"schwierige" Patient

Zeitreise durch die Medizin 

Der Patient im Wandel 

der Zeit: Praxistips zum 

Umgang mit 

„schwierigen“ Patienten 

Dr. med. T. Berghändler 

Chefarzt Psychosomatik Klinik Gais 

Dr. med. T. Berghändler, Gais 

Wer oder was ist ein 

„schwieriger“ Patient 

! Ein Patient, der unsere Erklärungen und 

Diagnosen nicht akzeptiert 

! Ein Patient, der unsere 

Therapievorschläge nicht befolgt 

! Ein Patient, dem wir nicht helfen können 

! Ein Patient, der uns hilflos macht 

! Ein Patient, der „nichts“ hat 

Dr. med. T. Berghändler, Gais

Was hat die Patientin, der 

„nichts“ hat 

Die Patientin, die nichts hat, hat... 

einen umherirrenden Uterus! 


Die Hysterie im Wandel der 

Zeiten: das alte Ägypten 

Bereits im alten Ägypten (z.B. 

Papyrus von Kahun, ca. 2000 

v.u.Z.; Papyrus Ebers, 1550 

v.u.Z.) wurde die im Körperinneren 

der Frau umherirrende 

Gebärmutter („auf der Suche 

nach Befeuchtung“) verantwortlich 

gemacht für zahlreiche „eigenwillige“, organisch 

nicht begründbare Beschwerden von Frauen. 

Behandlung durch Einleitung von wohlriechenden 

Dämpfen in die Vagina (Zurücklocken des Uterus) und 

Einatmen von ekelerregenden Dämpfen, um diesen 

aus der Brust- und Kopfregion zu vertreiben. 



Zeiten: Plato (428-347 v.u.Z.) 

Timaios-Streitgespräch: „Dieses Tier in der Frau ist 

begierig, Kinder zur Welt zu bringen. Aber dann, wenn 

es lange Zeit unbefruchtet bleibt, wird es unzufrieden 

und so ärgerlich, dass es innerhalb des Körpers in 

jede beliebige Richtung loswandert, dabei die 

Luftwege versperrt und schliesslich, wenn das Atmen 

nicht mehr geht, den betreffenden Frauen in die 

Glieder fährt, um dort alle möglichen Beschwerden zu 

verursachen.“ 

Therapie: Duftende Bäder, Ganzkörpermassagen, 

sexuell befriedigendes Eheleben 



Zeiten: Edward Jorden (1603) 

! Keine Gebärmutter-Wanderung 

! Giftige Dämpfe gehen 

von der Gebärmutter 

aus, die im Kopfbereich 

der Frau hysterische 

Symptome verursachen 


Was hat Patient, wo „nichts“ 

hat 

Patienten (f und m), die nichts haben, haben... 

...entweder eine Hysterie (f) ! 

oder eine Hypochondrie (M)! 


Hysterie und Hypochondrie: 

Thomas Sydenham (1697) 

! „Discourse Concerning Hysterical 

and Hypochondriacal Distempers“ 

1697 

! Hysterie bei Frauen, Hypochondrie 

bei Männern 

! „Denn auch nicht wenige Männer, 

welche bey einer sitzenden 

Lebensart fleissig studieren, werden 

von der Hysterie befallen“. 

! Auslöser sind heftige Körper- und 

Gemütsbewegungen sowie schwere 

seelische Erschütterungen 



Thomas Sydenham (1741) 

! Die Hysterie ahmt fast alle 

Krankheiten nach, die das 

Menschengeschlecht befallen können 

! Die Betroffenen leiden mehr an der 

Seele als an dem Körper, denn die 

Verzweiflung ist unheilbar. Sie 

erzürnen sehr, wenn man ihnen die 

geringste Hoffnung zur Genesung 

macht; indessen glauben sie leicht, 

dass alles Unglück, welches einen 

Menschen treffen kann, bei ihnen 

zusammentreffe. 



Zeiten: Pierre Pomme (1775) 

! Nicht ausreichende oder 

ausbleibende Regelblutung führt zu 

einem Blutstau im Körper, zu 

innerem Druck und Enge und damit 

zu einer „Einschrumpfung“ des 

Nervensystems 

! Ähnliche Symptomatik hervorgerufen 

durch Verstopfung oder Blähungen. 

