Prä- und postoperative Pflege der Hypospadie. Liedl Sabine - Salk

3. SonderausbildungfürKinder- und Jugendlichenpflegeder Landeskliniken SalzburgSALK/LandeskrankenhausPrä- und postoperative Pflege der HypospadieInformationsblatt für Elternschriftliche Abschlussarbeiteingereicht vonSabine LiedlBetreuungslehrerinDKKS Ines WinklerSalzburg, Mai 2007

INHALTSVERZEICHNISVorwort1. Einleitung.......................................................................................................... 52. Anatomie des Penis ......................................................................................... 63. Definition und Einteilung................................................................................. 64. Inzidienz ............................................................................................................ 75. Äthiologie.......................................................................................................... 86. Klinik und Diagnostik....................................................................................... 97. Der erste Ambulanzbesuch ............................................................................108. Die Stationäre Aufnahme................................................................................129. Die präoperative Phase...................................................................................1310. Die postoperative Phase...............................................................................1410.1 Die Schmerztherapie ...............................................................................1410.2 Die Fixation des Kindes ..........................................................................1510.3 Harnableitungssystem ............................................................................1710.4 Der Verband .............................................................................................1810.5 Erster postoperativer Verbandwechsel .................................................1910.6 Entfernung der Harnableitung ................................................................2011. Die Nachbetreuung und Pflege zu Hause....................................................2112. Zusammenfassende Darstellung .................................................................23Literatur- und QuellenverzeichnisBildernachweisAnhangEhrenwörtliche Erklärung

VorwortIch arbeite seit 4 Jahren auf einer Säuglingsstation. Ein wichtiger Teil dieser ist dieurologische Abteilung mit 5 Betten. Ich pflegte dort bereits viele urologische Patientenprä- und postoperativ. Hierzu zählen auch die Hypospadien.In dieser Zeit konnte ich mitverfolgen, dass sich immer wieder kleine Veränderungenim Bereich des Verbandes bzw. der Fixierung ergeben. Aus meiner Sichtwerden immer besserer Materialien angewendet, die Bettruhe wird verkürzt bzw.so kurz als möglich gehalten. Dies wirkt sich sehr positiv auf Mutter, Vater undKind aus.Es ist immer wieder eine neue Herausforderung für mich, mit den Kindern und derBegleitperson zu arbeiten.Jedes Mal muss ich feststellen, dass keine Hypospadie der anderen gleicht. Sehrunterschiedlich sind die Anforderungen an das Pflegepersonal bei den verschiedenenFormen der Hypospadie.Egal ob es den Verbandswechsel bzw. andere Vorgehensweisen betrifft, man lerntimmer etwas Neues dazu.Genau darum muss man sich auf jedes einzelne Kind einstellen und die Ängsteund Sorgen der Eltern besonders ernst nehmen. Immer wieder werden wir (Pflegepersonal,Ärzte) mit denselben Ängsten und Fragen konfrontiert. In Folge dessenwar meine Idee ein Informationsblatt für Eltern zu erstellen, welchesin der Kinderurologischen Ambulanz aufliegen wird und als Hilfe für den Krankenhausaufenthaltdienen soll.Im Zuge meiner Arbeit habe ich die Gelegenheit wahrgenommen und andere Methodender prä- und postoperativen Pflege kennen gelernt. Hier bot sich mir derVergleich mit meiner Arbeitsstelle (Kinderurologische Abteilung im KH der barm.Schwestern Linz) und der Kinderchirurgie im Universitätsklinikum Salzburg an.Sehr große Hilfe, vor allem aber kompetente Unterstützung und wertvolle Tipps,erhielt ich vom Leiter der Abteilung für Kinderurologie Prim. Univ.- Doz. Dr. MarcusRiccabona und seinem Team, sowie dem pflegerischen Personal der KinderurologischenAmbulanz. Ein herzliches Dankeschön!!Bei der Erstellung des Informationsblattes wurde ich auch durch eine Kollegin, Sr.Gertraud Stöbich und der Pflegewirtin DGKS Babette Dörr unseres Hauses tollunterstützt. DANKE.Wertvolle Tipps und eine gute Begleitung während der Erstellung dieser Arbeit,erhielt ich von meiner Betreuungslehrerin Frau Ines Winkler (DKKS auf der KinderintensivSalzburg, sowie Vortragende in der Sonderausbildung). DANKE.Sehr kooperativ war der Leiter der Kinderchirurgie der Universitätsklinik Salzburg,Prim. Univ. Prof. Dr. Günther Schimpl und auch das Pflegepersonal der Kinderchirurgiegewehrte mir Einsicht in die Pflege und ermöglichte mir einige Bilder zu machen.DANKE.

