D000090320017D - InVitaLab

Abnahmedatum
Klinische Angaben / Diagnose
SSW
Kostenträger
Patient
Einsender
Hammfelddamm 6 - 41460 Neuss - Tel. +49 (0)2131-125969-0
Fax +49 (0)2131-125969-69 - info@invitalab.de - www.invitalab.de
Auftragsbarcode
Praxisstempel
In Kooperation mit
MVZ Leverkusen
Geschlecht
weiblich
männlich
Powered by Mediaform.de Formular Universal-Profile 1A - 10/2007
Fettstoffwechsel all
Arteriosklerose-Risiko durch
pathogene LDL-Subfraktionen
Liposcan (incl. LDL Subfraktionen)
Arteriosklerose-Risiko durch
Oxidiertes LDL (LDLox)
Differenzierung der Fettsäuren
Fettsäurestatus
Arteriosklerose-Risiko durch Homocystein
Homocystein
HDLgen PLUS
LDLgen
LDLgen PLUS
HOMOCYSTEIN gen
Zöliakie - Sprue
Phänotyp
Anti-Gliadin-IgA
Anti-Gliadin-IgG
all
Anti-Transglutaminase-IgA
Anti-Transglutaminase-IgG
Stuhldiagnostik
Anti-Gliadin-sIgA
sekretorisches IgA (sIgA)
Anti-Transglutaminase-sIgA
Genotyp
Genetische Prädisposition für E
Zöliakie/Sprue (HLA DQ8, HLD DQ2)
S
S
SO/EP
E
E
E
E
S
S
S
S
St
St
St
61,79
27,98
Lp(a) S 17,49
71,70
33,22
Genetische Prädispositionen - Fettstoffwechsel
LIPIDgen OMNIUM
HDLgen
S
E
E
699,47
256,47
529,55
256,47
529,55
134,06
43,72
43,72
43,72
43,72
29,73
8,74
29,73
145,72
D000090320017D
Beleg-ID
IGeL (Selbstzahler)
Intoleranzen - Unverträglichkeiten
all
Phänotyp
Histaminintoleranz (DAO)
Lactoseintoleranz-Atemtest
Fructoseintoleranz-Atemtest
Genotyp
Lactoseintoleranz LCT (13910)
Fructoseintoleranz (ALDO-B)
Stuhldiagnostik all
Stuhl Flora Scan
SFS (Stuhl Flora Scan)
quant. Bakteriologie
quant. Mykologie
pH Bestimmung
Verdauungsrückstände
SFS plus (Stuhl Flora Scan
plus)
quant. Bakteriologie St
quant. Mykologie St
pH Bestimmung
St
Verdauungsrückstände St
Pankreas Elastase 1 St
Hämoglobin
St
Hämoglobin/Haptoglobin St
sekretorisches IgA (sIgA) St
Calprotectin
St
alpha-1-Antitrypsin St
(*) Bei positiven Ergebnissen kann aufgrund
notwendiger Bestätigungsuntersuchungen
ein Aufschlag bis zu 19,59 Euro berechnet werden.
St
St
St
St
St
St
79,73
(*)
184,06
(*)
Weiterführende Stuhldiagnostik
M2-PK Tumormarker St 26,23
EPX/EDN St 27,98
Helicobacter pylori-Ag St 14,57
ß-Defensin St 27,98
Wir bitten um Einsendung halbgefüllter
Stuhlprobenröhrchen!
E
So
So
E
E
43,72
47,80
47,80
99,09
134,07
MELISA (LTT) TYP IV-Allergien
all
(Probenannahme im Labor nur Di.- Fr.)
