PRAXIS WISSENSCHAFT TRANSFER - Elithera
PRAXIS WISSENSCHAFT TRANSFER - Elithera
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<strong>PRAXIS</strong><br />
<strong>WISSENSCHAFT</strong> <strong>TRANSFER</strong><br />
Totalendoprothese +++ Knie +++ Hüfte +++ Sensomotorische Leistungsfähigkeit +++ 7-Phasenmodell<br />
In 7 Phasen zum Erfolg<br />
Ein Programm für Patienten mit Hüft- oder Knie-TEP Robert Pfund, Fritz Zahnd, Wolfgang Laube<br />
AUF EINEN BLICK<br />
Schmerz ist nach einer Hüft- oder Knie-TEP nicht das einzige Problem. Therapeuten müssen die<br />
sensomotorische Leistungsfähigkeit genauso im Blick haben wie die allgemeine körperliche<br />
Belastbarkeit. Die Resultate der Forschungsarbeit ab Seite 6 zeigen, dass bisher noch keine spezifische<br />
Empfehlung für die Therapiebelastung ausgesprochen werden kann. In diesem Beitrag stellen<br />
Ihnen die Autoren ein 7-Phasenmodell für die Rehabilitation nach Hüft- oder Knie-TEP vor.<br />
Sensomotorische<br />
Leistungsfähigkeit<br />
Zielstellung für die Therapie<br />
Das Ziel der physiotherapeutischen<br />
Maßnahmen bei Patienten nach einer<br />
Totalendoprothese des Knie- oder Hüftgelenkes<br />
ist − neben der Schmerzreduktion<br />
− hauptsächlich die Verbesserung<br />
der sensomotorischen Leistungsfähigkeit<br />
sowie der körperlichen Belastbarkeit.<br />
Dies bedeutet, dass Therapeuten<br />
sowohl den sensomotorischen Lernprozess<br />
für die Alltagsbewegungen wie das<br />
Gehen und Treppensteigen im Blick<br />
haben sollen als auch die erforderlichen<br />
konditionellen Fähigkeiten Ausdauer<br />
und Kraft verbessern müssen (1-3).<br />
Um diese Ziele zu erreichen, sind in<br />
der Therapieplanung vier Faktoren mit<br />
einzubeziehen, von denen schon jeder<br />
Einzelne die Leistungsfähigkeit und<br />
Trainierbarkeit des sensomotorischen<br />
Systems reduziert:<br />
1. Chronisch fortschreitende Strukturund<br />
damit Funktionsveränderungen<br />
des sensomotorischen Systems infolge<br />
des Osteoarthroseprozesses.<br />
2. Die Auswirkungen der bisherigen<br />
Dauer der physischen Inaktivität (De-<br />
konditionierung).<br />
3. Die Folgen der Operation für die sensomotorische<br />
Funktion (2).<br />
4. Der Alterungsprozess (2).<br />
Systematischer Behandlungs -<br />
prozess<br />
Die Konsequenz kann demzufolge nur<br />
ein langfristiger, systematisch aufgebauter<br />
Behandlungsprozess über mehrere<br />
Monaten bis über ein Jahr hinaus sein,<br />
um die gewünschten Anpassungen der<br />
Funktion des sensomotorischen Systems<br />
zu ermöglichen und sukzessive die Be -<br />
lastbarkeit der passiven Anteile des Be -<br />
wegungssystems zu erreichen.<br />
In der Regel werden die Patienten<br />
postoperativ zunächst einer stationären<br />
Abb. 1_Visuelles Myofeedback zur Aktivierung<br />
des M. transversus abdominis mit dem<br />
diagnostischen Ultraschall<br />
Reha-Maßnahme zugeführt, um dann<br />
anschließend ambulant weiter physiotherapeutisch<br />
behandelt zu werden −<br />
natürlich unter Berücksichtigung der<br />
Vorgaben des Heilmittelkataloges. Der<br />
geforderte realistische Zeitrahmen zur<br />
nachhaltigen Veränderung des Bewegungssystems<br />
bedingt jedoch eine zielgerichtete<br />
Kombination einzelner Regelfälle<br />
und den jeweils nachfolgenden<br />
behandlungsfreien Intervallen.<br />
44 pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_62 [2010] 4
<strong>WISSENSCHAFT</strong> <strong>TRANSFER</strong><br />
Kombination verschiedener<br />
Interventionen<br />
Physiotherapeutische Einzeltermine<br />
