Gerontologie+ Geriatrie - Kompetenz-Centrum Geriatrie

Zeitschrift für
Gerontologie +
Geriatrie
mit European Journal of Geriatrics
Elektronischer Sonderdruck für
D. Lüttje
Ein Service von Springer Medizin
Z Gerontol Geriat 2014 · 47:6–12 · DOI 10.1007/s00391-013-0592-7
© Springer-Verlag 2014
G. Kolb · K. Breuninger · S. Gronemeyer · D. van den Heuvel · N. Lübke ·
D. Lüttje · A. Wittrich · J. Wolff
10 Jahre geriatrische
frührehabilitative
Komplexbehandlung im DRG-System
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auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und
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Beiträge zum Themenschwerpunkt
Z Gerontol Geriat 2014 · 47:6–12
DOI 10.1007/s00391-013-0592-7
Eingegangen: 29. November 2013
Angenommen: 29. November 2013
Online publiziert: 20. Januar 2014
© Springer-Verlag 2014
G. Kolb 1 · K. Breuninger 2 · S. Gronemeyer 3 · D. van den Heuvel 4 · N. Lübke 5 ·
D. Lüttje 6 · A. Wittrich 7 · J. Wolff 8
1
Fachbereich Geriatrie und Rehabilitation, Medizinische Klinik St. Bonifatius Hospital, Lingen
2
Fachbereich Rehabilitation, Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS), Essen
3
Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS), Essen
4
Bundesverband Geriatrie e.V., Berlin
5
Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) des GKV-Spitzenverbandes
und der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste, Hamburg
6
Medizinische Klinik IV (Geriatrie und Palliativmedizin), Klinikum Osnabrück GmbH,
KH Natruper Holz, Osnabrück
7
Bundesverband Geriatrie e.V., Berlin
8
Abteilung Krankenhaus des GKV-Spitzenverbandes Berlin
10 Jahre geriatrische
frührehabilitative
Komplexbehandlung
im DRG-System
Die gesundheitliche Versorgung älterer
Menschen gewinnt vor dem Hintergrund
der demographischen Entwicklung zunehmend
an Bedeutung. So prognostizieren
die im Weißbuch Geriatrie [1] veröffentlichten
Bedarfsschätzungen des GE-
BERA-Instituts z. B. eine Verdoppelung
der stationären geriatrischen Versorgungskapazitäten
bis zum Jahr 2020, der
u. a. eine deutliche Zunahme hochaltriger
Patienten an den Krankenhausfällen zugrunde
liegt (. Tab. 1).
Die Geriatrie leistet die fachspezifische
Versorgung für betagte und hochbetagte
Patienten. Grundsätzliches Ziel ist es, diesen
geriatrischen Patienten im Sinne des
Sozialgesetzbuches (SGB) V eine „ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche“
fachspezifische Versorgung zu bieten,
die jedoch im medizinisch erforderlichen
Maße die Besonderheiten des geriatrischen
Patienten berücksichtigt. Die
Erwartungen an die Abbildung der Geriatrie
im DRG(Diagnosis Related Groups)-
System beziehen sich daher v. a. auf die
Abdeckung einer indikationsgerechten
Versorgung multimorbider hochbetagter
Versicherter unter Vermeidung von
Unter-, Über- und Fehlversorgung.
Neben der erforderlichen kurativmedizinischen
Behandlung geht es bei dieser
Versichertengruppe insbesondere auch
um den Erhalt von Selbstständigkeit und
Teilhabe sowie um die Minderung von
Pflegebedürftigkeit. Neben einem frühzeitigen
Risikomanagement kommt daher
v. a. auch rehabilitativen Behandlungsansätzen
eine besondere Bedeutung zu.
Die geriatrisch-frührehabilitativen Diagnostik-
und Behandlungselemente sollen
dem geriatrischen Patienten in angepasstem
und ausreichendem Umfang
zum frühestmöglichen Zeitpunkt seiner
jeweiligen fachspezifischen Akutbehandlung
zur Verfügung stehen. Diesem Anspruch
folgend trat das DRG-System vor
10 Jahren im Hinblick auf den Einbezug
geriatrischer Leistungen mit einem neuen
pauschalierten Vergütungssystem an. Der
vorliegende Beitrag setzt sich mit der Implementierung
der Geriatrie im DRG-System
auseinander, die über die geriatrische
frührehabilitative Komplexbehandlung
gemäß OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel)
8-550/8-98a erfolgt.
Ihre Abbildung im Vergütungssystem
erfährt die Geriatrie einerseits über die
gleichen DRG, die von anderen Fachabteilungen
erbracht werden, und andererseits
über derzeit 17 geriatrische DRG. Diese
bilden zusätzliche Leistungen einer
geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung
(GFK) entsprechend des
OPS 8-550* in den meisten der Hauptdiagnosegruppen
(MDC) ab. Die Leistungserfassung
erfolgt derzeit über 3 Fünfsteller
in wochenweiser Abstufung:
F OPS 8-550.0 über 7–13 Tage,
F OPS 8-550.1 über 14–20 Tage,
F OPS 8-550.2 über 21 Tage und mehr.
Die Vergütungsrelevanz zeigt sich in den
geriatrischen DRG bei Erbringung der
GFK mit mindestens 20 Therapieeinheiten
über mindestens 14 Tage, d. h., es
wird mindestens OPS 8-550.1 erreicht.
