Schulter- gürtel Schulter- gürtel

cox.radiology.org

Schulter- gürtel Schulter- gürtel

Interdisziplinäre

Traumatologie

Teil 1: Extremitäten

Teil 2: Körperstamm

Martin G. Mack Helmut Laurer

Martin G. Mack Helmut Laurer

Institut für Diagnostische

und Interventionelle

Radiologie

• Ultraschall

Klinik für Unfall-, Hand- und

Wiederherstellungschirurgie

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren

• Kernspintomographie

T2- Bild T1- Bild

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren

• konventionelle Röntgendiagnostik

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren

• Computertomographie

Frakturen und Luxationen der Extremitäten

Frakturen und Luxationen der Extremitäten

Klinische Einschätzung

Einsch tzung

� Anamnese

� Unfallmechanismus

� Inspektion, Palpation

� Achsenstellung und Rotation im Vergleich zur Gegenseite

� Überprüfung von Durchblutung (Pulse, Kapillarfüllung),

Sensibilität und Motorik [kurz: DSM]

Dokumentation des Primärbefundes Prim rbefundes mit Zeitangabe

1


2. Ebene

Was kommt dann?

Was kommt dann?

• Röntgen in 2 Ebenen

• Ggf. Spezialaufnahmen, Schrägaufnahmen

• Computertomographie

• Kernspintomographie (MRT)

• Angiographie

Therapie

Therapie

Therapie

Kosten

Häufigkeit

Diagnostische Strategie: Trauma

Diagnostische Strategie: Trauma

Klinische Untersuchung

konventionelle Röntgendiagnostik

Fraktur keine Fraktur unklar

ggf. CT

Bandläsion ?

MRT CT

Therapie

2


Korrekte Anforderung

Schnittstelle Chirurg - Radiologe

Kurzanamnese

präzise Beschreibung

der Lokalisation

präzise Fragestellung

z.B. Fraktur, Dislokation, Durchbauung, Instabilität etc. ??

Meißel-Fx

Quer-Fx

Frakturformen

Schräg-Fx

Biegungs-Fx

mit Keil

Merke

Torsions- oder

Spiral-Fx

• Bei einer Fraktur ist nicht nur ein

Skelettstück verletzt.

• Immer sind auch die umgebenden

Weichteile mitbetroffen.

• Das Ausmass der

Weichteilverletzung bestimmt die

Behandlungsmethode und

insbesondere den Zeitpunkt

notwendiger operativer Maßnahmen

mindestens ebenso wie der

Frakturtyp

Stück-Fx

Trümmer-Fx

(>6 Fragmente)

Arten von Frakturen

Arten von Frakturen

• Verletzungen

�� Häufiger

�� Durch mechanische Überbelastung

• Nicht traumatisch bedingte, sog. pathologische

Frakturen

�� Bei krankhaften Prozessen am Knochen

�� Metastasen, Infekte, Knochenzysten, genetische Erkrankungen (z.B.

Osteogenesis imperfecta)

• Ermüdungsfraktur

�� Stressfrakturen: rezidivierende Überbeanspruchung von normalen

Knochengewebe

�� Insuffizienzfrakturen: vorgeschädigter Knochen z.B. durch

Osteoporose, Fraktur bereits bei geringer Belastung

ad latus

Verschiebemöglichkeiten

ad longitudinem

cum contractione

ad longitudinem

cum distractione

ad longitudinem

cum impressione

ad axim

ad peripheriam

Einteilung offener Frakturen

Schweregradeinteilung nach Gustillo und Anderson

Grad Grad I

Durchspießung Durchspießung der Haut von innen innen nach außen außen (Hautläsion (Hautläsion < 1cm), 1cm),

keine keine Verschmutzung, Verschmutzung, minimale minimale Muskelkontusion, Muskelkontusion, einfache einfache QuerQueroder Schrägfrakturen