! Symptomatik auch bei Männern 

! Therapie „kausal“ durch Schröpfen 

oder Darmregulation 



Franz Anton Mesmer (1779) 

! Mesmerisieren: Herstellung eines tranceartigen 

Zustandes und Bestreichen mit den Händen eines 

besonders stark mit gesundem Magnetismus 

ausgestatteten Heilers 

stellt ein Gleichgewicht 

des Magnetismus wieder 

her 

! Während der Sitzung 

„hysterische Krisen“: in 

Folge dieser „Magnetisierungskrisen“ 

überraschende spontane 

Verbesserungen des Gesundheitszustandes: 

Entdeckung der „Katharsis“ als Therapieprinzip 


James Braid (1843) 

Auguste Liebeault (ca. 1860) 

! Heilung durch „Hypnotismus“: 

Symptomverschiebung 

bzw. -auflösung durch 

Instruktionen während der 

Hypnose 


Abkehr von der Gynäkologie: 

Robert B. Carter (1853) 

! Chirurg, untersuchte, warum die in Mode gekommenen 

chirurgischen Therapien der Hysterie (Hysterektomien, 

Ovarektomien) nicht den gewünschten Erfolg brachten 

! Entstehung hysterische Symptome bei 

emotionaler Labilität und durch traumatische 

Erfahrungen und Belastungen 

! „Zur Symptombildung kommt es, wenn 

die Betroffenen in Folge persönlicher 

Belastungserlebnisse dazu neigen, 

unangenehme Gedanken und Gefühle 

an diese Ereignisse zu verheimlichen“ 

! Dembezügliche Gemütsbewegungen 

schaffen rasche und greifbare Abhilfe (-> Abreaktion) 


Der Einstieg in die Nervenheilkunde: 

Paul Briquet (1859) -1- 

! Hysterie = Hirnneurose mit grundlegender 

Störung des Gefühlsempfindens 

und der Leidenschaften 

! Symptomgruppen: 

! Hyperästhesie (Schmerzzustände) 

! Anästhesie 

! Verzerrte Sinneswahrnehmungen 

! Krämpfe 

! Anfälle 

! Hysterische Paralyse 


Der Einstieg in die Nervenheilkunde: 

Paul Briquet (1859) -2- 

! Prädisponierende Faktoren: 

! F>>> M (20:1) 

! Junges Alter 

! „Erblichkeit“ (Modellernen) 

! Niedriger Sozialstatus 

! Erziehungsfaktoren (Missbrauch, 

körperliche Misshandlungen) 

! Keine sexuelle Abartigkeit 


Die Entdeckung der Neurose: 

Jean-Martin Charcot (1873) -1- 

! „Grande Hysterie“: hereditär-organisch bedingte 

Nervenerkrankung. Multiple und komplexe somatoform-dissoziative 

Störungsbilder, prototypisch 

Krampfanfälle 

! Auslösung durch z.B. 

„nervösen Schock“ in 

Folge eines Traumas 

! Behandlung u.a. durch 

Hypnose 


Die Entdeckung der Neurose: 

Jean-Martin Charcot (1873) -2- 

! 2. Krankheitsbild: Hysterische 

Symptome nach Unfall oder seelischem 

Schock ohne hereditäre Anlage: 

„traumatische bzw. Hystero-Neurose“ 

! Behandlung: Neuinszenierung der 

Hysterie-Symptomatik in der Hypnose 

führt zu Abreaktion und Heilung 


Und doch Traumatisierung: 

Pierre Janet (1894) -1- 

! Hysterie-Stigmata 

! Anästhesien 

! Amnesien 

! Abulien 

! Bewegungsstörungen 

! Charakterveränderungen 

! Ursache: traumatische, 

psychisch belastende 

Lebenssituationen 


Und doch Traumatisierung: 