Zeitlich längere oder in höherem Umfang
erbrachte therapeutische Leistungen einer
GFK finden, abgesehen von den üblichen
DRG-Zuschlägen bei Überschreiten der
oberen Grenzverweildauer, keine weitere
Berücksichtigung in der Vergütung.
Die den geriatrischen frührehabilitativen
Komplexbehandlungen zugrunde liegenden
OPS-Kodes erfuhren insbesondere
in den ersten Jahren mehrfache Überarbeitungen
mit dem Ziel
6 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014

Tab. 1 Krankenhaushäufigkeit 2007 und prognostizierte Entwicklung der Fallzahlen aufgrund
der demografischen Entwicklung bis 2014 bzw. 2020. (Quelle: Destatis Bevölkerungsprognose
2008; Destatis Diagnosedaten Krankenhaus 2007)
Altersgruppen
(Jahre)
Geriatrische
KH-Häufigkeit
2007 (%)
F einer klareren Operationalisierung
der Leistungsinhalte und
F strukturellen Leistungsvoraussetzungen.
Hierbei konnten eine Reihe von Anfangsproblemen
wie
F die Mindestzahl zu leistender Therapieeinheiten,
F die Frage der Definition eines Behandlungstages,
F der Mindestumfang der Assessments,
F die Qualifikation der Behandlungsleitung
und weiteres befriedigend geklärt werden.
Mit der Integration frührehablitativer
Leistungen ins DRG-System stellte sich
die Frage der klaren Abgrenzung dieser
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
nach §40 SGB V. Diese Abgrenzung
erfolgt – wie in einem Erlass des
BMGS (Bundesministerium für Gesundheit
und Soziales) von 2004 klargestellt
wurde – über den für die Krankenhausbehandlung
prinzipiell und gegenüber
dem rehabilitativen Behandlungsbedarf
primär erforderlichen akutstationären
Behandlungsbedarf mit den besonderen
Mitteln des Krankenhauses. Dies bedeutet,
dass frührehabilitative Leistungen für
sich allein keinen eigenen Anspruch auf
Behandlung im Krankenhaus begründen
können, sondern nur in Kombination mit
Anzahl Patienten in geriatrischen
Fachabteilugen
Entwicklung
2007 2014 2020 2007–2020
Unter 65 0,02282 14.988 14.596 14.261 −728
65–75 0,36520 34.558 33.459 32.561 −2,042
75–80 1,26292 38.281 41.834 44.880 6,599
Über 80 3,22707 123.443 155.445 183.269 59.826
Gesamt 211.270 245.334 274.926 63.655
Tab. 2 Leistungsentwicklung der vollstationären geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung
2005 bis 2010 (Destatis 2011)
Geriatrische
Krankenhausbehandlungsfälle
(n)
Anteil der Fälle
Ohne GFK
(%)
Mit 8-550.0
(%)
Mit 8-550.1
(%)
2005 178.262 41,3 8,9 32,3 17,4
2010 246.529 27,0 7,3 48,8 17,0
Mit 8-550.2
(%)
einer hiervon unabhängig erforderlichen
akutstationären Krankenhausbehandlung
erbracht und abgerechnet werden dürfen.
Entfällt die akutstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
und besteht
weiterhin Rehabilitationsbedarf sind Leistungen
der medizinischen Rehabilitation
nach §40 anzuschließen. Dies führt zur
Diskussion um die tagesbezogene Überprüfung
der stationären Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
für den Zeitraum
der GFK-Erbringung und ist ein zentrales
Thema dieser Publikation.
Unter dieser Einbindung der Geriatrie
in das DRG-System hat die Anzahl
geriatrischer Betten in Krankenhäusern
von 2005 bis 2010 entgegen der allgemeinen
Kapazitätsentwicklung von 10.354
auf 12.128 um 17,1% zugenommen. Die
Anzahl von geriatrischen Krankenhausbehandlungen
in diesen Betten hat sich
von 178.262 auf 246.529 sogar um 47,6%
erhöht (. Tab. 2). Innerhalb der vollstationären
geriatrischen Behandlungen hat
der Anteil geriatrischer frührehabilitativer
Komplexbehandlungen (GFK) gemäß
OPS 8-550* deutlich zugenommen,
insbesondere der OPS 8-550.1, der Grenz-
OPS, ab dem eine GFK in die höher bewertete
geriatrische DRG triggert.
Die Praxis der Kodierung zeigt, dass
die Geriatrie wie alle anderen Fachrichtungen
in den letzten Jahren eine – allerdings
vergleichsweise moderat ausfallende
– Liegezeitverkürzung auch bei typisch
geriatrischen Patienten mit einer Verkürzung
der durchschnittlichen Verweildauer
von 19,1 Tage (2005) auf 18,6 Tage (2010)
verzeichnete.
Die Geriatrie kann insofern durch das
DRG-System im Rahmen der Krankenhausversorgung
als etabliert und gestärkt
angesehen werden. Dennoch lassen sich
auch kritische Aspekte und Entwicklungen
benennen, denen im Folgenden aus
Perspektive verschiedener Akteure Raum
gegeben werden soll.
Perspektive der klinischen Praxis
Der Behandlungsprozess sollte aus klinischer
Sicht v. a. einen möglichst fließenden
Übergang von der Akutbehandlung
zur Rehabilitation gewährleisten.