Basisprofil
5x C 355,51
(Beryllium, Blei, Cadmium, Gold, Nickel,
Palladium, Phenyl- Quecksilber,
Quecksilber-Chlorid, Titan, Zinn)
Zusatzprofil
5x C
(Aluminium, Chrom, Indium, Cobalt,
Kupfer, Ethyl-Quecksilber,
Methyl-Quecksilber, Molybdän, Platin,
Silber)
Kombiprofil (Basis- und 6xC
Zusatzprofil in einem Auftrag)
Metalle
5xC 588,05
(Quecksilber-Chlorid, Ethyl- Quecksilber,
Methyl-Quecksilber, Phenly-Quecksilber,
Kupfer, Gold, Nickel, Palladium, Chrom,
Cobalt, Molybdän, Silber, Zinn,
Titandioxid, Platin, Cadmium, Arsen)
Amalgam
6xC 289,07
(Quecksilber-Chlorid, Ethyl-Quecksilber,
Methyl-Quecksilber, Phenyl-Quecksilber,
Kupfer, Silber, Zinn, Nickel)
Goldlegierungen
5xC 388,73
(Gold, Silber, Platin, Kupfer, Palladium,
Zinn, Gallium, Indium, Iridium, Ruthenium,
Nickel)
Titanlegierung
4xC 189,41
Titan, Titandioxid, Vanadium, Aluminium,
Nickel
ACHTUNG!:
Blut darf bei Ankunft im Labor max. 48h alt
sein. Für evtl. Expresstransport kontaktieren
Sie uns bitte.
Nach Rücksprache
Medikamente
C
Nahrungsmittel u. Zusatzstoffe C
Gluten
C
Weitere Pools siehe MELISA Bogen C
Bei fehlendem Bogen folgende Einzelbestimmungen
vornehmen:
----------------------------------------
355,51
678,72
Implantatmaterial
5xC 488,39
(Titan, Titanoxid, Vanadium, Aluminium,
Chrom, Kobalt, Molybdän, Gold, Nickel,
Palladium, Silber, Platin, Iridium, Indium)

TYP III-Allergie (verzögerter all Typ)
Bei medizinischem Verdacht auf
Nahrungsmittelallergie Typ III (Serum oder
Vollblut)
Nutriscreen Basic (72)
S
Nutriscreen Plus (264)
S
Nutri Einzelgruppe incl.(3) S
Nutri Einzelgruppe ohne (3) S
Bitte Allergiediagnostikbogen anfordern und
ausfüllen
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TYP I-Allergie (Soforttyp) 14,57
IgE gesamt
häufigste Allergene
Milch (pasteurisiert)
14,57
Weizenmehl S 14,57
Erdnuss
Eiweiß (Eiklar)
Haselnuss
Hafermehl
Apfel (grün)
Sellerie
Reis
Milch (roh)
Roggenmehl
Karotte
Maismehl
Tomate
Sojaeiweiß
Gluten
14,57
14,57
14,57
14,57
IgE spez. (sonstige)
S
Bitte Pools oder Panels aufführen im je
ausführlichen Allergiebogen mit Liste
14,57
aller Einzelallergene. Bei fehlendem
Bogen folgende Einzelbestimmungen
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Schimmelpilzexposition all
Mycomold
MycoMold
Stoffwechselfunktionstest all
Stoffwechselfunktionstest
Screening
Materialkürzel:
St
EP EDTA Plasma
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
14,57
2xVB 94,00
C
Citrat
Tumordiagnostik
Tumorstatus komplett
(TKTL1, APO10, LTS)
Tumormarker Prostata
(bei Verdacht auf ...)