Pierre Janet (1894) -2- 

! Hysterie ist eine Erkrankung des Ich- 

Bewusstseins 

! „Die hysterischen Stigmata können als derartige 

Störungen hingestellt werden. Die Grundlage der 

Erinnerung, die Aufbewahrung und Wiedergabe 

der Vorstellungen sind unversehrt, es ist aber eine 

Lücke in der tätigen Verknüpfung der seelischen 

Elemente da, eine Lücke, durch die mehr oder 

weniger vollständig die Einverleibung der 

Erinnerungen ins Ich-Bewusstsein unmöglich 

gemacht wird“ (Janet 1894) 


Josef Breuer und 

Siegmund Freud (1895) 

! Weiterentwicklung der „karthatischen 

Methode“: Reaktivierung des Erinnerungsvermögens 

in der Hypnose; die dissoziierten 

Erfahrungen werde 

der bewussten psychischen 

Verarbeitung 

zugänglich gemacht 

! Anna O: talking cure 


Die Abkehr vom Trauma: 

Siegmund Freud (1909) 

! Nach 1905 Aufgabe der 

gemeinsamen Traumahypothese, 

Entwicklung 

der Hypothese der 

konfliktbedingten 

Konversion 


Von der Hysterie zur 

Konversion: S. Freud 

! Ausschluss einer lebenszeitlich später erfolgten 

Traumatisierung als Ursache für Dissoziation oder 

Konversion; sondern frühe, strukturelle ödipale 

Störung als Ursache 

! „Hysterische Symptome sind nichts anderes als die 

durch Konversion zur Darstellung gebrachten 

Fantasien, und sofern es somatische Symptome sind, 

werden sie häufig genug aus dem Kreise der 

nämlichen Sexualempfindungen und motorischen 

Innervationen entnommen, welche ursprünglich die 

damals noch bewusste Fantasie begleitet hatte“ 


Wunsch und Wirklichkeit: Die 

(Neu-) Zeit der Weltkriege 

! Dissoziative Zustände 

bei Soldaten im 

Kriege auch ohne 

Regression auf 

frühe Kindheitskonstellationen 

und 

ödipale Konflikte, 

sondern schlicht 

und einfach durch 

Traumaeinwirkung 


Wiederentdeckung von 

Briquet (DSM-III, 1980) 

! Hysterie -> 

! Konversionsstörung -> 

! somatoforme Störungen 

! Somatisierungsstörung als Spezialfall 

! Das Briquet-Syndrom als moderne 

Konzeptualisierung für die 

Somatisierungsstörung 


Briquet-Syndrom gem. ICD-10 

! multiple, wiederholt auftretende und häufig 

wechselnde körperliche Symptome > zwei Jahre 

! lange und komplizierte Patienten-Karriere, sowohl in 

der Primärversorgung als auch in spezialisierten 

medizinischen Einrichtungen 

! viele negative Untersuchungen und ergebnislose 

explorative Operationen 

! Die Symptome können sich auf jeden Körperteil oder 

jedes System des Körpers beziehen. 

! Verlauf chronisch und fluktuierend 

! häufig mit einer langdauernden Störung des sozialen, 

interpersonalen und familiären Verhaltens 

verbunden. 


Was hat nun eigentlich der 

Patient, der „nichts“ hat 

Der Patient, der nichts hat, hat... 

... eine somatoforme ! 

Störung !! 


Somatoforme Störungen - 

Basisdefinition 

“Das Charakteristikum somatoformer Störungen ist die wiederholte 

Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen 

Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter 

negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die 

Symptome nicht körperlich begründbar sind. 

Sind aber irgendwelche körperlichen Symptome vorhanden, dann 

erklären sie nicht die Art und das Ausmass der Symptome oder 

das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten. ... Das zu 

erreichende Verständnis für die körperliche oder psychische 

Verursachung der Symptome ist häufig für Patienten und Arzt 

enttäuschend.” 