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine1. EinleitungWie schon erwähnt, gibt es auf unserer Abteilung oft die Möglichkeit Kinder mitHypospadie zu betreuen. Mir macht es besonders viel Spaß und Freude mit diesemPatientengut zu arbeiten. Nicht nur aus diesem Grund habe ich das Themagewählt. Vor allem war es für mich von großem Interesse, andere Vorgehensweisender Pflege zu sehen bzw. kennen zu lernen. Umso mehr freute ich mich überdie Freundlichkeit und die gute Unterstützung der Kinderchirurgie Salzburg.Von großer Wichtigkeit waren für mich folgende Punkte:• Besteht die Möglichkeit bei jedem Verbandswechsel Schmerzfreiheit zuermöglichen?• Gibt es Unterschiede in der postoperativen Pflege im Vergleich BarmherzigeSchwestern Linz Abteilung Kinderurologie mit dem UniversitätsklinikumSalzburg Kinderchirurgie?• Welche Informationen benötigen Eltern um den langen KH-Aufenthalt positivzu erleben?Da ich schon sehr viele betroffene Eltern kennen gelernt habe und von deren Seiteimmer wieder mit denselben Fragen und Ängsten konfrontiert wurde, hoffe ichmit meinem erstellten Informationsblatt entgegenwirken zu können.Am Beginn meiner Arbeit war es für mich wichtig den Begriff „Hypospadie“ genauerzu erklären. Als ich vor 4 Jahren auf unserer Abteilung zu arbeiten begann,wusste ich über diese urologische Fehlbildung nur sehr wenig. Daher will ich auchgenauer auf das Vorkommen, die Äthiologie und weitere Vorgehensweise bei einerstationären Aufnahme eingehen.- 5 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine2. Anatomie des PenisDer Penis ist von einer dehnbaren Haut überzogen, die in Form einer Verdoppelung(Vorhaut oder Präputium) die Eichel bedeckt.Am sichtbaren Anteil des Penis unterscheidet man Penisschaft und Eichel. DerPenisschaft besteht aus Penis-Schwellkörper, die jeweils von einer derben Bindegewebskapselumschlossen sind.Diese sind:• Die zweischenkeligen Corpora cavernosa; sie ermöglichen die Erektion.• Das an der Unterseite befestigte Corpus Spongiosum (Schwellkörper dermännlichen Harnröhre), das mit der Eichel endet. Das Corpus spongiosumführt die Harnsamenröhre, die im Anfangsbereich noch von Übergangsepithelausgekleidet ist. 13. Definition und EinteilungDie Hypospadie ist definiert als das Zusammentreffen dreier anatomischer Anomaliendes Penis:• eine Proximal dystope Harnröhrenmündung mit oder ohne Meatusstenose,die an jeder Position zwischen Glansspitze und Perineum auf derVentralseite gelegen sein kann.• Eine ventrale Penisschaftdeviation.(Verkrümmung)• Eine typische dorsale Vorhautschürze durch mangelnde zirkuläre, ventraleVereinigung des Präputiums. 21 vgl. Schäffler, 1998, S 3452 vgl. Dietz, 2001, S 91- 6 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineJe nach Lage der Harnröhrenmündung (Lokalisation des Meatus) kann die Hypospadiein verschiedene Schweregrade eingeteilt werden:• Anteriore oder Distale Hypospadie(glandulär, koronar, subkoronar)• Mittlere Hypospadie(Penile: mittleres, proximales Drittel desPenisschaftes)• Posterior oder Proximale Hypospadie(Penil, penoscrotal, skrotal und perineal).Abb. 1: Klassifikation derHypospadie.4. InzidienzDie Hypospadie ist eine der häufigsten angeborenen Fehlbildung bei Knaben.Das Vorkommen liegt zwischen 4,7 und 8 auf 1000 männliche Lebendgeburten,davon betreffen ungefähr 50% die anteriore (vordere) Form der Hypospadie. Wiein den USA ist ebenso in Europa eine Zunahme der Hypospadie zu beobachten.Ob dieser Trend einer echten Zunahme dieser Fehlbildung zugrunde liegt oderdies ein Phänomen besserer Dokumentation ist, ist derzeit unklar. Die Hypospadietritt familiär gehäuft auf:8 % der Väter und 14% der Geschwister eines betroffenen Buben leiden ebenfallsan einer Hypospadie.Das Wiederholungsrisiko für die Nachkommen liegt ebenfalls bei 14 %. 