habe die
gesellschaftliche Einebnung auch der Ärzte begünstigt. Schon Kafka
habe geschrieben: „’S ist nur ein Arzt, ’S ist nur ein Arzt“.
Giovanni Maio stellt sein Referat unter sechs Leitgedanken, untersucht
in zwei Abschnitten die Auswirkungen des Marktgedankens in
der Medizin und formuliert in drei weiteren Abschnitten die hieraus
zu ziehenden ethischen Schlussfolgerungen. Er bezeichnet es als fatal,
wenn die Medizin sich nach Belieben verändern würde. Als Grundform
der menschlichen Praxis bleibe die Zuwendung eines Helfers ein Bestandteil
der gesamten Gesellschaft, auf den kein vernünftiger Mensch
zu verzichten bereit sein dürfte. Daher wäre die Ablösung einer solchen
sittlichen Helfer-Person durch einen marktorientierten Dienstleister
für die gesamte Gesellschaft ein nicht ersetzbarer Verlust.
Eckhard Nagel referiert aus der Sicht des Medizinmanagements
und der Gesundheitswissenschaften mit der Prämisse, dass die primär
an betriebswirtschaftlichen Zielen ausgerichteten gesundheitspolitischen
Vorgaben die ärztliche Entscheidungsfindung auf vielen
Ebenen durchdringen und das Verhältnis zu Patienten überschatten.
Der klinische Alltag werde eingeengt, es bleibe wenig Zeit für ruhiges
Nachdenken und integrative Überlegungen. Er plädiert für mehr
Geld im System, um die Ansprüche der Versicherten zu bedienen,
dem medizinisch-technischen Fortschritt gerecht zu werden und die
Leistungsfähigkeit der Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten.
In der Gesundheitsversorgung sei der Arzt, der Leistungen erbringt,
nicht vorrangig Kostenfaktor, sondern – ökonomisch gesprochen –
Humankapital und damit der wichtigste Produktionsfaktor. Hier zu
sparen, sei kontraproduktiv.
Christian Katzenmeier sieht die wissenschaftliche Durchdringung
medizinrechtlicher Fragestellungen als eine der großen Herausforderungen
des 21. Jahrhunderts. Fragen der Humangenetik, der Reproduktionsmedizin,
der Krankenversicherung, der Verteilungsgerechtigkeit
im Gesundheitssystem, der Sicherung von Patientenrechten,
der Arzthaftung, des Arzneimittelrechts, des Lebensschutzes oder der
Sterbehilfe besäßen hohe gesellschaftliche Aktualität und politische
Brisanz. Über die Jahrhunderte hinweg sei ärztliches Handeln in der
Hauptsache ein deontologischer, professions- und moral-philosophischer
Topos gewesen. Inzwischen habe der moderne Interventionsstaat
auch die Medizin erfasst. Heute durchdringe das Recht die
Medizin in einer Intensität, die historisch kein Vorbild besitze. Im
Einzelnen stellt Katzenmeier die Funktionen des Rechts, die Gefahren
einer übermäßigen Juridifizierung und die Unterschiede ärztlichen
und juristischen Denkens dar und erläutert dies in ausgewählten Themenkreisen
(Arzthaftung, Beginn und Ende menschlichen Lebens,
Reform des Gesundheitssystems). Trotz des Spannungsfeldes „Medizin
und Recht“ gebe es eine Perspektive, die hoffnungsfroh stimme.
Die Hoffnung richte sich darauf, von der früheren Konfrontation
über Kommunikation zu einer Kooperation von Ärzten und Juristen
zu gelangen. Wichtiges Anliegen sei dabei die Entwicklung eines integrativen
Medizinrechts, die durch eine inter- und transdisziplinäre
Zusammenarbeit der Medizin (klinische Fächer und Rechtsmedizin)
mit den Disziplinen Ethik, Geschichte, Sozialmedizin, medizinische
Psychologie und Soziologie als auch mit den herkömmlichen juristischen
Fachdisziplinen gekennzeichnet sei.
Otfried Höffe sieht als medizinischer Amateur die Gegenwart so
stark von einer Ökonomisierung (betriebswirtschaftliche Perspektiven)
geprägt, dass sich die Wirtschaftlichkeit als Titelbegriff aufdränge.