Liste der unter ICD-10 F45 

aufgeführten Störungsbilder 

F45.0 Somatisierungsstörung 

F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung 

F45.2 hypochondrische Störung 

F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung 

F45.30 Herz und kardiovaskuläres System 

F45.31 oberer Gastrointestinaltrakt 

F45.32 unterer Gastrointestinaltrakt 

F45.33 respiratorisches System 

F45.34 urogenitales System 

F45.38 sonstige Organe oder Organsysteme 

F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung 

F45.8 sonstige somatoforme Störung 

F45.9 nicht näher bez. somatoforme Störung 


Epidemiologie somatoformer 

Störungen 

! Unspezifische ‘Symptome’ in der Allgemeinbevölkerung: 

80-90 % erleben mindestens ein Symptome pro Woche 

! Life-time prevalence in der Allgemeinbevölkerung (ECA- 

Studie: Medikamenteneinnahme, Änderungen in Ernährung 

oder Lebensstil, Arztbesuch): 

! Gelenkschmerzen 37 % 

! Rückenschmerzen 32 % 

! Kopfschmerzen 25 % 

! Erschöpfung 25 % 

! Brustschmerzen 25 % 

! Arm- / Beinschmerzen 24 % 

! Bauchschmerzen 24 % 

! Schwindel 23 % 

! (nach: Mayou R, Bass C, Sharpe M: Treatment of functional somatic symptoms, 

Oxford University Press, 1995) 


Somatoforme Störungen: 

Gemeinsamkeiten 

! Allen Störungsbildern gemeinsam ist: 

– Frauen > Männer 

– Verknüpfung mit Angst und Depression 

– Physiologische Besonderheiten 

– Kindliche Belastungen oder 

Missbrauchserfahrungen 

– Probleme in der Arzt-Patient-Beziehung 

! Alle somatoformen Störungen reagieren auf die 

gleiche Therapie: Kognitiv-verhaltenstherapeutische 

Ansätze 

(Wessely, Nimnuan, Sharpe; Lancet 1999) 


Genese somatoformer 

Störungen 1 

! Veränderungen körperlicher Vorgänge 

! Wahrnehmen körperlicher Vorgänge 

! Interpretieren der Wahrnehmungen als 

beunruhigend 

! Krankheitsverhalten (Vermeidung, Schonung, selektive 

Aufmerksamkeit, Wahrnehmungsverstärkung, negative und 

ängstliche Kognitionen, Intoleranz von körperlichen Symptomen) 

verstärkt das Leiden 

! Hilfesuchendes Verhalten 

! Verstärkung durch negative Affektzustände 


Genese somatoformer 

Störungen 2 

! Genetische Aspekte 

! Persönlichkeitsaspekte (Depressivität, Hypochondrie, 

Alexithymie) 

! Soziale Entwicklungsaspekte (Vernachlässigung in der Kindheit, 

frühe schwere Erkrankungen, frühkindliche sexuelle 

Traumatisierungen) 

! Pathophysiologische Mechanismen (erhöhter autonomer oder 

hormoneller Arousal, Hyperventilation, Schlafstörungen, 

vaskuläre Reaktionen, körperliche Dekonditionierung 

! Krankheits”wissen” und Krankheitserfahrung 

! Komorbidität psychiatrischer Störungen 

! Unzureichender Umgang mit negativem sozialen Stress 

! Soziale Verstärkersysteme 


Rein psychogene 

Symptomatik- gibt es das 

! Störungen ohne jegliches organisches Korrelat (z.B. 

psychogene Schmerzen) sind selten: 

! Konversionsstörung 

! In der Regel neurologische Symptome 

! Hypochondrische Störung 

! In der Regel Angst vor einer ernsthaften 

körperlichen Erkrankung 

! Somatisierungsstörung 

! Multiple, wechselnde Beschwerden ohne 

ausreichendes organisches Korrelat 

! Artifizielle Störung/Simulation/vorgetäuschte 

Störungen 


Somatoforme Erkrankungen: 

Arzt-Patient-Beziehung 1 

! Somatoforme Störungen sind oft 

gekennzeichnet durch 

Meinungsverschiedenheiten zwischen Arzt und 

Patient: 

! Der Arzt findet keine ausreichende somatische 

Erklärung für die Beschwerden 

! der Patient hat wenig Verständnis für diese Sicht des 

Arztes 

! Der Patient fühlt sich weiterhin körperlich, psychisch, 

sozial beeinträchtigt 

Patienten fühlen sich oft unverstanden 


gescheiterter 

Verständigungsprozess 

Heftige Klagen über Beschwerden 

Interpretation: 