33 vgl. Dietz, 2001, S 91-92- 7 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine5. ÄthiologieIn der dritten Schwangerschaftswoche entstehen vor und hinter der Kloakenmembrankleine Erhebungen. Die Vorderen vereinigen sich zum Geschlechtshöcker(Tuberculum Genitale), die Hinteren verlängern sich zu den Geschlechtsfalten.Letztere werden beiderseits von sog. Geschlechtswülsten flankiert. Die Differenzierungdes Geschlechtes setzt erst am Ende des zweiten Monats ein.Beim männlichen Embryo wächst der Geschlechtshöcker zum Phallus (Penis) indie Länge. Die Maskulinisierung des äußeren Genitales geschieht unter demEinfluss von Testosteron, 5 Alpha-Dihydrotesstosteron sowie Mullerianinhibiting-substance.Diese Bildung wird durch das LH (Luteinisierendes Hormon)der Hypophyse bzw. des plazentaren HCG stimuliert.Das wichtigste Zeichen der Maskulinisierung ist die Vergrößerung des Abstandszwischen Phallus und Anus, gefolgt durch die Verlängerung desselben. Ebensokommt es zur Bildung der penilen Harnröhre aus der Urethralplatte und der Bildungdes Präputiums (Vorhaut).Die Urethralplatte liegt ventral zwischen den Urethralfalten. Die penile Harnröhreund das Corpus spongiosum formen sich durch Verbreitung (Fusion)der medialen Ränder der endodermalen Urethralfalten von proximal nach distal.Bis zur 12. Woche ist dieser Vorgang bis zum Sulcus coronarius abgeschlossen.Ab der 16. Woche existiert die glanduläre Harnröhre, deren Entwicklungsgeschichtebis heute nicht vollständig geklärt ist. Entweder bildet sie sich durch einesekundäre ektodermale Kanalisation der Glans von distal nach proximal oderdurch analoge Fusion als Fortsetzung der penilen Harnröhre. Bis heute ist nochnicht geklärt wodurch die Störung des Wachstums des Penis und seiner Unterscheidungvermittelt wird.Selten findet sich ein Androgen-Rezeptoren Mangel. Diskutiert werden unter anderemEnzymdefekte (z.B.: 5-alpha-Reduktase Typ 2) mesenchymaler Zellen oderein Mangel an epidermalem Wachstumsfaktor. 44 vgl. Dietz, 2001, S 93- 8 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine6. Klinik und DiagnostikMeist wird die Hypospadie direkt nach der Geburt erkannt. Die wichtigsten Merkmalesind das nicht geschlossene Präputium (dorsale Vorhautschürze) und derdystope Meatus urethrae. Bei Vorliegen eines sehr seltenen zirkulären Präputiumskann die Diagnose erst später gestellt werden, nicht selten erst bei Durchführungeiner Zirkumzision.Zunehmend gelingt es, die Diagnose während der Schwangerschaft sonographischzu stellen.Wichtiger als die allgemeine Einteilung der Hypospadie in die verschiedenenFormen ist eine genaue Beschreibung des gesamten äußeren Genitals, da hiervonmehr als von der Meatusposition das weitere Vorgehen abhängt. Ganz entscheidendist eine mögliche Verkrümmung des Penisschaftes nach ventral, die beiallen höhergradigen Formen mehr oder weniger vorhanden ist. Das ganze Ausmaßwird bei einer Erektion erkennbar.Eine nur mäßig ausgeprägte Verkrümmung bei Geburt kann sich aber im Laufedes Wachstums verstärken. Hierbei sind regelmäßige klinische Kontrollen (zunächsthalbjährlich) wichtig. 55 vgl. Dietz, 2001, S 93-94- 9 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine7. Der erste AmbulanzbesuchWie schon bekannt, wird die Hypospadie meist schon nach der Geburt erkannt,äußerst selten bemerken Eltern zuhause Veränderungen beim Harnlassen (Harnstrahl).Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz (Kinderurologische Ambulanz)wird zunächst ein Termin vereinbart.Von Wichtigkeit sind hier folgende Untersuchungen:• Harnbefund• Sonographie der Nieren und des Skrotums• Untersuchung des Genitals durch den ArztAbb. 2: Der erste AmbulanzbesuchErst danach kann festgestellt werden,ob ein operativer Eingriff notwendig istund in welchem Ausmaß. Außerdem istes wichtig festzustellen, ob eineinzeitiger bzw. zweizeitiger Eingriffnotwendig wird. Besonders beiproximalen Hypospadien sind zweiVerfahren nötig: Zunächst erfolgt einePenisschaftaufrichtung und dieVorbereitung guter Hautverhältnisse.Nach frühestens 6 Monaten folgt dieUrethralplastik als zweiter Eingriff.Zur Therapie der Hypospadie sollte unbedingt zwischen kosmetischer und funktionellerIndikation unterschieden werden.Die rein ästhetischen Verfahren der Hypospadien machen mit etwa 70% dieMehrzahl der Hypospadieoperationen aus. Hierzu zählen die Korrektur der Lageanomaliendes Meatus ohne Krümmung des Gliedes. Vor allem bei solchen Verfahren(z.B. MAGPI-VERFAHREN) ist die ausführliche Aufklärung der Eltern bezüglichder oft nicht unerheblichen Komplikationsraten von großer Bedeutung. Oftsind aber minimal invasive Korrekturen (Zirkumzisionen) aufwändigeren Rekonstruktionenvorzuziehen. 