Es ist davon auszugehen, dass vom Beginn
bis zum Ende des Behandlungszeitraumes
der Anteil der Akutmedizin und
Rehabilitation sich entsprechend einer erwünschten
wachsenden Belastbarkeit des
Patienten verschiebt. Im Idealfall überwiegt
die Akutmedizin zu Beginn der Behandlung
und später der Reha-Anteil mit
dem Ziel, den Patienten in seinem Funktionsstatus
zu verbessern und um Unterstützungsbedarf
und Pflegeabhängigkeit
zu reduzieren. Dem entspricht auch die
im OPS 8-550* vorgesehene wochenweise
Betrachtung und Beurteilung des Behandlungsverlaufs
im Rahmen der Teambesprechungen.
Die dazu notwendige individuelle
Behandlungsintensität und -frequenz
entspricht dabei nicht zwangsläufig
der durch Erreichen des vergütungsentscheidenden
OPS 8-550.1 bestehenden
ökonomischen Alles-oder-Nichts-Logik
in Abhängigkeit von einer bestimmten
Zahl von Behandlungstagen und Therapieeinheiten.
Die bei den in der Geriatrie
üblichen Teambesprechungen wöchentlich
erfolgende Betrachtung des Behandlungsverlaufes
unter Einschluss medizinischer
Ziele wie sozialmedizinischer
Aspekte (Re-Integration, Veränderung
von Pflegebedürftigkeit u. a.) sollte gerade
die Fixierung auf einen einzigen vergütungsrelevanten
Behandlungscut, wie
er derzeit durch das DRG-System getriggert
wird, abmildern.
Unter den derzeit gesetzten Vergütungsanreizen
zielen die Prüfungen durch
den MDK (Medizinischer Dienst der
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 |
7

Zusammenfassung · Abstract
Krankenversicherung) in den letzten Jahren
hingegen immer stärker auf die Frage,
ob der Patient an jedem Tag seiner Behandlung
die Ressourcen eines Akutkrankenhauses
benötigt. Dabei wird in der allgemeinen
Diskussion festgestellt, dass
sich die Krankenhäuser in ihren Verweildauern
bei geriatrischen Patienten zunehmend
auf die OPS-8-550.1-getriggerte
Verweildauergrenze konzentrieren.
Die Tage unmittelbar vor Überschreiten
der erlösrelevanten 14-tägigen Mindestbehandlungsdauer
des OPS 8-550.1 sind
daher besonders in den Fokus der MDK-
Prüfungen geraten. Hier erweist sich die
derzeitige Erlösfixierung auf eine einzige
Alles-oder-Nichts-Grenze sowohl
als falscher ökonomischer Anreiz für die
Leistungserbringer als auch als Anreiz für
die Kostenträger zur Streitigstellung der
akutstationären Behandlungsbedürftigkeit
des Tages 14. Dieser erst erlaubt die
Kodierung des erlösrelevanten OPS 8-
550.1 bzw. wandelt diesen bei Streichung
in einen nichterlösrelevanten OPS 8-550.0
um, da die Mindestbehandlungsdauer
nicht mehr erfüllt wird.
Die Gutachter des MDK weisen zwar
manchmal darauf hin, dass eine Indikation
zu einer weiterführenden stationären
Rehabilitationsbehandlung durchaus bestanden
hätte, Akutkrankenhausbehandlungsbedürftigkeit
aber nur unterhalb der
besagten OPS-8-550.1-Grenze von 14 Tagen
bestand und daher die GFK nur als
OPS 8-550.0 zu kodieren sei. Damit werden
in solchen Fällen die erbrachten rehabilitativen
Leistungen nicht mehr zusätzlich
vergütet, weder als Frührehabilitation
noch als Rehabilitation nach §40 SGB V,
da hierfür kein Antrag und entsprechend
keine Bewilligung vorlag.
Zusammenfassend zeigt die Erfahrung
der letzten Jahre, dass die Einführung der
GFK gemäß OPS 8-550 nicht zu deren
ausreichend leistungsdifferenzierter Vergütung
geführt hat, sondern eine Allesoder-Nichts-Leistung
darstellt, die für die
Kostenträger zu begrenzen oder einzusparen
einen hohen Anreiz darstellt. Die Zahl
der strittigen Fälle, die in der Regel seitens
der Kostenträger mit den leistungserbringenden
Krankenhäusern verrechnet werden,
ist immens, auch wenn bislang kaum
ein Fall vor dem Sozialgericht entschieden
wurde. Entsprechend werden hierzu in
Z Gerontol Geriat 2014 · 47:6–12
© Springer-Verlag 2014
DOI 10.1007/s00391-013-0592-7
G. Kolb · K. Breuninger · S. Gronemeyer · D. van den Heuvel · N. Lübke · D. Lüttje · A. Wittrich ·
J. Wolff
10 Jahre geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlung im DRG-System
Zusammenfassung
Hintergrund. Vor dem Hintergrund der demographischen
Entwicklung gewinnt die
Versorgung geriatrischer Patienten zunehmend
an Bedeutung. Neben der erforderlichen
kurativmedizinischen Behandlung geht
es bei dieser Versichertengruppe unter dem
Aspekt „Erhaltung Selbstständigkeit und Teilhabe“
sowie „Minderung von Pflegebedürftigkeit“
auch um rehabilitative Behandlungsansätze.