"schwer krank" 

"etwas Unheilbares" 

Angst, Stress, gesteigerte 

Selbstbeobachtung 

Intensive Diagnostik ohne Ergebnis 

Diagnostik: "banaler" Befund 

Medikalisierung und Medikation 

unspezifische Rückenbeschwerden 

Angst, gesteigerte 

Selbstbeobachtung, Schonung 

Chronifizierung 

Nebenwirkungen statt 

Hauptwirkugen 

Frustration: 

"psychisch", 

Simulantin 


Somatoforme Erkrankungen: 

Arzt-Patient-Beziehung 

! Eine positive Arzt-Patient-Beziehung 

geht einher mit verringertem Aufsuchen 

von Gesundheitsdiensten (Owens et al. 1995) 

! Die Frustration von Ärzten z.B. über 

Reizdarm resultiert häufig aus 

unzureichender Kenntnis der 

verschiedenen Dimensionen der 

Krankheit wie auch aus fehlenden 

effektiven Therapiemöglichkeiten 


Therapie somatoformer 

Störungen 1 

! Informationen zu somatoformen Störungen: 

! chronischer Verlauf mit Rückfällen 

! niedrige Morbidität und Mortalität 

! Verzicht auf invasive Diagnostik ist sinnvoll 

! Zeit-kontingente, nicht symptom-kontingente Visiten 

verabreden (alle 2-6 Wochen) 

! Bei Beschwerden Hypothesen-geleitet körperlich 

untersuchen; ausführliche Anamnese (mit Tagebuch) 

! Case-Manager (HA) koordiniert die Abklärungen und 

Therapien 

! ggf. Angehörige mit einbeziehen 

! IV-Bezüger in der Familie („Vorbildsfunktion“) 


(Smith, 1986, 1995) 

Therapie somatoformer 

Störungen 2 

! Vertrauensvolle Beziehung herstellen und beibehalten 

! explizites Formulieren von Therapiezielen (!Heilung) 

! nicht über die Realität der Beschwerden diskutieren 

! früh, d.h. vor Chronifizierung, mit Therapie beginnen 

! Arbeitgeber kontaktieren und miteinbeziehen 

! rasche Wiederaufnahme der Arbeit / Erhalt des 

Arbeitsplatzes anstreben; AU > 6 Monate = Rente 

! bei IV-Verfahren: berufliche Wiedereingliederung vor 

Rente („Rente chronifiziert entgültig“) 

! Manchmal ist Rente sinnvoll und palliativ-therapeutisch! 

(Özelsel-Heymann M. Psychoth Praxis 2003) 


Psychotherapie-Formen 

! (Kognitive) Verhaltenstherapie 

! Interpersonelle Psychotherapie 

! Systemische Therapieansätze 

! EMDR (Eye Movement Desensitisation and 

Reprocessing) 

! Hypnose und Entspannungsverfahren 

! Analytisch orientierte Psychotherapieformen 

! In der Regel ist die Anwendung von wirksamen 

Therapiemethoden aus verschiedenen Schulen sinnvoll 


Dysfunktionale Kognitionen 

! Katastrophisieren 

! Symptome sind gefährlich: Vermeiden von 

Symptomen 

! Schonen ist wichtig: sozialer Rückzug 

! Anrecht auf Symptomfreiheit 

! Ursache der Symptome muss und kann 

beseitigt werden 


Aktivierung 

! Aktivitäten-Tagebuch 

! Symptom-Tagebuch 

! Einbezug der Angehörigen 

! Psychoedukation 

! Re-Konditionierung 

! Psychische Stabilisierung 


Ziel 

! Adäquaterer Umgang mit den 

Symptomen 

! Verhindern des sozialen Rückzugs 

! Verändern der Schonhaltung 

! Symptomfreiheit ist kein Ziel 

! Ggf. Akzeptanz eines neuen, 

niedrigeren Leistungsniveaus 


Herzlichen Dank für Ihre 

Aufmerksamkeit

"schwierige" Patient

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