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Bitte drucken Sie beide Seiten des Versicherungsantrages aus, unterschreiben diese und senden sie per Fax an: 089 - 2000 47 5710 oder postalisch an: PROCHECK24 AG, Erika-Mann-Str. 66, 80636 München oder eingescannt per E-Mail an: rkv@procheck24.de Versicherungsantrag für den Einkommensschutzbrief Antragsnummer: R - Beginn: 01. . bitte hier die vom System erzeugte Antragsnummer eintragen jährliche Vertragsverlängerung wenn keine Kündigung erfolgt Persönliche Daten (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Anrede: Herr Frau Geburtsdatum: . . Vorname: Familienname: Strasse: Hausnummer: PLZ: Ort: Telefonnummer: E-Mailadresse: Leistungsumfang Bausteinkombination 250 € 500 € 750 € 1.000 € 1.250 € 1.500 € T - 2,00 € 3,00 € 4,00 € 5,00 € 6,00 € T / AU 3,75 € 7,50 € 11,25 € 15,00 € 18,75 € 22,50 € T / AU / AL 7,75 € 15,50 € 23,25 € 31,00 € 38,75 € 40,50 € AU / AL 6,75 € 13,50 € 20,25 € 27,00 € 33,75 € 40,50 € Jeweils Monatsbeitrag (bei vierteljährlicher Zahlweise x4 / bei halbjährlicher Zahlweise x6 / bei jährlicher Zahlweise x12). Bitte kreuzen Sie den gewünschten Absicherungsumfang an. oder individuelle Absicherung wählen: versicherte Absicherungsrate: Euro gewünschter Absicherungsumfang*: (im Todesfall: Versicherungssumme = monatliche Versicherungsleistung x12) T (0,4%) T / AU / AL (3,1%) T / AU (1,5%) AU / AL (2,7%) monatlicher Gesamtbeitrag: Euro Bitte Beitragszahlweise wählen: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich (*) monatl. Beitrag in Prozent der abgesicherten monatl. Versicherungsleistung
Bitte drucken Sie beide Seiten des Versicherungsantrages aus, unterschreiben diese und senden sie per Fax an: 089 - 2000 47 5710 oder postalisch an: PROCHECK24 AG, Erika-Mann-Str. 66, 80636 München oder eingescannt per E-Mail an: rkv@procheck24.de Versicherungsantrag für den Einkommensschutzbrief Antragstellung Ich stelle hiermit Antrag auf den Abschluss des Einkommensschutzbriefs der CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V. und der CIGNA Europe Insurance Company S.A.-N.V. (im Folgenden ‚CIGNA’, ‚wir’ oder ‚uns’), und bestätige, dass ich: a) Die Bedingungen für den Abschluss des Versicherungsvertrages erfülle, die in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthalten sind; b) Dass ich die auf die Police anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen, das Produktinformationsblatt, die Vermittlerinformationen sowie das Beratungsprotokoll erhalten, gelesen und verstanden habe. Nach Antragsannahme durch den Versicherer wird mir der Versicherungsschein zugesandt, welcher die Vertragsdaten dokumentiert. c) Mir ist bekannt, dass, sollte ich in einem von mir unterschriebenen Dokument zu erheblichen Umständen falsche Angaben gemacht oder die Anzeige erheblicher Umstände unterlassen haben, CIGNA berechtigt ist, die Ansprüche abzulehnen und vom Versicherungsvertrag zurückzutreten. Erhebliche Umstände sind solche, die geeignet sind, Einfluss auf CIGNAs Entscheidung auszuüben, den Versicherungsvertrag überhaupt oder zu dem vereinbarten Inhalt abzuschließen, insbesondere jeder Umstand, nach dem CIGNA ausdrücklich und schriftlich gefragt hat; Weiter bestätige ich, dass: a) Ich derzeit nicht ganz oder teilweise arbeitsunfähig auf Grund eines Unfalls oder einer Krankheit bin; ich bestätige weiter, dass ich innerhalb der letzten 12 Monate nicht mehr als 30 Tage ganz oder teilweise arbeitsunfähig war; b) Ich innerhalb der letzten 12 Monate nicht mehr als 10 Tage hintereinander im Krankenhaus lag; c) Bei mir innerhalb der letzten 12 Monaten keine kardiovaskuläre(n) Krankheite(n), Krebs, HIV/AIDS, oder irgendwelche Nieren-, Leber-, Gehirn-, oder Lungenstörungen festgestellt wurden, und dass ich derzeit oder innerhalb der letzten 12 Monate nicht in Behandlung für die oben genannten Krankheiten war; d) Ich keine Physioteraphiebehandlung auf Grund eines Unfalles oder einer Krankheit bekomme; e) Ich keine Leistungen vom Staat auf Grund einer Arbeits-, oder Berufs-, oder Erwerbsunfähigkeit beziehe; f) Mir nicht bekannt ist, dass mir der Verlust meines Arbeitsplatzes bevorsteht; __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Bezugsrecht Das Bezugsrecht im Todesfall wurde auf die gesetzlichen Erben der versicherten Person festgelegt. Änderungen der widerruflich bezugsberechtigten Person/-en im Todesfall leiten Sie uns bitte schriftlich unter vollständiger Angabe des Namens, Vornamens und Geburtsdatums der neuen bezugsberechtigten Person/-en mit. Das Bezugsrecht im Falle von Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit ist auf die versicherte Person festgelegt. Eine Änderung des Bezugsrechts zu diesen Absicherungsoptionen ist nicht möglich. Einzugsermächtigung Ich ermächtige CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V. und CIGNA Europe Insurance Company S.A.