Formular Mitteilung Ihres Zählerstandes - Stadtwerke Herborn

STADTWERKE HERBORN GMBH // ZÄHLERSTÄNDE MITTEILEN
Ihrer Zählerstände mitteilen
An die
Stadtwerke Herborn GmbH
Walkmühlenweg 12
35745 Herborn
Hinweise zum Ausfüllen des Formulars
Sie haben die Möglichkeit, das Formular von Hand oder an Ihrem PC auszufüllen. Tragen Sie b itte alle
notwendigen Angaben in die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder im weißen Bereich der Tabellen ein.
Das vollständig ausgefüllte Formular senden Sie uns bitte per Fax an (0 27 72) 502-304 oder ausreichend
frankiert per Post an obenstehende Adresse. Zum Versand per Post können Sie direkt einen Fensterumschlag
verwenden.
Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne unter Tel. (0 27 72) 502-0 zur Verfügung.
Ihre Kundendaten
Kundennummer *
Vorname *
Name *
Firmenname
Telefonnummer (für Rückfragen)
E-Mail Adresse (für Rückfragen)
Verbrauchsstelle
Anschrift der Verbrauchsstelle *
Angaben zu Ihren Zählern
Zähler 1
Energieart (bitte zutreffendes ankreuzen) * Strom Wasser Erdgas
Zählernummer *
Zählerstand *
Tag der Ablesung (Datum) *
Vorname und Name des Ablesenden *
Zähler 2
Energieart (bitte zutreffendes ankreuzen) * Strom Wasser Erdgas
Zählernummer *
Zählerstand *
Bitte per Fax an 02772 502304 oder per Post an die oben eingetragene Adresse Seite 1 von 2

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Tag der Ablesung (Datum) *
Vorname und Name des Ablesenden *
Zähler 3
Energieart (bitte zutreffendes ankreuzen) * Strom Wasser Erdgas
Zählernummer *
Zählerstand *
Tag der Ablesung (Datum) *
Vorname und Name des Ablesenden *
Sonstiges
Ihre Bemerkungen
Unterschrift
Ort und Datum * Unterschrift des Kunden *
Bitte per Fax an 02772 502304 oder per Post an die oben eingetragene Adresse Seite 2 von 2