Er untersucht seinen selbst gewählten Topos mit dem Begriff
„Knappheit: ein Grundproblem“ am Beispiel der universitären
Krankenversorgung und den Unterabschnitten Ausbildung, Forschung
und Krankenversorgung. Zu einer guten Ausbildung gehöre
emotionale und psychische Betreuung, dafür brauche es Zeit. Diese

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fehle als Folge der ökonomischen Zwänge. Zur Umsicht eines Universitätsklinikum
gehöre, dass auf die Beziehung Arzt–Patient der
Managementcharakter nicht durchschlagen dürfe.
Gerda Müller beschäftigt sich mit der Haftung des Arztes für Fehler
und dem Spannungsfeld zwischen medizinischer Kompetenz
und Patientenautonomie, z. B. im Rahmen der Aufklärung und bei
ärztlichem Beistand zu Beginn und am Ende menschlichen Lebens.
Anhand beider Problemfelder beleuchtet sie den ärztlichen Fehler als
Verfehlung des medizinischen Standards und Versäumnissen bei der
Diagnose, es folgen Erläuterungen zur Aufklärungspflicht auch hinsichtlich
neuer Methoden und Medikamente und sie nimmt Stellung
zum Wirtschaftlichkeitsgebot und der daraus folgenden Haftungsgefahr
sowie zur Frage medizinischer Kompetenz und Patientenautonomie.
Die Macht des Arztes ergebe sich aus seiner Kompetenz
und dem Vertrauen, das der Patient ihm entgegenbringe. Schranken
ergeben sich für den Arzt bereits aus den klassischen Leitprinzipien
ärztlichen Handelns (Beachtung des Patientenwohls, des Patientenwillens
und des Verbots, zu schaden), die durch die Rechtsprechung
aufgenommen und präzisiert worden seien.
Den verfassungsrechtlichen Rahmen steckt Edzard Schmidt-Jortzig
ab, indem er die ärztliche Tätigkeit als freien Beruf (Art. 12 Abs. 1
GG), den Gesundheitsanspruch des Patienten (Art. 2 Abs. 2 GG) und
das Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1 GG) in Beziehung setzt, woraus
er das verfassungsrechtliche Bild des Arztes entwickelt.
Joachim Klosterkötter erläutert an Hand von Leitgedanken der Leistungs-
und Zielvereinbarung 2007 bis 2010 der Medizinischen Fakultät
des Universitätsklinikums Köln das Arztbild der heutigen
Hochschulmedizin mit Schwerpunktbildung, Transparenz, leistungsorientierter
Mittelvergabe für Forschung und Lehre mit Formulierung
von Entwicklungszielen im Bereich der Lehre und Krankenversicherung
in der Hochschulmedizin, indem er die früher geforderte
Einheit von Forschung und Lehre weiter entwickelt zu einer integrativen
Doppelspitze mit Forschungsprofessur (wissenschaftliche Laufbahn)
und klinischer Professur (klinische Laufbahn).
Klaus Bergdolt referiert zum „Kontinuum des Ärztlichen“, sieht dabei
Bedrohungen des Arzt/Patient–Verhältnisses im Paradigma einer
reinen Naturwissenschaft mit Gegenreaktionen im Laufe der Geschichte
und heutigen rechtlichen Regulierungen und Wirtschaftlichkeitsgebot
und zeichnet hieraus die Auswirkungen auf das Arzt/
Patient–Verhältnis mit Rückbesinnung auf die humanitäre Gestaltung
des Arzt/Patient–Verhältnisses. Es bleibe Aufgabe der Gesellschaft,
die Rahmenbedingungen festzulegen, auf deren Grundlage
der Arzt ethisch und human handeln könne. Diese hingen auch an
gewachsenen Werten, historischen Erfahrungen, weltanschaulichen
Bindungen, religiösen und antireligiösen Einflüssen sowie zahlreichen
subjektiven Kriterien. Ein Konsens in der Frage, wann ethisch
gebotenes Sparen, d. h. ein Kampf gegen Selbstbedienungsmentalität
und utopische Forderungen an das Gesundheitssystem, in eine
ethisch verwerfliche Reduktion der Ressourcen übergehe, müsse gefunden
werden, der es dem Arzt erlaube, im Alltag auf menschliche
Weise, aber auch nach dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen
Erkenntnisse, kranken Menschen zu helfen.