Material und Methoden. Mit dem DRG-System
sollten vor 10 Jahren auch geriatrische
Leistungen ein neues, pauschalisiertes Vergütungssystem
erhalten. Durch 17 sog. geriatrische
DRGs werden mithilfe des OPS 8550
die meisten Hauptdiagnosegruppen in spezifische
Einstufungen unterteilt. Leistungen
entsprechend OPS 8550 dürfen nur erbracht
werden, so lange eine akut-stationäre Krankenhausbehandlung
erforderlich ist. Ansonsten
sind Leistungen der medizinischen Rehabilitation
nach § 40 SGB V anzuschließen.
Daraus hat sich in den letzten 10 Jahren eine
Diskussion um die tagesbezogene Überprüfung
stationärer Krankenhausbedürftigkeit
ergeben. Die Kostenträger beklagen die Entlassung
unmittelbar nach Erbringung von
Mindeststandards, Leistungserbringer die
Streichung einzelner Tage während oder am
Ende der Leistungserbringung.
Ergebnisse. Der OPS erfasst zwar geriatrisch-frührehabilitative
Komplexleistungen
grundsätzlich sachgerecht, stößt aber bezüglich
der Festsetzung spezifischer Qualitätswie
Abgrenzungskriterien an Grenzen. Zudem
zeigt die anhaltende Unterschiedlichkeit
länderspezifischer Geriatriekonzepte und
-angebote, dass das DRG-System hier einer
Änderung bedarf, um eine sachgerechte Vergütungsabbildung
zukünftig zu ermöglichen.
Schlüsselwörter
Ältere · Geriatrie · Rehabilitation ·
Komplexpauschale · Versorgung
Ten years of early complex geriatric rehabilitation
therapy in the DRG system
Abstract
Background. Geriatric medicine, as a specialized
form of treatment for the elderly, is
gaining in importance due to demographic
changes. Especially important for geriatric
medicine is combining acute care with the
need to maintain functionality and participation.
This includes prevention of dependency
on structured care or chronic disability and
handicap by means of rehabilitation.
Methods and materials. Ten years ago, the
German DRG system tried to incorporate procedures
(e.g., “early rehabilitation in geriatric
medicine”) in the hospital reimbursement
system. OPS 8-550.x, defined by structural
quality, days of treatment, and number
of therapeutic interventions, triggers 17 different
geriatric DRGs, covering most of the
fields of medicine. OPS 8-550.x had been revised
continuously to give a clear structure to
quality aspects of geriatric procedures. However,
OPS 8-550.x is based on proven need of
in-hospital treatment. In the last 10 years, no
such definition has been produced taking aspects
of the German hospital system into account
as well as aspects of transparency and
benefit in everyday work.
Results. The German DRG system covers
just basic reimbursement aspects of geriatric
medicine quite well; however, a practi cable
and patient-oriented definition of “hospital
necessity” is still lacking, but is absolutely essential
for proper compensation. A further
problem concerning geriatric medicine reimbursement
in the DRG system is due to the
different structures of providing geriatric
in-hospital care throughout Germany.
Keywords
Aged · Geriatrics · Progressive patients care ·
Reimbursement, health insurance · Health
care
der Begutachtungspraxis immer neue Argumentationsstränge
zur Strittigstellung
der Indikation zur Akutbehandlung gesucht,
sei es grundsätzlich für eine Krankenhausbehandlung,
für einen Teil des
stationären Aufenthaltes oder aber ab der
Überschreitung von Grenzverweildauern.
Dies zeigt die Diskussionsbedürftig-
8 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014

keit der Alles-oder-Nichts-Grenze in der
Vergütung der GFK.
Weiterhin ist zu beachten, dass der
OPS 8-550* ausführt, dass eine gleichzeitige
(dauernde oder intermittierende)
akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung
gesondert zu kodieren ist.
Perspektive des
Bundesverbandes Geriatrie
Unabhängig vom jeweiligen Versorgungskonzept
und der damit verbundenen
Schwerpunktsetzung im Bereich der Versorgung
geriatrischer Patienten stimmen
alle Bundesländer hinsichtlich des grundsätzlichen
Versorgungsziels einer möglichst
sektorenübergreifenden, vernetzten
und damit dem ganzheitlichen Ansatz
entsprechenden Versorgung des geriatrischen
Patienten überein. Die am Bedarf
des Patienten orientierte konzeptionelle
Ausrichtung setzt eine solche übergreifende
Versorgung zwingend voraus,
sodass sich hieraus ein besonderes Spannungsfeld
zu einem sektoral getrennten
Abrechnungssystem ergibt.
Im Einzelnen zeigt die Entwicklung im
Bereich der Geriatrie zunächst die gleichen
systemimmanenten Probleme, wie
sie auch in anderen Bereichen des DRG-
Systems zu finden sind:
F die Konzentration auf die jeweils geforderten
Mindestvoraussetzungen
sowie
F eine Tendenz zur Vergütungsoptimierung.
Dem gilt es seitens aller Beteiligten entgegenzuwirken.
Die Aufgabe der Krankenkassen
bzw. des MDK ist es, hierzu, im gesetzlich
vorgegebenen Rahmen, entsprechende
Prüfungen durchzuführen. Insofern
bildet die Geriatrie weder im positiven
noch im negativen Sinne eine Ausnahme.
Der Fokus der Begutachtung wird allerdings
nun verstärkt auf die erlösrelevante
14-tägige Mindestbehandlungsdauer
zum Erreichen der Kodiervoraussetzungen
für den OPS 8-550.1 gerichtet.