Schrägfrakturen

3


Einteilung offener Frakturen

Schweregradeinteilung nach Gustillo und Anderson

Grad Grad II

ausgedehnter ausgedehnter Weichteilschaden Weichteilschaden mit Lappenbildung Lappenbildung oder

Decollement, Decollement, geringe geringe bis mäßige mäßige Muskelquetschung, Muskelquetschung, einfache einfache kurze kurze

Quer- Quer- und Schrägfrakturen Schrägfrakturen mit kleiner kleiner Trümmerzone

Trümmerzone

Beidseitige Makro - Amputation

Beidseitige Makro - Amputation

Heterotope Replantation

Kompressionsplattenosteosynthese

DCP - Dynamische

Kompressionsplatte

Einteilung offener Frakturen

Schweregradeinteilung nach Gustillo und Anderson

Grad Grad III

ausgedehnter ausgedehnter Weichteilschaden Weichteilschaden unter Einbeziehung Einbeziehung von Haut, Haut, Muskel Muskel

und neurovasculärer neurovasculärer Strukturen, Strukturen, oft Rasanztrauma Rasanztrauma mit schwerer schwerer GewebeGewebequetschungquetschung Knochenheilung

• Primäre Knochenheilung

�� Fehlende Kallusbildung

�� Maximale Spaltbreite zwischen Fragmenten 0,5 cm

�� Immobilisation der Fraktur

�� Ausreichende Blutversorgung und Vitalität der Fragmente

�� Direktes Vordringen der Haversschen Systeme in die

Fragmente

• Sekundäre Knochenheilung

�� Frakturspalt >0,5 cm oder mangelnder mechanischer

Fixation

�� Knochenmanschette oder desmale Knochenverbindung

�� Metaplastische Knochenbildung und sekundäre

Umwandlung in Knochengewebe

�� Stadienhafter Verlauf

Direkte Frakturheilung

Direkte Frakturheilung Direkte Frakturheilung - Pilon tibiale

Direkte Frakturheilung - Pilon tibiale

4 Tibia

3 distal

C vollständig artikulär

2 metaphysär mehrfach

2 asymmetrische Impaktierung

43-C2.2

4


Indirekte Frakturheilung

Indirekte Frakturheilung

Schultergürtel

Kapsel-Band-Verletzungen - Luxation

- Definition -

Subluxation oder Luxation: Teilaustritt oder Austritt des

Humeruskopfes aus der Pfanne durch

äußere Gewalt (vorne: 97 %)

Bankart-Perthes-Läsion: luxationbedingte Verletzung des vorderen

Pfannenrandes

Hill-Sachs-Läsion: dorso-laterale Humeruskopfimpression

(HKI) bei ventraler Luxation

Reversed-Hill-Sachs-Läsion: ventrale HKI bei dorsaler Luxation

Instabilität: rezidivierende (Sub-)Luxationen

Frisch (< 48 Stunden) vs. chronisch

Indirekte Frakturheilung - Unterschenkel

Indirekte Frakturheilung - Unterschenkel

Schulter: Anatomie

Schulter: Anatomie

Luxationen des Schultergelenks

Luxationen des Schultergelenks

• Epidemiologie

�� 50% aller Gelenkluxationen sind

Schultergelenksluxationen

�� Verletzung des jungen Erwachsenen

�� Frauen : Männer = 5 : 1

�� 5% hintere Luxation : cave

�� 95% anteriore Luxation

�67-76% �67-76% begleitend Impressions-Fx des Humeruskopfes

(=Hill-Sachs-Läsion)

�50% �50% begleitend knöcherne Absprengung inferiores

Glenoid (=Bankart-Läsion)

5


Schulterluxation und Reposition Hill-Sachs-Läsion

Hill-Sachs-Delle Verhakte ant. Luxation

Verhakte ant. Luxation

Hintere Luxation Schrotschuss

6


Muskuläre Führung des

Schultergelenkes

Klavikulafrakturen

lateral

mittleres

Drittel

Schultergelenk Schultergelenk - Labrumabriss

Labrumabriss

Klavikulafrakturen

• Epidemiologie

�� 5-15% aller Frakturen sind Klavikulafrakturen

�� Schaftfrakturen, dislozierte sowie

Mehrfragmentfrakturen kommen eher bei jungen

Männern vor (m : w = 70% : 30%)