(Krankengymnastik oder Manuelle Therapie),<br />
Gruppensitzungen (Krankengymnastik<br />
am Gerät) und freies eigenständiges<br />
Training der Patienten werden in<br />
sinnvoller Weise miteinander verbunden.<br />
Im nachfolgend vorgestellten 7-Phasenmodell<br />
ist die maximale Verordnungsmenge<br />
beim Indikationsschlüssel Ex3 von<br />
30 Sitzungen allerdings nicht ganz ausgeschöpft,<br />
da die tägliche Praxis zeigt, dass<br />
Verordnungen vielfach aus »Budgetgründen«<br />
reduziert werden müssen. Zweifelsohne<br />
erfordert dieses Konzept eine veränderte<br />
Sichtweise so wohl des Therapeuten<br />
als auch des Patienten.<br />
Die 7 Phasen im Einzelnen<br />
1. Einzelsitzungen − Kassenleistung<br />
Die wesentliche Komponente der 1.<br />
Phase (6 Sitzungen; 2-3 Wochen; erste<br />
Verordnung des Regelfalles über »6 x<br />
Manuelle Therapie oder Krankengym -<br />
nas tik«) stellt die physiotherapeutische<br />
Untersuchung des Patienten dar.<br />
Das Ziel im engeren Sinn besteht darin,<br />
den lokalen Befund am betroffenen Ge -<br />
lenk zu erheben (Entzündungszeichen,<br />
Zu stand der Weichteile, Schmerzsituation,<br />
passive und aktive Beweglichkeit etc.). Im<br />
weiteren Sinn kommt es darauf an, die<br />
Funktion und Kontrolle der Nachbargelenke<br />
und der gesamten Gelenkkette der<br />
unteren Extremität der gleichen sowie der<br />
kontralateralen Seite zu beurteilen und die<br />
Rumpfstabilität einzuschätzen.<br />
Das kinesiologische EMG (3), aber<br />
auch der diagnostische Ultraschall (Abb.<br />
1) können helfen, sich ein objektives Bild<br />
zur Innervationsfähigkeit eines Muskels<br />
und auch zur sensomotorischen Koordination<br />
der betroffenen Gelenkbereiche zu<br />
machen. Auf den Daten der klinischen<br />
und apparativen Untersuchung basiert<br />
der »Geschäftsplan«, in welchem die therapeutischen<br />
Maßnahmen, die Aufgabenverteilung,<br />
die gegenseitigen Erwartungen<br />
und die Kosten geklärt werden.<br />
In den verbleibenden Behandlungssitzungen<br />
werden Übungen zur Symptomreduktion,<br />
zur Optimierung der unterstützenden<br />
Faktoren, zur Verbesserung<br />
der Wahrnehmung sowie der lokalen<br />
muskulären Kontrolle angeleitet. Die<br />
Übungen müssen so gestaltet und instruiert<br />
werden, dass die Patienten sie selbstständig<br />
zu Hause ausführen können.<br />
BEDEUTUNG DES EDUKATIVEN ANTEILES<br />
Der edukative Teil der 1. Phase dient<br />
hauptsächlich der Motivation zum regelmäßigen<br />
Training sowie dem Verständnis<br />
für die Adaptationszeiten des sen -<br />
somotorischen und des passiven Be we -<br />
gungssystems. Bezogen auf die Be -<br />
we gungs ausführung ist der absolute<br />
Schwerpunkt dieser Phase der Beginn<br />
des sensomotorischen Lernens auf einer<br />
sehr einfachen Stufe.<br />
Dem Patienten Informationen und Übungen<br />
an die Hand zu geben, die dazu beitragen,<br />
das individuelle Bewegungsverhalten<br />
zu ändern und Voraussetzungen<br />
für das anschließende Training zu schaffen,<br />
sind in der 1. Phase wichtiger als die<br />
reine Konzentration auf die Reduktion<br />
der aktuellen Symptome.<br />
2. Gruppensitzungen −<br />
Kassenleistung<br />
Nachdem in der 1. Phase ausschließlich<br />
Einzelbehandlungen stattfanden, werden<br />
in dieser Phase zwei einstündige<br />
Therapie-(Trainings-)Sitzungen pro Wo -<br />
che in Kleingruppen durchgeführt (12<br />
Sitzungen; 6 Wochen; zweite und dritte<br />
Verordnung des Regelfalles über »Krankengymnastik<br />
am Gerät«).<br />
