Mikrofrakturierung bei Knrpelschaden - Praxiszentrum für Chirurgie ...

Dr. med. Jürgen Kühn
Dr. med. Gerolf Bergenthal
Fachärzte für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie
Durchgangsärzte
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Mikrofrakturierung bei
Knrpelschaden
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Die Microfracture-Technik ist seit Ende der Achtzigerjahre eine der häufigsten
verwendeten Operationsmethoden in der Behandlung von umschriebenen
Knorpeldefekten. Die operative Technik alleine ist aber nur ein Teil des Verfahrens.
Mindestens so wichtig ist die richtige postoperative Betreuung der Patienten. Ein
falsches Reha- Regime ist einer der häufigsten Gründe für ein Versagen der Methode.
Die Methode, die von J. Richard Steadman entwickelt und verfeinert wurde, stellt bei
kleineren Knorpelschäden ohne Schädigung des darunter liegenden Knochens die
Therapie der Wahl dar. Sie gehört zu den sogenannten Knochenmark stimulierenden
Techniken, d.h. durch die Eröffnung der subchondralen Lamelle am Boden des
Knorpeldefektes wird die Immigration von Knochenmarkstroma- und Stammzellen
induziert. Diese pluripotenten Zellen vermögen eine Narbenbildung im Knorpelkrater
herzustellen. Dieses Gewebe ist aber einerseits vor allem in der postoperativen
Initialphase sehr fragil, andererseits ist für die Weiterentwicklung in ein stabileres,
belastungsfähiges Gewebe ein mechanischer Reiz essenziell. Um diese
Gratwanderung zwischen früher Entlastung des Reparaturgewebes und adäquater
Reizung durch passive Bewegung zu meistern, ist ein aufwendiges postoperatives
Programm nötig.
Der geeignete Patient
Bedeutend für den Erfolg der Technik ist anfangs die Auswahl der geeigneten
Patienten. Achsabweichungen, patellares Malalignment, Bandinstabilitäten oder der
Verlust eines großen Meniskusanteils müssen spätestens zum Zeitpunkt der
Knorpeltherapie behoben werden. Der Knorpelschaden ist idealerweise bis zu 2cm²
messend, eine Behandlung von Knorpeldefekten mit mehr als 4cm² ist weniger
sinnvoll. Die besten Ergebnisse sind bei Patienten bis 45 Jahre zu erwarten, darüber
hinaus sind klinische Verbesserungen auch bei Personen bis ungefähr 60 möglich.
Absolute Kontraindikationen sind arthrotische Veränderungen, entzündliche und
tumoröse Erkrankungen sowie generalisierte Knorpelstörungen und septische
Geschehen. Patienten, die nicht geeignet sind, das herausfordernde
Rehabilitationsprotokoll durchzuführen, sollten ebenso wie Patienten mit einem Body
Mass Index über 30kg/m² nicht für diese Technik in Betracht gezogen werden.
Operationstechnik
Die arthroskopische Operationstechnik ist weitgehend bekannt, es hat sich aber ein

standardisiertes Vorgehen bewährt. Mithilfe von Shaver und einer Ring-kürette wird
das geschädigte Knorpel-gewebe entfernt und ein stabiler Rand des umliegenden
Knorpels hergestellt. Mit der Kürette wird dann sorgfältig die kalzifizierte Knorpelzone
entfernt, wobei das exzessive Aufrauen des subchondralen Knochens vermieden
werden sollte. Mit speziellen, unterschiedlich gewinkelten Stößeln werden dann die
Microfracture-Löcher von der Peripherie des Defektes beginnend gesetzt, wobei
zwischen den Löchern eine Brücke von 3 bis 4 mm stehen bleiben sollte. Das
Austreten von Fetttropfen aus den Löchern zeigt das Erreichen der geeigneten
Lochtiefe an. Wird die Flüssig-keitszufuhr durch Abdrehen der Pumpe unterbrochen,
sollte bereits Blut aus dem subchondralen Knochen in den Defekt treten,
vorausgesetzt es wird nicht in Blutleere operiert. Wichtig ist, dass keine Drains
verwendet werden, um das Absaugen des Blutschwamms zu verhindern.
Postoperatives Management
Patienten mit Behandlung am Femurkondyl (Tab. 1) werden sofort auf die
Motorschiene (continuous passive motion; CPM) gelegt und anfangs im Bereich 0–30
Grad bewegt. Eine Steigerung in 10 bis 20 Grad-Schritten erfolgt dann bis zum
Erreichen des vollen Bewegungsumfangs. Aufgrund der notwendigen vermehrten
Knorpelernährung und Stammzellstimulation durch die CPM sollte die Motorschiene
über 8 Wochen mindestens 8 Stunden pro Tag verwendet werden. Kryotherapie ist
für die ersten 7 Tage obligat. Für 6 bis 8 Wochen erfolgt die Entlastung des Beines,
danach je nach Ausdehnung und Lokalisation des behandelten Defekts die graduelle
Zunahme der Belastung bis zur Vollbelastung. Zeitgleich kann auch mit mäßigen
Kräftigungsübungen in der offenen Kette (z.B. Beincurl) in jenem Bewegungsbereich
erfolgen, in dem ein Gelenkpartnerkontakt mit dem Knorpeldefekt vermieden wird.
Nach der 2. Woche ist ein Training am Fahrradergometer ohne Widerstand sinnvoll.
Mit einem leichten Lauftraining kann nach 4 Monaten begonnen werden, ein
sportspezifisches Training ist nach 6 Monaten möglich. Eine Rückkehr zum
Leistungssport und starke Belastungen sind frühestens nach 6 bis 8 Monaten
empfehlenswert.
Die postoperative Behandlung von Patienten mit femoropatellaren Knorpeldefekten
(Tab. 2) unterscheidet sich wesentlich. Die ersten 48 Stunden wird das Bein entlastet
und auf der Motorschiene im Bereich 0–30 Grad bewegt. Nach 48 Stunden kann das
Bein axial belastet werden, allerdings ist für 8 Wochen ständig eine Knieorthese zu
tragen. Diese Orthese bleibt für die gesamte Dauer auf 0–20 Grad Flexion gesperrt
und darf nur für die Physiotherapie und die CPM abgenommen werden. Der
Bewegungsumfang auf der Motorschiene kann individuell nach Symptomatik,
Ausdehnung des Defekts und Kontaktmuster der Patella gesteigert werden. Auch hier
ist die achtwöchige Verwendung mindestens 8 Stunden pro Tag essenziell. Nach der
4. Woche ist ein Fahrradergometer-Training ohne Widerstand und mit erhöhtem Sitz
erlaubt. Ein Training in der offenen Kette (Beinpressen mit geringem Widerstand)
sollte für 3 bis 4 Monate vermieden werden.
Fazit
Bei Auswahl der geeigneten Patienten, korrekter Durchführung der Operationstechnik
und Befolgung des intensiven postoperativen Programms ist mit ausgezeichneten
Ergebnissen bei kleineren chondralen Defekten im Kniegelenk zu rechnen, wobei der
Rehabilitation ein sehr hoher Stellenwert zukommt. Die Microfracture-Technik ist eine
Methode, die präoperativ genau geplant werden muss, auch um die Patienten auf die
lange und aufwendige Rehabilitation aufmerksam zu machen. Ist das postoperative

Management nicht durchführbar, sollte im Zweifelsfall auf die Anwendung dieser
Technik verzichtet werden.