�� Laterale Frakturen sind häufiger in der mittleren

Altersgruppe

�� Mediale Frakturen eher bei älteren Patienten

Klavikulafrakturen

• Unfallmechanismus

�� Meist indirektes Trauma (z.B. Sturz auf gestreckten

Arm)

�� Seltener direktes Trauma (Sturz/Schlag auf

Schlüsselbein, Schulter, Gurtverletzung

�� Meist im Rahmen eines Verkehrs- oder

Sportunfalls

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Schulter: Trauma

Schulter: Trauma

A. subclavia

Plexus brachialis

Hochrasanztrauma Truncus brachiocephalicus

Truncus brachiocephalicus

Truncus brachiocephalicus

Truncus brachiocephalicus

VRT, MDCT DSA

Ggf noch Infarkt Bild

MDCT: Polytrauma

MDCT: Polytrauma

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Humerusschaftfraktur

Therapieoptionen bei Humerusschaftfrakturen

Therapieoptionen bei Humerusschaftfrakturen

Verfahren Gefahren / Grenzen

Plattenosteosynthese Weichteiltrauma

N. radialis Gefährdung Gef hrdung (ME)

Marknagelung Marknagelung als Biologische Biologische Osteosynthese

Osteosynthese

Direkte Frakturheilung - Humerus

Direkte Frakturheilung - Humerus

N. radialis (!)

Prinzip der direkten Frakturheilung

Prinzip der direkten Frakturheilung

Ellenbogen

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Ellenbogen: Häufige Fragestellungen

Ellenbogen: Häufige Fragestellungen

• Fraktur

• Bandläsion

• Entzündung/Epicondylitis

• Sehnenruptur

• Nervenverletzung

• Achsbestimmung

Gelenkerguss: „fat pad sign“

Gelenkerguss: „fat pad sign“

Ellenbogenluxation

Gelenkerguss: „fat pad sign“

Gelenkerguss: „fat pad sign“

Radiusköpfchenfraktur Typ B2

Radiusköpfchenfraktur Typ B2

Plötzlich Schmerzen beim Bierkastenheben

Plötzlich Schmerzen beim Bierkastenheben

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Plötzlich Schmerzen beim

Bierkastenheben

Handgelenk

Ruptur Bizepssehne

Ruptur Bizepssehne

Radiologische Diagnostik

Radiologische Diagnostik

Routine Aufnahmen:

•PA

• lateral

• PA in Ulnardeviation

• 45° semiproniert oblique

Zusätzliche Aufnahmen:

• AP / PA Faustschluss

• oblique 20° Pronation (tq)

• oblique 30° Supination (Hamatum)

• Karpaltunnel

• lateral Flexion und Extension

Green et al., 1993

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Galeazzi-Verletzung

Normalanatomie Discus triangularis Scaphoid-Fraktur?

? ?

Fraktur keine Fraktur

Scaphoidfraktur perilunäre Luxationsfraktur

perilunäre Luxationsfraktur

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perilunäre Luxationsfraktur

perilunäre Luxationsfraktur

N. L., 34 Jahre, männlich

Tibiakopffrakturen

Mechanismus: axiale Scherkraft und horizontale Biegekraft

lateral > medial: Valgus, konvex, dünne Trabekel

Klassifikation:

• Plateaufrakturen: keine Bandläsion

• Luxationsfrakturen (instabil)

• Trümmerfrakturen

Diagnostik:

• DSM - N. peroneaus

• Kompartment

• Stabilität (Narkoseuntersuchung)

• Rö: a.p., seitlich, schräg; konv. Tomographie

• MRT ? (bone bruise, Bänder); diag. Arthroskopie (Plateaufrakturen)