Rainer Hess hält fest, dass der Arztberuf kein Gewerbe, sondern
seiner Natur nach ein freier Beruf ist (§ 1 Abs. 2 BÄO); trotz dieses
rechtlichen Manifests habe sich das Arztbild in den letzten Jahren
erheblich geändert. Die wesentliche Rolle bei der Bestimmung ärztlichen
Handelns, einschränkend gegenüber der generellen Freiberuflichkeit,
spiele der informed consent des über die beabsichtigte
Behandlung aufgeklärten Patienten, von dem der Arzt nur im Falle
eines mit seinem ärztlichen Gewissen nicht zu vereinbarenden Eingriffs
abweichen dürfe. Dieses Recht habe er auch grundsätzlich gegenüber
seinem Arbeitgeber. Indirekte Rationierung medizinisch
notwendiger Leistungen werde zwar öffentlich bestritten; sie finde
dennoch zumindest in Form einer Verlagerung notwendiger Leistungen
auf den nächsten Budgetzeitraum zunehmend statt. Es gebe
keine Anzeichen dafür, dass sich in absehbarer Zeit etwas an der
Begrenztheit der Mittel im Gesundheitswesen ändere. Deutschland
habe seines Erachtens in der Gestaltung des Gesundheitswesens den
Weg in das 21. Jahrhundert noch nicht gefunden. Die Ärzte seien
tief verunsichert über die künftige Ausgestaltung ihres Berufsbildes
in einem auf Kassenwettbewerb und selektiven Vertragswettbewerb
angelegten Entwicklungsprozess. Eine starke Konzentration der vertragsärztlichen
Berufsausübung in Berufsausübungsgemeinschaften
oder Medizinischen Versorgungszentren sei bereits im Gange. Die
Auswanderungstendenz deutscher Ärzte in Staaten mit staatlichem
Gesundheitssystem lasse erkennen, dass viele Ärztinnen und Ärzte
ihren Beruf lieber in einem gesicherten Anstellungsverhältnis mit
geregelten Arbeits- und Freizeiten verbringen wollen als im Stress
unternehmerischer Verantwortung als Arzt in eigener Praxis. Eine
vergleichbare Verunsicherung ergreife auch die Patienten.
Horst-Dieter Schirmer und Christoph Fuchs nehmen Stellung zu Rationierung
und Schutzfunktion der ärztlichen Selbstverwaltung.
Mit den Sicherungen der ärztlichen Selbstverwaltung unter Freiheit
ärztlicher Berufsausübung, gewährleistet durch die ärztliche Berufsordnung,
sei vorrangig dem Patientenschutz gedient. Die in eigener
Autonomie entwickelte Professionalität der Ärzte enthalte eine
emanzipatorische Option zum Schutz der Patienten, die Garant der
Patientenrechte auch in der Rationierungsdebatte sei. Dem Arzt müsse
ein Freiraum zu einer gewissenhaften Entscheidung im Einzelfall
bleiben. Ein Zuviel an Reglementierung zerstöre die Tatkraft und
Initiative des Arztes. Sozialrechtlich sei bereits eine Überreglementierung
zu beobachten. Dies erzeuge, wie auch an den politischen
Begleitungen der jüngsten Gesundheitsreform seitens der Ärzteschaft
zu sehen sei, Frustration und im schlimmsten Falle Flucht.
Dorothea Prütting stellt den Versorgungsauftrag in der Krankenhausrahmenplanung
dar und zeigt, wie die Gesetzgebung des 21. Jahrhunderts
versucht, den Belangen der Patientinnen und Patienten sowie
der Ärztinnen und Ärzte gleichermaßen gerecht zu werden.
Hanns Prütting stellt die Arzthaftung in europäische Zusammenhänge:
Die europäische Arzthaftung im Prozess, internationale Zuständigkeit
und Kollisionsrecht.