Hierbei zeigt sich, dass die ursprüngliche
Intention und damit der fachlich-medizinische
Ansatz in der Geriatrie nur schwer
sachgerecht in eine solche Bewertung einzubringen
ist. Dies wird besonders deutlich
bei der Überprüfung der Frage des
akutstationären Behandlungsbedarfs.
Vor dem Hintergrund der Multimorbidität
des geriatrischen Patienten und des
zumeist instabilen Krankheitsverlaufs
ist es fast regelhaft der Fall, dass sich die
Ausprägung des akutmedizinischen Behandlungsbedarfs
kurzfristig sehr stark
verändern kann. Diesem Umstand versuchte
man mit einer Unterteilung des
OPS 8-550* auf wöchentliche Behandlungszeiträume
(7/14/21 Tage) Rechnung
zu tragen. Dieser sachgerechte Grundgedanke
findet jedoch im derzeitigen Vergütungsalgorithmus
keinen Niederschlag.
Zugleich ist zu hinterfragen, ob bei kürzeren
Prüfungszeiträumen, insbesondere
einzelner Behandlungstage rund um die
14-Tage-Grenze, die versorgungspolitischen
Aufgaben im Bereich der Geriatrie
den individuellen Bedürfnissen des Versicherten
entsprechend ausreichend und
zweckmäßig im Sinne des SGB V erfüllt
werden können.
Wird der OPS-Text betrachtet, so ist
festzuhalten, dass dieser hinsichtlich der
Möglichkeiten und Aufgaben eines Klassifikationssystems,
welches Abrechnungszwecken
dient, als weitestgehend ausgereizt
anzusehen ist. Andernfalls wäre es eine
Bewegung deutlich aus dem primären
Aufgabenfeld eines medizinischen Klassifikationssystems
heraus. Insofern muss
hinsichtlich qualitativer Anforderungen
an die geriatrische Leistungserbringung
mittel- bzw. langfristig über neue oder
zumindest ergänzende Schritte diskutiert
werden. Eine sinnvolle Möglichkeit
könnte dabei sein, besondere Anforderungen
an die geriatrische Versorgung aus
dem OPS-Kode für die GFK heraus und
als Erbringungsvoraussetzungen voran zu
stellen. Denkbar wäre dabei z. B. die Verpflichtung
zu einer fachspezifischen Zertifizierung.
Dadurch könnte die qualitative
Umsetzung der jeweiligen Geriatriekonzepte
entsprechend abgesichert werden.
Zudem lohnt ein genauerer Blick auf
die einzelnen Leistungen, die eine geriatriespezifische
Versorgungseinheit konzeptionell/versorgungspolitisch
zu erfüllen
hat. Diese gehen deutlich über den engeren
Kern der Patientenversorgung hinaus
und umfassen vom konzeptionellen
Ansatz her regelhaft u. a.
F Konsile,
F (sektorenübergreifende) Fallbesprechungen,
F Fortbildungsaufgaben,
F besondere Dokumentationsaufgaben
sowie
F die Wahrnehmung besonderer Aufgaben
im Bereich der Qualitätssicherung
bzw. deren Entwicklung.
Bei näherer Betrachtung handelt es sich
um sog. übergreifende, über die Versorgung
der eigenen Patienten hinausgehende
Aufgaben. Laut Krankenhausentgeltgesetz
können entsprechende Zentren
hierfür Finanzzuschläge vereinbaren
– ein für die geriatrische Versorgung sachlich
nachvollziehbarer Ansatz, zumindest
solange vom Gesetzgeber keine Möglichkeit
zur sektorenübergreifenden Finanzierung
bereitgestellt wird.
Perspektive des
Medizinischen Dienstes
Zunächst hat die GFK, wie andere frührehabilitative
Komplexbehandlungskodes
im OPS-Katalog, in Ermangelung anderer
Formen der Qualitätssicherung in diesen
Krankenhausleistungsbereichen wesentlich
eine Ersatzfunktion für die Definition
entsprechender Qualitätsstandards – in
der Regel auf Minimalniveau – erhalten.
Dies ist nicht die originäre Aufgabe von
OPS-Kodes und birgt die Gefahr einer
inhaltlichen Überfrachtung dieser Prozedurenkodes,
v. a. auch mit im Einzelfall
nicht mehr regelhaft prüfbaren Strukturund
Prozesskriterien. Zugleich besteht in
elementaren Aspekten des OPS 8-550, etwa
den Anforderungen an die quantitative
Präsenz der fachärztlichen Behandlungsleitung
oder deren Stellvertretung, seitens
der Leistungserbringer keine Bereitschaft
mehr zu klareren Operationalisierungen
im Rahmen des jährlichen Vorschlagsverfahrens
des DIMDI zur Revision des OPS-
Katalogs. Das Instrument OPS hat hier im
Hinblick auf die Qualitätssicherung offenkundig
seine Grenzen erreicht und bedarf
ggf. ergänzender Instrumente.
Darüber hinaus hat die Leistungsentwicklung
der GFK die Zahl dieser Prüfungen
für die Medizinischen Dienste erhöht.