MCP-Luxationsfraktur

Kniegelenk

AO-Klassifikation – Tibia proximal

AO-Klassifikation – Tibia proximal

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S. M., 48 Jahre, weiblich S. M., 48 Jahre, weiblich

S. M., 48 Jahre, weiblich

Rekonstruktion der Gelenkflächen Normalanatomie

Rekonstruktion der

distalen Femurrollen

Schraubenosteosynthese

ventral und dorsal

des geplanten

Nageleintrittspunktes

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Korbhenkelriss

Meniskusverletzungen

Meniskusverletzungen

Korbhenkelriss Korbhenkelriss des Innenmeniskus

Innenmeniskus

Korbhenkelriss Innenmeniskus

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Kniegelenksluxation

in 50% anterior oder posterior

Diagnostik:

- DSM (Peronausparese in 14 - 40%, A. poplitea 5 - 30%)

- Doppler-Sonographie

- Rö: Knie in 2 Ebenen

Komplikationen:

- Kompartmentsyndrom, Ischämie

- schwere Bandverletzungen

Therapie:

- sofortige Reposition, Gefäßnaht, Gelenktransfixation (Fix. externe)

- Sekundäre Bandrekonstruktion

Unterschenkel-Fx, Z.n. Knieluxation

Unterschenkel-Fx, Z.n. Knieluxation

Kniegelenksluxation

Vorderes Kreuzband

- Diagnostik -

Anamnese:

• rasche Schwellung, Hämarthros (85 %)

• Mechanismus

• Schmerz (stechend, sofort ?), Riss, Knall im Gelenk ?

• Instabilitätsgefühl (Giving Way)

• Sport fortgesetzt

• Zeitpunkt, Ausmaß des Erguß (Punktion ??)

• Bewegungsausmaß

• frühere Knieverletzung

• Rö: Knie a.p., seitlich, Patella tangential

• MRT: hohe Treffsicherheit und Kosten

• diagn. Arthroskopie

VKB-Ruptur und Tibia-Fx Elongiertes Elongiertes vorderes vorderes Kreuzband

Kreuzband

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IMHH-Riss

Einklemmung Einklemmung Innenmeniskusriss

Innenmeniskusriss

Ruptur Korbhenkelriss

Ruptur Korbhenkelriss Meniskusverletzung – Refixation

Meniskusverletzung – Refixation

Knorpelschäden Knorpelschäden - Kniegelenk

Kniegelenk

Nahtrefixation Pfeile (Darts)

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Arthroskopische Gelenkchirurgie –

offene Fragen

• Knorpeltransplantation

�� Knorpel-Knochen-Transplantate (etabliert,

Entnahmedefekt)

�� Knorpelzellen-Kulturen (Anhaftung, Haltbarkeit)

• Kreuzbandersatz

�� Funktionell-anatomischer Ersatz (Ersatz durch

Sehne)

�� Gen-Transfer (experimentell)

Hinteres Kreuzband

Hinteres Kreuzband

Mechanismus: Dash-Board-Injury, Sturz auf gebeugtes Knie

Knieluxation, isoliert 3-5 %, 45% + ACL

Aufgaben: primärer Kniestabilisator, verhindert post. Translation

mit verletzten postero-lateralen Sturkturen: Varusinstabilität

Diagnostik:

oft übersehen, diskrete Instabilitätsbeschwerden

Tests: 1. spontane oder passive hintere Schublade (70 - 90 Grad)

2. postero-lateraler Schubladentest: + Außenrotation

3. Hyperextensionstest (90 Grad Beugung)

4. Reverse Pivot-Shift-Test

5. aktives post. Schubladenzeichen (aktiver Quadricepstest)

Kollateralbänder (Innen-, Aussenband)

Kollateralbänder (Innen-, Aussenband)

Anatomie: Innenband fixiert Innenmeniskus (dreischichtig)