Michael Quante untersucht „das ärztliche Selbstverständnis im
21. Jahrhundert im Kontext der biomedizinischen Ethik“, er stellt
die Frage „Therapieren versus Optimieren: eine Grenze der Solidarität“,
und fordert „Selbstverbesserung als tugendethischer Imperativ“;
er schließt mit der Feststellung, dass der Wegfall der ethischen
Prinzipien, die dem medizinischen Handeln durch das Ethos des
ärztlichen Handelns zuwachsen, sich vermutlich ungleich schwerer
kompensieren lasse als die Umbrüche, welche durch die Bewältigung
der Herausforderungen des Enhancement innerhalb eines reflektierten
ärztlichen Selbstverständnisses erforderlich sein werden.
Abschließend stellt Christiane Woopen den Arzt als Heiler und Manager
vor: „Erforderliche Integration des scheinbar Unvereinbaren“
Ärztliches Handeln weise in seiner Struktur erhebliche Gemeinsamkeiten
mit Management-Handeln auf. Im Sinne guten Führens könne
der Arzt von einer vertieften Beschäftigung mit den Grundsätzen und
Aufgaben professionellen Managements profitieren – zum einen für die
Führung des Patienten und seiner selbst, zum anderen für die Führung
derer, mit denen er im Rahmen einer Organisation zusammenarbeitet.
Durch den ökonomischen und rechtlichen Druck sei die Gefahr erheblich,
dass insbesondere unter dem Einfluss nicht-ärztlichen Managements
dem ärztlichen Handeln unzuträgliche Rahmenbedingungen
geschaffen oder verfestigt würden. So könnten Handlungsalternativen,
zwischen denen der Arzt für medizinische Maßnahmen überhaupt nur
wählen könne, unangemessen eingeengt und seine im Einzelfall erforderliche
Urteilskraft vereitelt werden. Der Arzt dürfe sich, um zu bestehen,
nicht länger auf die Ausschließlichkeit seiner Aufgabe als Heiler
berufen, vielmehr müsse er sich im Rahmen der heute unvermeidbaren
Organisationen gleichzeitig als Manager verstehen, der das Wirksamwerden
der jeweils beteiligten Personen mit Blick auf das Ziel, nämlich
der qualitativ guten medizinischen Versorgung des Patienten, zu seiner
Verantwortung zähle. Nur der Arzt als Heiler und Manager könne die
Bedrohung der Therapiefreiheit und der Arzt/Patient-Beziehung bewältigen,
ohne der frucht- und verantwortungslosen Leugnung ökonomischer
Zwänge zu verfallen. Nur der Arzt als Heiler und Manager
könne sich der Deformierung seines Handelns zu einem reinen Herstellungsprozess
verweigern und damit dem Paradigma der Zweckrationalität
sein ärztliches Ethos wirkungsvoll entgegensetzen.
Die Auswahl der Referenten, jeder hochspezialisiert und renommiert
in seinem Fachgebiet, lässt erkennen, wie vielen Einflüssen das
moderne Arztbild im Gegensatz zu einer weitgehend eindimensionalen
Betrachtungsweise voriger Jahrzehnte unterliegt. Hier Orientierung,
Eingrenzung, aber auch Erweiterung des Arztbildes angesichts
moderner Anforderungen an den Arztberuf zu finden, dies beanspruchte
der 1. Kölner Medizinrechtstag. Die Beiträge zeigen aber
auch, wie moderne Vorstellungen in bestimmtem, noch zu definierendem
Rahmen eingegrenzt werden müssen, um einer gelingenden
Arzt/Patient-Beziehung nicht zu schaden.
Die Lektüre der einzelnen Referate führt in der Synopse zu einer
nachdenkenswerten Erweiterung des Arztbildes, wie es Arzt und Patient
dieser Generation auch in einer künftigen Entwicklung gerecht
wird. Insofern ist der Symposiumsband allen Disziplinen sehr zu
empfehlen, die sich mit dem Arztbild, der ärztlichen Leistung, dem
Patientenwohl, aber auch den eingeschränkten finanziellen Ressourcen,
sowie den zahlreichen rechtlichen Bedingungen beschäftigen
und dies weiterentwickeln wollen.