In diesem Zusammenhang wird kassenseitig
zum einen immer häufiger die Fra-
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 |
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Beiträge zum Themenschwerpunkt
11,0
10,0
9,0
Fälle ohne GFK 2005 (N=61.852)
Fälle ohne GFK 2010 (N=54.851)
Fälle mit GFK 2005 (N=86.484)
Fälle mit GFK 2010 (N=148.619)
8,0
7,0
%
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Auswertung KCG (Dr. Meinck) i.A. des GKV-Spitzenverbandes
Behandlungstage in der Geriatrie
auf Basis von Abrechnungsdaten der Krankenkassen
Abb. 1 8 Vergütungsassoziierte Verschiebungen in den Anteilen unterschiedlicher Geriatrieverweildauern
ge gestellt nach der angemessenen Indikationsstellung,
also der Notwendigkeit
einer GFK z. B. in Abgrenzung zu möglicherweise
ausreichenden Maßnahmen
der Frühmobilisation. Diesbezüglich
wären für die sozialmedizinische Begutachtung
zumindest ähnlich festgelegte
Indikationskriterien wie für medizinische
Rehabilitationsmaßnahmen nach
§40 SGB V wünschenswert.
Zum anderen provoziert die mit dem
OPS-8-550.1-Vergütungscut in der Tendenz
eingetretene Standardisierung geriatrischer
Behandlung durch die Leistungserbringer
auf die minimalen Anforderungen
dieses OPS 8-550.1 (Behandlung mit
gerade 20 Therapieeinheiten über gerade
14 Tage, vgl. hierzu die Abbildungen im
GKV-Teil) die Verlagerung der kassenseitigen
GFK-Prüfaufträge an den MDK
auf die taggenaue Dauer der notwendigen
akutstationären Krankenhausbehandlung.
Genau diese Bestimmung des Akutbehandlungsbedarfs
im Krankenhaus ist
aber quasi per definitionem beim geriatrischen
Patienten noch anspruchsvoller als
bereits bei anderen Patienten und daher
oft mit schwierigen sozialmedizinischen
Ermessensentscheidungen und entsprechenden
Unsicherheiten für alle Beteiligten
verbunden.
Letztlich ist die Abbildung der Geriatrie
im DRG-System aus MDK-Sicht aber
auch durch systemische Inkonsistenzen
geprägt. Hierzu zählt bei Erbringung von
GFK-Leistungen die prinzipielle Reduktion
des hochdifferenzierten DRG-Systems
auf relativ wenige geriatrische DRG,
die das dahinterliegende akutmedizinische
Leistungsgeschehen oft marginalisieren.
Dies hat erheblich unterschiedliche
und hierdurch teilweise nur schwer
vermittelbare Vergütungssprünge bei der
GFK-Erbringung gegenüber der DRG ohne
GFK zur Folge.
Kalkulatorisch ist zu berücksichtigen,
dass nicht primär die eigentliche Erbringung
der GFK (die Therapieeinheiten, der
Teameinsatz etc.) die höheren Relativgewichte
geriatrischer DRG ausmachen,
sondern sich diese nahezu ausschließlich
aus den Aufwänden aufgrund der durchschnittlich
längeren Verweildauern dieser
Patienten im Krankenhaus begründen.
Dies spiegelt sich in den entsprechend
längeren mittleren und oberen Grenzverweildauern
dieser DRG wider. Die höheren
Relativgewichte geriatrischer DRG
decken im Wesentlichen längere allgemeine
Versorgungs- und Pflegeleistungen vieler
geriatrischer Patienten ab.
Die Vergütungspauschalierung durch
das DRG-System hat darüber hinaus die
bestehenden Unterschiede in den geriatrischen
Versorgungskonzepten der Bundesländer
zugespitzt. Das ist eine sog. fallabschließende
geriatrische Versorgung
einschließlich gesamter stationärer Rehabilitation
im Krankenhaus vs. separate
geriatrische Rehabilitationseinrichtungen
für Rehabilitationsleistungen nach
§40 SGB V. Für gleiche DRG-Pauschalen
soll in den einen Bundesländern der gesamte
Akutaufenthalt zuzüglich der gesamten
stationären Rehabilitationsleistungen,
die andernorts teilweise auch
nach §40 zu erbringen wären, abgedeckt
werden. In anderen Bundesländern soll
nur der Akutaufenthalt abgedeckt werden,
während die Vergütung von ggf. notwendigen
weiteren Rehabilitationsleistungen
nach §40 separat erfolgt.
Aus Sicht des Medizinischen Dienstes
sollte eine stärker differenzierte Vergütung
geriatrisch frührehabilitativer Leistungen
und eine Entkopplung von den
DRG-Vergütungen für die Basisleistungen
z. B. durch Zusatzentgelte geprüft
und kalkuliert werden. Dies könnte die
Schwierigkeiten einer taggenauen Festlegung
der akutstationären Behandlungsbedürftigkeit
geriatrischer Patienten fak-
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Fälle aus Ländern ohne geriatrische Reha-Struktur 2005
Fälle aus Ländern ohne geriatrische Reha-Struktur 2010
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Fälle aus Ländern mit geriatrischer Reha-Struktur 2010
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0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Auswertung KCG (Dr. Meinck) i.A. des GKV-Spitzenverbandes
auf Basis von Abrechnungsdaten der Krankenkassen
Behandlungstage in der Geriatrie
Abb. 2 8 Unterschiede der Geriatrieverweildauern nach geriatrischen Versorgungskonzepten der Bundesländer
tisch relativieren und perspektivisch am
ehesten einen Beitrag zu vergütungsbezogenen
Annäherungen an die unterschiedlichen
geriatrischen Versorgungskonzepte
der Bundesländer leisten.