Mechanismus: direkte und rotatorische Kräfte

Innenband: laterale Kraft, oft + ACL

Aussenband: seltener, mediale Kraft + postero-lateral + PCL

Diagnostik: selten Erguß, lokale Schmerzen + Hämatom

Ligamentäre Knieverletzungen

- Vorderes Kreuzband -

- häufigste Knieverletzung (USA 90000/Jahr)

- vorderes : hinteres KB = 10 : 1

Anatomie: 2 Hauptbündel (antero-mediales Hauptbündel)

Aufgabe: - gg. Translation bzw. Subluxation Tibia n. ventral

- Rückwärtsgleiten Femur auf Tibia

- Stabilisator Außenbandapparat

Mechanismus:

- Innenrotation Tibia gg. Femur

- komb. Valgus - Außenrotationstrauma ( + Innenband ?)

VKB und HKB Ruptur

VKB und HKB Ruptur

Innenbandruptur

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L. H., 17 Jahre, männlich

Knorpelschaden Knorpelknochen-Flake

Knorpelknochen-Flake

Refixierung

Weber-B Fraktur

Weber-B Fraktur

L. H., 17 Jahre, männlich

Sprunggelenk

Weber-B Fraktur

Weber-B Fraktur

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O. R., 55 Jahre, männlich O. R., 55 Jahre, männlich

Reposition einer Sprunggelenksluxationsfraktur

Frakturen und Luxationen der Extremitäten

Frakturen und Luxationen der Extremitäten

Indikation zur Reposition

� starker Schmerz

� Schädigung von Nerven und Gefäßen durch direkte

Kompression, Zug und/oder Druck

� Schädigung des Weichteilmantels

Übergangsfrakturen Triplane 2 Fraktur

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Radiologische Diagnostik der

unteren Extremität

O. R., 39 Jahre, weiblich

Sprunggelenk

Chopart-Luxation und

Calcaneustrümmerfraktur

O. R., 39 Jahre, weiblich

AO-Klassifikation – Tibia distal

AO-Klassifikation – Tibia distal

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AO-Klassifikation – Malleolen

AO-Klassifikation – Malleolen

Talusfraktur

Tibia-Fx und Syndesmosenruptur

Tibia-Fx und Syndesmosenruptur

Fibulafraktur

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Schädel und HWS

Fibulafraktur

Polytrauma

Radiologische Diagnostik Körperstamm

Radiologische Diagnostik Körperstamm

Kopf und Wirbelsäule

Strategie: polytraumatisierter Patient

Strategie: polytraumatisierter Patient

?

OP

Initiale Bewertung, Schockraum

Rö-Thorax, US

MDCT

Rö-Extremitäten OP Angio MRT

Felsenbeinfraktur

Intensivstation

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Luft

Frakturlinie

Felsenbeinfraktur

Dislokation

Flüssigkeit

Frakturlinie

Flüssigkeit

Längsfraktur Querfraktur

Was tun Sie?

Was tun Sie?