Die Betreuung und Anleitung erfolgt<br />
durch den Therapeuten, der auch die<br />
Einzelsitzungen der ersten Phase betreute<br />
und deshalb den Patienten gut kennt.<br />
Der Schwerpunkt der therapeutischen<br />
Belastungen richtet sich auf die Weiterführung<br />
des sensomotorischen Lernprozesses.<br />
Damit direkt verknüpft steht die<br />
Aufgabe, den lang dauernden Vorgang<br />
der Belastbarkeitsentwicklung der Ge -<br />
webestrukturen zu beginnen.<br />
Die Belastbarkeit hat dabei mehrere<br />
Aspekte. An ihr wesentlich beteiligt sind<br />
die Faktoren Bewegungsökonomie be -<br />
ziehungsweise sensomotorische Koordination,<br />
die Ermüdungsresistenz während<br />
der Therapiesitzung sowie die<br />
Erholungsfähigkeit danach und die Be -<br />
las tungsverträglichkeit der Bindegewebsstrukturen<br />
insbesondere des betroffenen<br />
Gelenkes. Dies hat direkte Konsequenzen<br />
für den weiteren Belastungsaufbau.<br />
Es kommt primär darauf an, die<br />
optimale Bewegungsausführung zu entwickeln<br />
und diese mit relativ geringer<br />
bis mitt lerer Belastungsintensität im<br />
Sinne der Ausdauerkraftbelastung (4) in<br />
Serien häufig zu wiederholen.<br />
Dieser Trainingsmodus sichert zu -<br />
gleich eine gute Kontrolle der Bewegungsqualität.<br />
Über die hohe Bewegungsanzahl<br />
bei mittlerer Intensität<br />
wird ein systematisch dosierter Reiz für<br />
die Entwicklung der Festigkeit und<br />
damit Belastbarkeit der Bindegewebsstrukturen<br />
gesetzt. Desgleichen wirkt<br />
ein adäquater Reiz auf den Knochen. Die<br />
Kraftfähigkeit wird bereits über die sensomotorische<br />
Koordination beeinflusst,<br />
denn die erste Phase der Kraftverbesserung<br />
ergibt sich immer aus dem bewegungsspezifischen<br />
Lernprozess. Die Er -<br />
müdungsresistenz gegenüber den Therapiebelastungen<br />
und die Erho lungs -<br />
fähigkeit sind ausschließlich eine Funktion<br />
der Ausdauerleistungsfähig- >>><br />
pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_62 [2010] 4 45
<strong>WISSENSCHAFT</strong> <strong>TRANSFER</strong><br />
keit. Deshalb ist das Ausdauertraining<br />
(Abb. 2) die zweite tragende Säule dieser<br />
zweiten Phase. Ebenfalls wichtig sind<br />
Therapie belastungen mit Gerät (Abb. 3).<br />
ERREICHEN DER »PLATZREIFE«<br />
Im Ergebnis der 2. Phase kennt der<br />
Patient spezifische Übungen für sein<br />
Bewegungsproblem. Er ist in die korrekte<br />
Bewegungsausführung eingewiesen und<br />
sollte auch fähig sein, Bewegungsfehler<br />
zu erkennen und zu korrigieren. Des Weiteren<br />
sammelte er Erfahrungen in der<br />
Belastungsdosierung, wodurch Überbelastungen<br />
minimiert werden können. Bis<br />
zur 10. Trainingseinheit der 2. Phase wird<br />
ein individueller Trainingsplan erarbeitet,<br />
den der Patient dann selbstständig<br />
umsetzen soll. Die Fähigkeit zur Selbstständigkeit<br />
wird in den beiden abschließenden<br />
Sitzungen kontrolliert. Damit<br />
solIte die »Platzreife« für das freie, selbstverantwortliche<br />
Training erreicht sein.<br />
3. Freies Training − Selbstzahlerleistung<br />
Der Patient trainiert eigenständig mindestens<br />
zwei- und maximal dreimal für<br />
etwa eine Stunde in der Woche nach seinem<br />
Trainingsplan aus der 2. Phase (24-<br />
36 Sitzungen; 12 Wochen).<br />
Um mögliche Fehler bei der Übungsausführung<br />
zu reduzieren, werden zwei<br />
Kontrolltermine in der Kleingruppe vereinbart.<br />
Diese dienen nicht dazu, den<br />
Übungsplan neu zu schreiben, sondern<br />