Perspektive des
Spitzenverbandes
der Gesetzlichen
Krankenversicherung
Aus Sicht des Spitzenverbandes der Gesetzlichen
Krankenversicherung hat sich
die geriatrische Versorgung in Deutschland
mit der Einführung des DRG-Systems
ihren Platz gesichert und ausgebaut.
Dies ist im Hinblick auf die demographische
Entwicklung mit einer starken
Zunahme hochbetagter, z. T. auch multimorbider
und in ihren Aktivitäten und
ihrer Teilhabe beeinträchtigter Patienten
positiv zu bewerten.
Fallpauschalierte Vergütungssysteme
setzen Anreize, Krankenhausaufenthalte
auf das notwendige Maß zu begrenzen.
So kam es über nahezu alle Altersklassen
hinweg im Vergleich der Jahre 2005
und 2010 zu einem gleichmäßigen Rückgang
der durchschnittlichen Verweildauer
von etwa einem Tag. Auch im Bereich der
speziellen geriatrischen Versorgung kam
es zu einer Verkürzung der Verweildauern.
Eine deutliche Verkürzung der Geriatrieverweildauern
zeigt . Abb. 1 für Fälle
ohne Abrechnung einer GFK (grüne Kurven),
während bei Fällen mit abgerechneter
GFK (rote Kurven) eine Verschiebung
entlang der Erlösanreize auftrat (Abnahme
sowohl der Anteile mit ≤14 als auch
mit ≥24 Behandlungstagen und Ausbildung
eines Peaks nach dem 14. Behandlungstag
in der Geriatrie). Dieses Phänomen
lässt sich bei separater Datenanalyse
auch unabhängig vom geriatrischen Versorgungskonzept
der Bundesländer belegen
(. Abb. 2).
Diese empirischen Auswertungen zur
Entwicklung geriatrischer Behandlungsverläufe
geben allerdings Grund zu Zweifeln,
ob sich die Versorgungspraxis bei
geriatrischen Patienten tatsächlich an deren
Bedarf oder immer stärker an Aspekten
der Vergütungsoptimierung ausrichtet.
So deutet die dargestellte Verweildauerentwicklung
in der Geriatrie doch eher
auf eine Fokussierung geriatrischer Behandlungen
auf die Minimalvoraussetzungen
für das Erreichen der relativ hoch
bewerteten geriatrischen DRG als auf eine
auf den Behandlungsbedarf dieser Patienten
individuell abgestimmte Behandlung
hin. Dies impliziert einerseits Überversorgung
für Patienten, die keine 14 Tage GFK
benötigen, aber dennoch bis zum Erreichen
der Kodiervoraussetzungen für den
OPS 8-550.1 frührehabilitativ weiterbehandelt
werden. Andererseits besteht die
Gefahr von Unterversorgung bei Patienten,
die derartige Leistungen weiterhin
benötigen, auch wenn der vergütungsrelevante
Behandlungscut von 14 Tagen und
20 Therapieeinheiten bereits erreicht ist.
Dies allerdings hat wiederum auch Implikation
auf das Prüfgeschehen. Wenn die
Verweildauern aller Patienten im Krankenhaus
im Durchschnitt deutlich sinken,
besteht möglicherweise viel häufiger als in
der Vergangenheit im Bereich der starren,
vergütungsrelevanten Verweildauergrenzen
keine akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit
mehr. Starre Wochengrenzen
und sinkende Verweildauern provozieren
verstärkte Prüfungen in der akutstationären
Verweildauer.
Die größte Herausforderung besteht
aber darin, einen bundesweit einheitlichen,
unter den Maßstäben der „Einhauskalkulation“
([2], S. 5) entstandenen
Leistungsdefinitions- und Leistungsbewertungskatalogs
mit Länderspezifika
überein zubringen. Da das InEK (Institut
für das Entgeldsystem im Krankenhaus)
in der Kalkulation der GFK alle Fälle mit
GFK-OPS unabhängig von ihrer Herkunft
zur Kalkulation heranzieht, können unterschiedliche
regionale Versorgungsbe-
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 |
11

Beiträge zum Themenschwerpunkt
sonderheiten nicht berücksichtigt werden.
Ziel ist ein bundesweit einheitlicher Leistungskatalog.
Die Problematik verdeutlicht
. Abb. 2: die Kombination von zwei
unterschiedlichen geriatrischen Versorgungskonzepten
in den Bundesländern
(Länder mit und ohne geriatrischen Rehastrukturen
nach §111 SGB V) mit einer
einheitlichen DRG-Vergütung. Die Abbildung
zeigt die Anteile der Geriatrieverweildauer
für beide Versorgungskonzepte.
Die mittlere Geriatrieverweildauer
bei Fällen aus Ländern ohne zusätzliche
geriatrische Rehastruktur (rote Kurve) beträgt
20,4 gegenüber 17,0 Tagen bei Fällen
aus Ländern mit zusätzlicher geriatrischer
Rehastruktur (blaue Kurve).
Einerseits deuten die zwischen den
Versorgungskonzepten abweichenden
Verweildauerkurven auf unterschiedliche
Leistungen hin. Andererseits wirft die in
den sog. 109er-Ländern zu beobachtende
Verkürzung und Annäherung der Krankenhausverweildauern
an die der Mischländer
die Frage auf, inwieweit der ursprüngliche
konzeptionelle Anspruch
der 109er-Länder, zumindest den stationären
geriatrischen Rehabilitationsbedarf
im Krankenhaus abzudecken, noch
erfüllt wird.
