Muster 61 - (Beispiel Kreuzbandplastik) - Elithera

Krankenkasse bzw. KostenträgerName, Vorname des VersichertenKassen-Nr. Versicherten-Nr. Statusgeb. amVerordnung von medizinischerRehabilitation*61 Teil AIst ein anderer Rehabilitationsträger (z. B. Unfall-, Rentenversicherung)zuständig, ist dieses Formular nicht auszufüllen* für Kinder/Jugendliche, Mütter/Mutter-Kind, Sucht, neurologischeRehabilitation Phase C-, D-, psychsomatische und geriatrischeRehabilitation sind ggf. weitergehende spezifische Fragestellungen zubeantwortenVertragsarzt-Nr. VK gültig bis DatumBitte Nein / Ja Antworten ankreuzen Nein = Ja =NJI. SozialanamneseA. Lebenssituationallein lebend mit (Ehe-)Partner-/in betreutes Wohnenmit / bei KindernPflegeeinrichtungB. Welche berufliche Tätigkeit übt der / die Versicherte derzeit aus?(berufliche Tätigkeit, Schüler-/in, Student-/in, Hausfrau/Hausmann, Rentner-/in)Stunden/Woche:SchichtdienstNJund zwar:T T M M J Jarbeitslos seit arbeitsunfähig seitT T M M J JC. Ist der/die Versicherte krankheitsbedingt in der Ausübung seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit eingeschränkt?NJArt der EinschränkungD. Wurde ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit nach dem Pflege-Versicherungs-Gesetz gestellt?Pflegestufe GdB MerkzeichenSchwerbehinderung anerkanntII. Klinische AnamneseBeschwerden des Versicherten (seit wann?) und VerlaufNJIII. Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen nach ICD 101.2.3.Freigabe 07.05.2004Diagnose(n) Nummer(n)ist / sind zurückzuführen aufGesundheitsschadenArbeitsunfall, Schulunfall sonstiger Unfall Berufskrankheit nach dem BVGOriginal für die Krankenkasse Muster 61Teil A,a (7.2004)

Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.61 Teil BVerordnung von medizinischer RehabilitationIV. Rehabilitationsbedürftigkeit (medizinische Befunderhebung)A. Rehabilitationsrelevante Schädigungen (ggf. Befundbögen als Anlage)B. Nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und/oder TeilhabeKommunikation (z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben)Mobilität (z. B. Wechsel der Körperhaltung, Tragen, HandundArmgebrauch, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Bücken)Selbstversorgung (z. B. Hygiene, An-/Auskleiden,Nahrungszubereitung/-aufnahmeHäusliches Leben (z. B. Haushaltsführung)Interpersonelle Aktivitäten (z. B. Verhalten, Aufrechterhaltender sozialen Integration)Bedeutende Lebensbereiche (z. B. Arbeit und Beschäftigung)SonstigeSchwierigkeitenkeine (verlangsamt personelle nichtBeeinträchtigungen mit Hilfsmitteln) Hilfe nötig durchführbarAktuelle Assessment-Ergebnisse soweit vorhanden (z. B. Barthel-Index)C. Rehabilitationsrelevante positiv/negativ wirkende Kontextfaktoren, soweit noch nicht ausgeführtPersönliches und familiäres Umfeld (z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflegeeines Angehörigen, Tod eines nahestehenden Angehörigen)Berufliches/schulisches Umfeld (z. B. drohender Arbeitsplatzverlust, Überforderungssituation)Soziales Umfeld (z. B. Unterstützung durch soziale Dienste, sprachliche Verständigungsschwierigkeiten)RisikofaktorenNikotin Alkoholmissbrauch Übergewicht BewegungsmangelDrogengebrauch/MedikamentenmissbrauchSonstigesOriginal für die Krankenkasse Muster 61 Teil B,a (7.2004)

Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.61 Teil CVerordnung von medizinischer RehabilitationV. Maßnahmen der Krankenbehandlung in Bezug auf die rehabilitationsbegründende IndikationA. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche)B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweise auf Unverträglichkeiten)C. HeilmittelMassagetherapie(einschl. Lymphdrainage)Bewegungstherapie(z. B. KG und manuelleTherapie)TraktionsbehandlungElektrotherapieInhalationIn den letzten12 Monaten erfolgt Anzahl AussichtsreichNNNNNJJJJJNNNNNJJJJJWärme-/KältetherapieStandardisierteHeilmittelkombinationenStimm-, SprechundSprachtherapieErgotherapieIn den letzten12 Monaten erfolgt Anzahl AussichtsreichNNNNJJJJNNNNJJJJHinweis zu der angegebenen EinschätzungD. Rehabilitationsrelevante HilfsmittelWelche? Seit wann?E. Andere MaßnahmenPsychotherapieRehabilitationssport/FunktionstrainingPatientenschulungF. SonstigesVI. RehabilitationsfähigkeitDurchgeführt Aussichtsreich Durchgeführt AussichtsreichNNNJJJNNNJJJErnährungsberatungKontaktaufnahme zuSelbsthilfegruppenMedizinischeVorsorgeleistungenVerordnetNNNNNJJJDurchgeführtJJAussichtsreichN J N JNNNNNJJJAussichtsreichJJDer Patient verfügt über ausreichende physischeund psychische BelastbarkeitDer Patient verfügt über die erforderliche MobilitätNNJJDer Patient verfügt über eine ausreichendeMotivationDer Patient ist motivierbarNNJJVII. RehabilitationszieleA. Ziele aus Sicht des Arztes im Hinblick aufa) Schädigungenb) Beeinträchtigung der Aktivitäten und der Teilhabec) negative Kontextfaktoren/RisikofaktorenB. Ziele aus Sicht des Patienten/AngehörigenOriginal für die Krankenkasse Muster 61 Teil C,a (7.2004)

Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.61 Teil DVerordnung von medizinischer RehabilitationVIII. RehabilitationsprognoseBesteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich derSchädigungenAktivitäten und TeilhabeIX. Sonstige AngabenNNJJKontextfaktorenZiele aus Sicht desPatienten/AngehörigenA. Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung (z. B. besondere Therapieangebote,krankheitsbedingte klimatische Anforderungen, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbehinderte, körper-, seh-, hör- odersprachbehinderte Menschen, Diät, fremdsprachliche Betreuungsangebote)NNJJB. Reisefähigkeitöffentliche Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlichC. Ist die beantragte Rehabilitationsleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren dringendmedizinisch notwendig?BegründungNJD. Ist zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig?E. Ist im Falle einer ambulanten Rehabilitation die häusliche Versorgung gesichert?X. Zusammenfassende WertungNNJJA. Empfohlene Rehabilitationsform ambulante Rehabilitation stationäre RehabilitationB. Inhaltliche SchwerpunkteC. Zum Erreichen des individuellen Rehabilitationsziels werden folgende Maßnahmen vorgeschlagenD. Vorliegende Befundberichte weilsind beigefügtsind nicht beigefügtE. Rückruf erbeten unter Telefonnummer:durch die Krankenkassedurch den MDKF. Besondere HinweiseDatumT T M M J JStempel und Unterschrift des VertragsarztesOriginal für die Krankenkasse Muster 61 Teil D,a (7.2004)