nur der Ausübungsüberprüfung. Während<br />
dieser Phase muss durchgängig<br />
gesichert bleiben, dass der Patient bei<br />
Beschwerden sofort Kontakt mit dem<br />
Therapeuten aufnehmen kann. Die 3.<br />
Phase stellt den notwendigen zeitlichen<br />
Rahmen dar, den der Organismus benötigt,<br />
sich an die Reize der Übungen aus<br />
der 2. Phase anzupassen. Nachdem der<br />
Patient drei Monate selbstständig übte,<br />
ist das durch den Heilmittelkatalog vor-<br />
7. Freies Training − Selbstzahlerleistung<br />
Die Patienten trainieren nun die Inhalte,<br />
Umfänge und Intensitäten des aktuellen<br />
Trainingsplanes und lassen bei der Be -<br />
las tungsgestaltung die gesammel ten<br />
Erfahrungen einfließen (24-36 Sitzungen;<br />
3 Monate). Auch in dieser letzten Phase<br />
finden zwei Kontrolltermine zur Übergegebene<br />
therapiefreie Intervall vorbei<br />
und es besteht die Möglichkeit, einen<br />
neuen Regelfall beginnen zu lassen.<br />
4. Gruppensitzungen − Kassenleistung<br />
In der 4. Phase wird die erste Verordnung<br />
des neuen Regelfalles über Krankengymnastik<br />
am Gerät wirksam (6 Sitzungen;<br />
3 Wochen). Es wird nun mit<br />
erfahrenen Patienten effektiv in Kleingruppen<br />
trainiert.<br />
Je nach klinischem Zustand und sensomotorischem<br />
Fortschritt wird das Ziel verfolgt,<br />
das Bewegungsprogramm auszuweiten<br />
und die Dosierungen dem ver än -<br />
derten Leistungs- und Funktions ni veau<br />
anzupassen. Es werden koordinative Belastungen<br />
mit gestiege nem Schwierigkeitsgrad,<br />
beispielsweise durch Bewegungskombination,<br />
hinzugefügt und die Dauer<br />
sowie eventuell die Intensität der Ausdauerbelastungen<br />
er höht. Hinsichtlich der<br />
Kraft werden die Belas tungen nach Möglichkeit<br />
in den Intensitätsbereich der Maximalkraft<br />
aufge stockt. Daraus resultiert ein<br />
neuer beziehungsweise erweiterter Trainingsplan,<br />
der auf den funktionellen Verbesserungen<br />
der bisherigen Therapie be -<br />
ruht.<br />
5. Freies Training − Selbstzahlerleistung<br />
In der nachfolgenden 5. Phase trainiert<br />
der Patient wieder eigenverantwortlich<br />
und setzt das modifizierte und angepass -<br />
te Trainingsprogramm um (24-36 Sitzungen;<br />
12 Wochen).<br />
Auch in dieser Phase umfasst das Programm<br />
Belastungen für alle Körperregionen<br />
und damit auch für den Schultergürtel,<br />
über dessen Belastung auch die<br />
Rumpfmuskulatur angesprochen wird<br />
(Abb. 4). Wie in Phase 3 erhält der Pa tient<br />
zwei Termine zur Kontrolle. Da jetzt gegebenenfalls<br />
auch Maximalkraftbelastungen<br />
ausgeführt werden, kann das Training auf<br />
zweimal pro Woche reduziert werden, um<br />
den erforderlichen Erholungszeitraum zur<br />
Verfügung zu stellen. Werden aber in den<br />
Krafttrainingseinheiten unterschiedliche<br />
Schwerpunkte gesetzt, ermöglicht dies gut<br />
ein dreimaliges Training in der Woche. Die<br />
5. Phase stellt somit erneut ein durch den<br />
Heilmittelkatalog vorgegebenes therapiefreies<br />
Intervall dar.<br />
6. Gruppensitzungen − Kassenleistung<br />
Auch in dieser Phase wird die erste Verordnung<br />
eines neuen Regelfalles über<br />
Krankengymnastik am Gerät wirksam (6<br />
Sitzungen; 3 Wochen). Das Training<br />
erfolgt wieder zweimal wöchentlich in<br />
der Kleingruppe und der bestehende<br />
Übungsplan wird erneut an die bisherigen<br />
Ergebnisse adaptiert.<br />
Abb. 2_Fahren auf dem Ergometer zur<br />
Verbesserung der Ausdauer<br />
46 pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_62 [2010] 4