-N.V. bis auf Widerruf, den von mir zu entrichtenden Beitrag bei Fälligkeit von meinem Konto einzuziehen. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Bankinstitut BLZ Kontonummer __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Name und Unterschrift des Kontoinhabers (wenn abweichend vom Antragssteller) Datenschutzerklärung und Schweigepflichtentbindung für den Einkommenschutzbrief Diese Versicherung wird durch die Procheck24 AG vermittelt. Die Versicherer sind CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V und CIGNA Europe Insurance Company S.A.-.V. Die versicherte Person willigt in die Erhebung, Weitergabe und Verarbeitung ihrer personengebundenen Daten nach dem Bundesdatenschutzgesetz durch die Procheck24 AG, die CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V. und die CIGNA Europe Insurance Company S.A.-N.V. zum Zweck der Verwaltung der Police ein. Ihre Daten werden in EDV-Anlagen gespeichert, die Eigentum der drei oben genannten Gesellschaften sind. Die betroffene Person kann der Erhebung jederzeit widersprechen. Die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer, können zu jeder Zeit ihr Recht geltend machen, um Zugang, Berichtigung, Löschung und Sperrung zu fordern. Diese Rechte, welche durch das Bundesdatenschutzgesetz gesichert sind, können geltend gemacht werden, in dem sie uns unter der unten angegebenen Adresse kontaktieren: CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V. Procheck24 AG CIGNA Europe Insurance Company S.A.-N.V. Erika-Mann-Str. 66 Friedrich-Ebert-Anlage 36, 60325 Frankfurt/Main 80636 München Tel: 0800 21 41 600 Tel: 089 - 2000 47 5700 Fax: 0800 21 41 601 Fax: 089 - 2000 47 5720 Email: kundenservice@cigna.com E-Mail: info@procheck24.de Die versicherte Person ermächtigt die Versicherer, zur Prüfung geltend gemachter Leistungsansprüche alle Ärzte und Krankenanstalten, Pflegeanstalten und Pflegepersonen, bei denen sie in Behandlung war oder sein wird, sowie andere Personenversicherer, gesetzliche Krankenkassen sowie Beufsgenossenschaften und Behörden über ihre Gesundheitsverhältnisse zu befragen. Die Versicherer dürfen auch Ärzte und Behörden über die Todesursachen oder Krankheiten, die zum Tode geführt haben, befragen. Insoweit entbindet die versicherte Person alle Befragten von ihrer Schweigepflicht, auch über den Tod hinaus. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Widerrufsbelehrung Sie können gemäss § 8 Versicherungsvertragsgesetz Ihre auf Abschluss dieses Versicherungsvertrages gerichtete Erklärung innerhalb einer Frist von dreißig (30) Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, Email) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit dem Erhalt des Versicherungsscheines und der Versicherungsbestimmungen, einschließlich der allgemeinen Versicherungsbedingungen, sowie der weiteren Informationen in Textform. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V. - Kundenservice - Friedrich-Ebert-Anlage 36 - 60325 Frankfurt am Main - Tel.: 0800 2141-600 - Fax: 0800 2141-601 - E-Mail: kundenservice@cigna.com Folgen des Widerrufs Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen ohne Zinsen zurückzugewähren. CIGNA ist nur zur Rückgewähr der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenen Teile der Prämien verpflichtet. Erstattungspflichten sind unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs zu erfüllen.
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Seite 5 und 6: Allgemeine Versicherungsbedingungen
Seite 7 und 8: Allgemeine Versicherungsbedingungen
Seite 9: Allgemeine Versicherungsbedingungen

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