Die Darstellung des Problemhaushalts
der GFK führt unweigerlich zu der Frage:
Welche Probleme gilt es zu lösen Im
Bereich der GFK kommen sowohl unspezifische
Probleme, die derzeit nahezu
alle Bereiche des DRG-Systems betreffen
(Mengenentwicklung, Verweildauerrückgang,
Prüfungsbedarf) als auch spezifische
Probleme der GFK (regionale Besonderheiten,
Definition des OPS im Wochenrhythmus)
zusammen. Die Ansatzpunkte
zur Problemlösung im Bereich der
GFK beziehen sich demnach auf das Vorliegen
regionaler Besonderheiten und die
Vorgabe des Wochenbezugs.
Die Abbildung der Geriatrie im DRG-
System und dessen empirische Ermittlung
steht außer Frage. Sie kann aber
nur dann zufriedenstellend gelingen,
wenn die Grundlagen der Analysemöglichkeiten
dem InEK vorliegen. Zu diesen
Grundlagen gehört die Definition der
Leistung im OPS genauso wie die Beteiligung
der betroffenen Einrichtungen an
der DRG-Kalkulation. Ein DRG-System
ist stets nur höchstens so gut und differenziert
wie dies die zugrunde liegenden
Diagnose- und Prozedurendaten zulassen.
Die geringe Beteiligung der Geriatrien
an der DRG-Kalkulation erschwert
stark die Analyse und Lösungsfindung.
So stellten gemäß Abschlussbericht zum
G-DRG-System 2013 nur 2 der 20 fallzahlstärksten
Krankenhäuser ihre Daten dem
InEK zur Verfügung ([2], S. 46).
Fazit
F Mit dem OPS 8-550.* sind geriatrische
frührehabilitative Komplexleistungen
grundsätzlich sachgerecht erfasst. Es
wurden generelle Grundstrukturen
und -prozesse des Behandlungsverlaufs
– hierbei u. a. auch die wochenweise
Betrachtung der Behandlungsziele
und Ergebnisse – sowie abgestufte
Mindestmerkmale hinsichtlich
der Behandlungsdauer und der therapeutischen
Behandlungsleistungen
festgelegt.
F An Grenzen stößt der OPS 8-550* hinsichtlich
der Festsetzung spezifischer
Qualitätskriterien geriatrisch frührehabilitativer
Behandlungen. Dies ist
allerdings auch nicht originäre Aufgabe
eines OPS und überfordert die
Prüfressourcen der klassischen DRG-
Einzelfallprüfung. Die notwendige
Qualitätssicherung als Grundlage
der Leistungserbringung ist wichtig,
muss perspektivisch jedoch an anderer
Stelle und auf andere Weise in den
Fokus genommen werden.
F Die Kalkulation der zurzeit 17 geriatrischen
DRG stellt bzgl. einer gleichzeitigen
Aggregation auf 3 Ebenen eine
Herausforderung für das InEK dar:
auf Ebene der wochenbezogenen
Leistungsdauer, auf Ebene der unterschiedlichen
geriatrischen Versorgungskonzepte
in den Bundesländern
(mit und ohne zusätzliche geriatrische
Rehabilitationseinrichtungen)
sowie auf der Ebene der im sonstigen
DRG-System erheblich stärker differenzierten
Wertigkeit der Grundleistung.
Dies schränkt deren Vermittelbarkeit
unter verschiedenen Blickwinkeln
ein.
F Es fehlt an konsentierten, klar operationalisierbaren,
transparenten Kriterien
akutstationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
für geriatrische
Patienten. Diese müssten,
wie bereits kurz nach Einführung des
DRG-Systems vom BMGS in seinem
Erlass zur frührehabilitativen Leistungserbringung
im Krankenhaus gefordert,
die höheren Anforderungen,
die an die absehbare akutmedizinische
Stabilität von Patienten im Rahmen
geriatrischer Krankenhausbehandlung
zu stellen sind, berücksichtigen.
F Es besteht Bedarf, ökonomisch getriggerte
Fehlentwicklungen in der Versorgung
geriatrischer Patienten einzudämmen.
Hierbei muss eine ökonomische
Anreizstruktur entwickelt werden,
die den sehr individuellen Behandlungsbedarf
geriatrischer Patienten
im Blick behält, statt einer zeitlichen
Standardisierung geriatrischer
Behandlungen Vorschub zu leisten.
F Die an diesem Beitrag Beteiligten sind
gewillt, den hiermit aufgenommenen
Austausch über entsprechende Weiterentwicklungen
zur Abbildung der
Geriatrie im DRG-System auf Basis
dieses gemeinsamen Fazits fortzuführen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. D. Lüttje
Medizinische Klinik IV (Geriatrie und
Palliativmedizin), Klinikum Osnabrück GmbH,
KH Natruper Holz
Sedanstr. 115, 49090 Osnabrück
dieter.luettje@klinikum-os.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. G. Kolb, K. Breuninger, S. Gronemeyer,
D. van den Heuvel, N. Lübke, D. Lüttje, A. Wittrich
und J. Wolff geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
Literatur
1. Bundesverband Geriatrie (Hrsg) (2010) Weißbuch
Geriatrie. 2. Aufl. W. Kohlhammer
2. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
(2012) Abschlussbericht. Weiterentwicklung des
G-DRG-Systems für das Jahr 2013. Teil I: Projektbericht.
Siegburg
12 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014