A) Weglaufen

B) Röntgen Schädel in 2

Ebenen

C) Orbitaspezialaufnahme

D) Nichts

E) Multidetektor-CT

„Blowout“ Fraktur

„Blowout“ Fraktur

Impressionsfrakturen

Trümmerfraktur Luxationsfraktur HWS

Luxationsfraktur HWS

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Patient 1

Patient 3

Verschluss A. vertebralis

Verschluss A. vertebralis Ultraschall

Leber- und Milzruptur

Leber- und Milzruptur

Patient 2

Traumatische Milzruptur Grad IV

- aktiv blutende intraparenchymale Ruptur -

intraoperativ

Präparat

Freie

Flüssigkeit

Verletzung Urogenitaltrakt

Verletzung Urogenitaltrakt

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Zwerchfellruptur

links : rechts = 5 : 1

Mesenterialeinriß MDCT: Penetrationsverletzung

MDCT: Penetrationsverletzung

MDCT: Penetrationsverletzung

MDCT: Penetrationsverletzung

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Spannungspneumothorax

Spannungspneumothorax

Klinische Zeichen

- deutlich abgeschwächtes oder fehlendes AG

- Zyanose, SaO2 ↓

- obere Einflußstauung

- steigender Beatmungsdruck

- Kreislaufinsuffizienz

- Dyspnoe, Tachypnoe

Radiologische Zeichen

- Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite

- Lungenkollaps

- Hautemphysem

Ein Spannungspneu ist eine klinische Diagnose

Bei Verdacht Anlage einer Thoraxdrainage

MDCT: Polytrauma

MDCT: Polytrauma

traumatische Aortenruptur

traumatische Aortenruptur MDCT: Polytrauma

MDCT: Polytrauma

MDCT: Polytrauma

MDCT: Polytrauma MDCT: Polytrauma

MDCT: Polytrauma

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Spannungspneumothorax

Thoraxdrainage

Komplikationen

Intrahepatische Fehllage

64 Jahre, weiblich, Verkehrsunfall

Pneumothorax? Pneumothorax

Polytrauma Computertomographie

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Thoraxdrainage

Radiologische Diagnostik

Körperstamm

Becken und Hüfte

Lokalisation: Wertigkeit MRT

PT, 11 J, m, Sturz 3 m

Diagnosen

Stauchung BWK3 -8

Kompressionsfraktur BWK9

Deckplattenfraktur BWK11

Vorderkantenfraktur LWK1

keine Instabilität Instabilit

keine Ligamentverletzung

keine

Bandscheibenverletzung

Blutversorgung Femurkopf

Blutversorgung Femurkopf

AO-Klassifikation – Femur proximal

AO-Klassifikation – Femur proximal Pauwels-Klassifikation

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Schenkelhalsfraktur, eingestaucht ?

Schenkelhalsfraktur, eingestaucht ? Periprothetische Frakturen

Periprothetische Frakturen

J.H., 42 Jahre, männlich

Gefässarosion

J.H., 42 Jahre, männlich

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Pipkin 1

Pipkin 1

Pipkin 1

Pipkin 1

Symphysensprengung Z.n. Symphysensprengung

31


Acetabulum Fraktur

Acetabulum Fraktur

A.P., 50 Jahre, männlich A.P., 50 Jahre, männlich

Acetabulum-Fx Acetabulum-Fx

Retroperitoneale Blutung, LWK 4-Fx

Retroperitoneale Blutung, LWK 4-Fx

Retroperitoneale Blutung, LWK 4-Fx

Retroperitoneale Blutung, LWK 4-Fx

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Sakrumfraktur Typ Denis 1, LWK 4 Fraktur

(Rechtsherzdekompensation, HW, 67 J., m)

Embolisation im Rechtsherzversagen unter Reanimation

Embolisation nach Packing

Embolisation nach Packing

Therapie von schwersten Blutungen

Therapie von schwersten Blutungen

• Coil-Embolisation

• Agolini et al, 1997, J Trauma

�� Nur ein kleiner Anteil der kreislaufinstabilen Patienten

benötigt eine Embolisation

�� Hohe Effektivität

�� Wenn Embolisation, dann frühzeitig (bis 3 h nach Unfall

Mortalität 14% gegenüber 75%, wenn Embolisation

später durchgeführt wird.

�� Vorrangig arterielle Blutungen werden embolisiert.

Therapie von schwersten Blutungen

Therapie von schwersten Blutungen

• Embolisation

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Zusammenfassung

• Differenzierter Einsatz bildgebender Diagnostik

traumatologischen Fragestellungen ist nur im

Rahmen einer engen Kooperation zwischen

Unfallchirurgen und Radiologen möglich

• Eine exakte Diagnostik ist eine Voraussetzung

für die optimale Therapie des Patienten

• Der Einsatz der MDCT und MRT hat eine

wesentliche Verbesserung der Diagnostik

ermöglicht

• Die MRT kann zusätzliche Informationen liefern.

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