Basisdokumentation - Depression-leitlinie.de
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<strong>Basisdokumentation</strong> für <strong>de</strong>pressive Patienten in <strong>de</strong>r<br />
ambulanten Versorgung<br />
<strong>Basisdokumentation</strong><br />
Praxis: Patienten-Nr.: Datum: . .<br />
1. Sozialdaten und Vorgeschichte/Vorbehandlung:<br />
Geschlecht: weiblich männlich Geburtsjahr:<br />
Ja Nein<br />
• Patient kam zum ersten Mal in die Praxis................................................................. <br />
• Patient bekannt durch Behandlung somatischer Beschwer<strong>de</strong>n ......................... <br />
seit: ; wegen:<br />
• Patient bekannt durch Behandlung psychischer Beschwer<strong>de</strong>n .......................... <br />
seit: ; wegen:<br />
2. Beratungsanlass (Vorgebrachte Beschwer<strong>de</strong>n):<br />
3. Litt <strong>de</strong>r Patient während <strong>de</strong>r gar nicht mehrere über die Hälfte fast<br />
letzten 2 Wochen an …….. Tage <strong>de</strong>r Tage täglich<br />
• Nie<strong>de</strong>rgeschlagenheit, Schwermut <br />
• Interessenverlust/Freudlosigkeit <br />
• Müdigkeit o<strong>de</strong>r Antriebsmangel <br />
• Vermin<strong>de</strong>rte Konzentration/Aufmerksamkeit <br />
• Vermin<strong>de</strong>rtes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen <br />
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit <br />
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven <br />
• Suizidgedanken/-handlungen <br />
• Ein-/Durchschlafstörungen <br />
• Vermin<strong>de</strong>rter Appetit, Gewichtsverlust <br />
Suizidrisiko <strong>de</strong>s Patienten<br />
sehr niedrig niedrig mittel hoch sehr hoch<br />
1 2 3 4 5<br />
4. Um welche <strong>de</strong>pressive Störung han<strong>de</strong>lt es sich? ICD-10<br />
Episo<strong>de</strong>n-Zahl: ; Letzte Episo<strong>de</strong>: / Monat/Jahr<br />
Seit wann bestehen die <strong>de</strong>pressiven Beschwer<strong>de</strong>n?<br />
(Tage)<br />
5. Weitere psychische und somatische Diagnosen/Erkrankungen: ICD-10<br />
D<br />
© Deutscher Ärzte-Verlag: M. Härter et al., Praxismanual <strong>Depression</strong>
Die nächsten Fragen beziehen sich nur auf die psychische Störung:<br />
6. Diagnostische Maßnahmen (Bitte Zutreffen<strong>de</strong>s ankreuzen): Ja Nein Befund<br />
• allgemeine körperliche und neurologische Untersuchung <br />
• Routinelabordiagnostik <br />
• Schilddrüsendiagnostik <br />
• EKG <br />
• Familiengeschichte psychischer Störung <br />
• Anamnese vorheriger psychischer Störungen <br />
• Somatische Ursachen einer <strong>Depression</strong> <br />
• Symptome nach Verlustereignissen (z.B. Arbeit, Partner) <br />
• Aktuelle zwischenmenschliche Konflikte (Familie, Beruf) <br />
• Anamnese sexueller o<strong>de</strong>r körperlicher Misshandlungen <br />
• Evi<strong>de</strong>nz für Alkohol-/Substanzmissbrauch <br />
• An<strong>de</strong>re (bitte angeben): <br />
7. Schweregrad <strong>de</strong>r Krankheit (CGI):<br />
Ziehen Sie Ihren gesamten Erfahrungsschatz bez. <strong>Depression</strong>en in Betracht und geben Sie an, wie<br />
hoch Sie <strong>de</strong>n jetzigen Grad <strong>de</strong>r seelischen Erkrankung <strong>de</strong>s Patienten einschätzen.<br />
Nicht beurteilbar<br />
Patient ist nur leicht krank Patient ist schwer krank<br />
Patient ist überhaupt nicht krank Patient ist mäßig krank Patient ist extrem schwer<br />
Grenzfall psychischer Erkrankung Patient ist <strong>de</strong>utlich krank krank<br />
8. Therapeutische Maßnahmen (Mehrfachnennungen möglich): Ja Nein<br />
• Aktives beobachten<strong>de</strong>s Abwarten <br />
• Aufklärung über Erkrankung und Behandlung <br />
• Erholung und Entspannung empfohlen <br />
• Arbeitsunfähig geschrieben <br />
Grund:<br />
Tage:<br />
• Beratung/Therapeutisches Gespräch <br />
• Medikation (Tagesdosis in mg angeben)<br />
– Anti<strong>de</strong>pressiva <br />
Präparat: Tagesdosis: mg<br />
Präparat: Tagesdosis: mg<br />
– An<strong>de</strong>re Medikamente (nur im Rahmen <strong>de</strong>r <strong>Depression</strong>sbehandlung) <br />
Präparat: Tagesdosis: mg<br />
Präparat: Tagesdosis: mg<br />
• zum weiteren Kontakt einbestellt? <br />
Falls Ja, in Tagen<br />
Wer hat im Rahmen <strong>de</strong>r Behandlung <strong>de</strong>r <strong>Depression</strong> die Behandlungsentscheidungen gefällt?<br />
Nur <strong>de</strong>r Hauptsächlich Sie und <strong>de</strong>r Hauptsächlich Nur Sie selbst<br />
Patient <strong>de</strong>r Patient Patient Sie selbst<br />
1 2 3 4 5<br />
D<br />
© Deutscher Ärzte-Verlag: M. Härter et al., Praxismanual <strong>Depression</strong>
9. Überweisung (bitte Zutreffen<strong>de</strong>s angeben): Ja zur ... Nein<br />
Mit- Weiter- Konsil<br />
behandlung Behandlung<br />
• Nervenarzt/Psychiater <br />
• ärztlicher/psychologischer Psychotherapeut <br />
• psychiatrische Klinik <br />
• psychosomatische Klinik <br />
• Allgemeinkrankenhaus <br />
• Rehabilitationsklinik <br />
• Physikalische Therapie/Physiotherapie <br />
• Beratungsstelle/Selbsthilfegruppe <br />
10. Akzeptanz <strong>de</strong>r …<br />
Diagnose durch Patienten<br />
sehr gut gut mittel schlecht sehr schlecht<br />
1 2 3 4 5<br />
Behandlung durch Patienten<br />
sehr gut gut mittel schlecht sehr schlecht<br />
1 2 3 4 5<br />
Dauer <strong>de</strong>s Kontaktes: ca.<br />
Minuten<br />
D<br />
© Deutscher Ärzte-Verlag: M. Härter et al., Praxismanual <strong>Depression</strong>
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