14,57 all
Lymphozytärer Tumorstatus
(LTS)
Tumorscreening für FDG-PET
(TKTL1)
Verdacht auf Tumorresistenz
(TKTL1)
Monitoring Tumorverlauf
(TKTL1 + Apo10)
Testung im Rahmen der
Tumornachsorge (TKTL1 + Apo10)
Tumorvorsorge (Early detect)
Genetik
all
Genetische Prädispositionen
THROMBOgen (F II, F V Leiden, PAI) E
TAMOXIFENgen (CYP2D6 Dupl., E
CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*6,
CYP2D6*7, CYP2D6*8)
FEMgen (CYP1A1, CYP17A1,
CYP1B1, COMT, ER, SULT1A1)
PREGNAgen (CYP1A1, GSTT1,
GSTM1, AGT, MTHFR, MTRR,
Faktor V Leiden, Faktor II)
OSTEOgen (IL-6, COL1A1, VDR,
ER-a, RANK, RANKL, OPG, CALCR)
Gen-Analyse-Ernährung
(ADRB2, FABP2, PPAR-yamma)
Gen-Analyse-Inflammation
(APOE, IL-6, TNF-alpha)
Gen-Analyse-
Ernährung + Inflammation
EDTA
E
E
E
377,09
190,58
E 186,51
E 186,51
E 245,96
E 245,96
E
E
E
E
E
E
E
143,96
143,96
192,20
186,54
349,73
489,62
442,99
192,35
209,84
349,73
Patientenvereinbarung:
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich die genannten privatärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen.
Die Liquidation für diese Leistung erfolgt auf Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
So Sondermaterial
Stuhl NF Natriumfluorid S Serum
U Urin
VB Vollblut
E
Ernährung / Stoffwechsel all
Basis-Paket NFje 2x VB, E,S
Inhalt:
Gen-Analyse-Ernährung,
Basis-Laborwerte,
Stoffwechselfunktionstest
Zusatzuntersuchungen
Gen-Analyse-Inflammation
(APOE, IL-6, TNF-alpha)
in Kombination mit Gen-Analyse
Ernährung
Gen-Analyse-Inflammation
(APOE, IL-6, TNF-alpha)
als Einzeluntersuchung
Liposcan (incl. LDL Subfraktionen)
Einzelanforderung aus Basispaket
Basis-Laborwerte
Genetik - siehe Nebenkasten
Mit der Weitergabe der zur Rechnungsstellung notwendigen Daten an die von meiner Ärztin/meinem Arzt gewünschten Abrechnungsstelle bin ich einverstanden.
Ebenso stimme ich der Weitergabe auftragsrelevanter Daten an die involvierten Partnerlabore zu. Hierüber wurde ich durch meine Ärztin/meinen Arzt aufgeklärt.
Die gemeinsame Abrechnung der oben genannten, labormedizinischen und ärztlichen Leistungen erfolgt durch die privatärztliche Verrechnungsstelle.
Die Laborkosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 3,25 Euro. Ich habe gegenüber meiner gesetzlichen Versicherung keinen
Anspruch auf Kostenerstattung, weder ganz noch teilweise.
Mir ist bekannt, dass es sich bei den von mir gewünschten Leistungen um Vorsorgeleistungen handelt, die nicht Bestandteil der notwendigen und wirtschaftlichen
vertragsärztlichen Versorgung sind.
Datum:___________________________
S
64,12
262,30
29,14
14,57
116,56
MELISA (LTT) - Infektionsdiagnostik
all
(Probenannahme im Labor nur Di.- Fr.)
MELISA Borrellia
6xC 187,90
ACHTUNG!:
Blut darf bei Ankunft im Labor max. 48h alt sein.
Für evtl. Expresstransport kontaktieren Sie uns
bitte.
Unterschrift:___________________________________________
Speichel
Hormonbestimmung
Cortisol im Speichel
Cortisol-Tagesprofil
all
Progesteron Sp 20,40
S
363,63
E 157,38
E
S
14,57
43,72
209,84
61,79
76,87
D000000000001D
Beleg-ID
Sp
43,71
DHEA Sp 20,40
Melatonin Sp 43,72
Östradiol
Östriol
Östron
Sp
Sp
20,40
14,57
Serotonin Sp 33,22
Testosteron
* s. Anleitung Cortisol-Information
5 x Sp**
Sp
Sp
20,40
8-OHDG Sp 69,94
Haar-Mineralstoff-Analyse
Haar-Mineralstoff-Analyse Haar
Bitte Entnahmeset und -hinweise anfordern
84,53