<strong>WISSENSCHAFT</strong> <strong>TRANSFER</strong><br />
a<br />
b<br />
Abb. 3_Therapiebelastungen mit Gerät<br />
a_Belastung zum Training der extensorischen Muskelkette der unteren Extremität mit<br />
gleichzeitiger stabilisierender Funktion der Rumpfmuskulatur; durch die Neigungsveränderung<br />
des Schlittens kann eine angepasste Dosierung erfolgen<br />
b_Beispielbelastung zur Schulung des Gleichgewichtsverhaltens während einer von vielen<br />
möglichen und notwendigen Balanceaufgaben<br />
prüfung gesundheitlicher Aspekte und<br />
des Trainingsplanes statt.<br />
Ausblick<br />
Eigenverantwortlichkeit<br />
Mit diesem 7-Phasenprogramm absolviert<br />
der Patient einen Gesamttherapiezeitraum<br />
von 51 Wochen, in dem sich<br />
Kassenleistung und selbstverantwortliches<br />
Training als Selbstzahlerleistung<br />
systematisch abwechseln. Nur wenn ein<br />
solch langer Zeitraum effektiv genutzt<br />
ROBERT PFUND<br />
FRITZ ZAHND<br />
wird, kann sehr wahrscheinlich ein<br />
gutes und stabiles therapeutisches Er -<br />
gebnis erzielt werden. Zudem erwirbt<br />
der Patient die notwendigen Kenntnisse<br />
und praktischen Erfahrungen zur Veränderung<br />
seines Bewegungsverhaltens hin<br />
zur eigenverantwortlichen Aktivität.<br />
Nachhaltigkeit<br />
Ein solch langfristiges therapeutisches<br />
Programm nähert sich sehr intensiv den<br />
korrekten Trainingskriterien und das ist<br />
der einzige Weg für ein stabiles Therapie -<br />
ergebnis. Es herrscht die gängige Praxis<br />
Physiotherapeut, Manualtherapeut OMT, Grad. Cert. Adv. Manip.<br />
und Master of Applied Science in Physiotherapy (University of South<br />
Aus tra lia, Adelaide); Mastertrainer GRAVITY ® Post Rehab; arbeitet<br />
u.a. in ter national als Dozent für MT; Mitinhaber einer PT-Praxis für<br />
MT und Training; Co-Autor mehrerer Fachbücher sowie Autor diverser<br />
Artikel. Kontakt: pfund@fetzer-pfund.de<br />
MPthy, PT-OMT, ACSM certified; PT, Postgraduate Diploma MT,<br />
Master »Musculoskeletal and Sports Physiotherapy« der UniSA in<br />
Adelaide, Australien; Ergänzungsstudium für Training u. Gesundheit<br />
an der Uni Basel u. »HFI« des American College of Sports Medicine;<br />
freier Mitarbeiter in Privatpraxis, Dozent für MT u. MTT sowie Co-<br />
Autor mehrerer Fachbücher, Autor diverser Artikel in MT u. MTT.<br />
Abb. 4_Über Belastungen des Schultergürtels<br />
wird die Rumpfmuskulatur und damit<br />
die Rumpfstabilität beeinflusst<br />
jeden Regelfall als in sich geschlossen<br />
anzusehen. Das ist jedoch nicht adäquat,<br />
um langfristige und nachhaltige Veränderungen<br />
im sensomotorischen System<br />
und am Bewegungsapparat zu erzielen.<br />
Sowohl in der Aus- und Weiterbildung<br />
der Physiotherapeuten und Ärzte als<br />
auch bei der nächsten Überarbeitung der<br />
Richtlinien (beispielsweise im Heilmittelkatalog)<br />
sollten Modelle wie das 7-Phasenprogramm<br />
berücksichtigt werden. –<br />
ABBILDUNGEN<br />
Alle Fotos dieses Beitrags von Robert Pfund<br />
LITERATUR<br />
Quellen (1) bis (4) unter:<br />
www.physiotherapeuten.de/exclusiv/<br />
archiv/2010/pt04_pfund_literatur.pdf<br />
!<br />
LESEN SIE AUCH<br />
<strong>WISSENSCHAFT</strong>_SYSTEMATISCHER<br />
REVIEW<br />
Training und Rehabilitation nach Total -<br />
endoprothese<br />
_Wolfgang Laube, Seite 6<br />
LEHRE_<strong>WISSENSCHAFT</strong> VERSTEHEN<br />
Was ist eigentlich Standardtherapie?<br />
_Tanja Bossmann, Seite 24<br />
pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten_62 [2010] 4 47