Selbstdeklaration - SBV-ASMI

Anhang I 1/4
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der SBV vom 28.09.2006
S E L B S T D E K L A R A T I O N
!HINWEIS!: Die Selbstdeklaration ist vollständig auszufüllen, auch wenn Sie
schon der Zusatzvereinbarung beigetreten sind und somit einzelne
Fragen schon einmal beantwortet haben.
Einzige Ausnahme bildet der Nachweis der Selbstständigkeit, welcher
nicht mehr beizulegen ist, sofern Sie schon der Zusatzvereinbarung
zum Tarmed-Rahmenvertrag UV/MV/IV beigetreten sind und somit
berechtigt sind, die sogenannte Praxiskostenabgeltung (PKA) in
Rechnung zu stellen.
Name: ………………………………………………….
Vorname: ………………………………………………….
Praxisadresse: ………………………………………………….
Telefon: ………………………………………………….
EAN:
………………………………………………….
E-Mail: ………………………………………………….
1. Als Belegarzt schon der Zusatzvereinbarung zum Tarifvertrag TARMED FMH-
UV/MV/IV beigetreten:
Ja
Nein
2. Facharzttitel:
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3. Als Belegarzt tätig in folgenden Spitälern:
01.10.2006 UW/cl
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Anhang I 2/4
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der SBV vom 28.09.2006
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4. Beitritt zum Tarifvertrag FMH-MTK/MV/IV:
Ja
Nein
5. Mitglied des SBV:
Ja
Nein
Wenn ja, ist die Selbstdeklaration beim SBV einzureichen.
Wenn nein, ist die Selbstdeklaration bei der ZMT einzureichen. Für den Beitritt zur
Zusatzvereinbarung betreffend Belegarzttarif als Nichtmitglied des SBV ist eine einmalige
Beitrittsgebühr von CHF 900.-sowie eine jährliche Gebühr von CHF 250.- an die ZMT zu
entrichten.
6. Bestätigung der AHV-Kasse bezüglich selbständiger Abrechnung für den
Haupterwerb:
Ja
Nein
Eine Kopie der Bestätigung über die Selbstständigkeit im Haupterwerb muss der
Selbstdeklaration beigefügt werden, falls Sie bisher nicht der Zusatzvereinbarung zum
Tarmed-Rahmenvertrag UV/MV/IV beigetreten sind und somit berechtigt sind, die
Praxiskostenabgeltung (genannt PKA) zu verrechnen. (Bei Unklarheiten erteilt das
Sekretariat SBV Auskunft)
7. Der Unterzeichnende hat bisher seine belegärztlichen Spitalleistungen im UV-/MV-
/IV-Bereich selbständig abgerechnet:
Ja
Nein
8. Die belegärztlichen Spitalleistungen im UV-/MV-/IV-Bereich des Unterzeichnenden
wurden bisher zusammen mit den Leistungen des Spital durch das Spital
abgerechnet:
Ja
Nein
01.10.2006 UW/cl

Anhang I 3/4
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der SBV vom 28.09.2006
9. Der / die Unterzeichnende verpflichtet sich, UV- / MV- / IV- Patienten im Rahmen der
Versorgungskapazität und nach medizinischem Bedarf zu behandeln:
Ja
Nein
10. Der Unterzeichnende bestätigt, dass er die Dignitätserhebung FMH durchgeführt hat
und tritt entsprechend seiner Dignität folgenden Anhängen bei:
Bitte entsprechendes ankreuzen:
IAP Orthopädie
IAP Neurochirurgie
IAP Handchirurgie
IAP ORL
IAP Anästhesie
IAP Ophthalmologie
IAP Kinderchirurgie
…………………………….
Der Unterzeichnende bestätigt die Richtigkeit der Angaben, hat den Vertragstext gelesen
und tritt dem Tarifvertrag IAP zwischen den Versicherern gemäss Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Militärversicherung und Invalidenversicherung und der Schweizerischen
Belegärzte-Vereinigung vom 28. 09. 2006 vorbehaltlos bei.
Im Weiteren verpflichtet sich der Unterzeichnende, „ausschliesslich grundversicherte“
Patienten im Rahmen der Versorgungskapazitäten fristgerecht zu behandeln
Ort / Datum:
Unterschrift:
01.10.2006 UW/cl

Anhang I 4/4
Zum Tarifvertrag IAP zwischen der MTK und der SBV vom 28.09.2006
Hinweis:
Voraussetzungen für den Beitritt zum Tarifvertrag IAP sind:
- Beitritt zum Tarifvertrag TARMED zwischen FMH und MTK/MV/IV
- Mitgliedschaft SBV oder Bezahlung einer Beitrittsgebühr von CHF 900.-- an die ZMT
- Erfolgte Dignitätserhebung
- Bestätigung der AHV-Kasse bezüglich selbständiger Abrechnung für den Haupterwerb,
sofern nicht bereits mit der Selbstdeklaration zur Zusatzvereinbarung eingereicht.
01.10.2006 UW/cl