6Eine exakte Aufklärung ist vor allem bei der skrotalen, penoskrotalen und perinealenHypospadie unumgänglich. 76 vgl. Thüroff & Wissermann, 2000, S 517 vgl. Dietz, 2001, S 94- 10 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineBei Kindern mit diesen schwereren Formen der Hypospadie und eventuell nochein- bzw. zweiseitigen Hodenhochstand (Das fehlen eines oder beider Hoden imSkrotalfach) sollten endokrinologische und genetische Untersuchungen durchgeführtwerden. Hier ist die Wahrscheinlichkeit eines intersexuellen Genitales deutlichhöher. Vor allem der Hodenhochstand sollte bis zum ersten Lebensjahr operiertwerden, da sonst die Gefahr der späteren Zeugungsunfähigkeit besteht.Nicht nur die Art der Operation sondern auch der Operationszeitpunkt sollte imAufklärungsgespräch zwischen Arzt und Eltern geklärt werden.Von kinderpsychologischer Seite wird vertreten, dass ein Krankenhausaufenthaltzwischen dem 18. Lebensmonat und dem 3.Lebensjahr am schlechtestenverarbeitet werden kann.Betrachtet man diese Situation von emotionaler bzw. kognitiver Entwicklung desKindes zu Beginn der Körper- und Geschlechtsidentifikation liegt der geeignetsteZeitpunkt („optimal window“) zur Korrektur zwischen sechstem Lebensmonatund vollendetem ersten Lebensjahr.Die operative Korrektur sollte abgeschlossen sein, sobald das Kind das Kindergartenaltererreicht hat. 8Nicht immer ist das Vorgehen der Operation planbar. So wird oft während demOperationsgeschehen entschieden:• Wie lange der Drip Stent, DK, Cystofix und Harnröhrenstent verbleibt.• Wie viele Tage die Liegedauer bzw. Bettruhe umfasst.Dies alles sind wichtige Informationen für Eltern nach dem Eingriff.Nach dem Ambulanzbesuch wird zunächst ein Operationstermin vereinbart. Diegenaueren Details über Operationstechnik und postoperativer Pflege mit dem Aufklärungsformularfolgen am Aufnahmetag durch den Kinderurologen.Aus den Erfahrungswerten der Operateure kann den Eltern meist ein fast genauerZeitplan für den Ablauf und den Verbleib im Krankenhaus gegeben werden.Da die Dauer des Aufenthalts stark von der Form der Hypospadie abhängig ist,können meist jedoch nicht immer, die Zeitpläne wie versprochen eingehalten werden.Je nach Wundgebiet und Wundheilung entscheidet der Arzt über den weiterenVerlauf.8 vgl. Dietz, 2001, S 94-95- 11 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine8. Die Stationäre AufnahmeIn den meisten Kliniken wird die Aufnahme einen Tag vor der OP geplant, um inaller Ruhe noch Voruntersuchungen (Harnkontrolle, Anästhesie….) zu erledigen.Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Abteilung Kinderurologie verläuftdas Aufnahmeprozedere wie folgt ab. Die Eltern werden in der urologischenAmbulanz nun nochmals genauestens aufgeklärt.Zunächst erfolgt eine Untersuchung des Penis durch den Kinderurologen.Weiters werden folgende Punkte besprochen:• Anhand eines Fragebogen bzw. Aufklärungsformulars wird den Eltern vorerstdie wahrscheinlich angewendete OP Technik näher gebracht bzw. beschrieben.• Anhand einer Zeichnung wird der Vorgang der OP noch genau erklärt.• Ein sehr wichtiger Punkt ist vor allem die Möglichkeit der verschiedenenKomplikationen.Diese sind:• Nachblutungen• Wundheilungsstörungen• Fistelbildung (vor allem bei dünner Harnröhre)• Verletzung der dünnen Harnröhre• Harnröhre kann sich verengen• Eine nochmalige OP kann notwendig sein.Zum Abschluss werden noch Schmerztherapie, Liegedauer und Verbände denEltern näher gebracht.Mit der Unterschrift willigen die Eltern abschließend der OP ein.Auf der Station angelangt, erhalten Mutter und Kind ein Zimmer. Nun wird dasKind durch den Kinderarzt noch einmal gründlich untersucht, um etwaige Infektebzw. Risiken für die OP auszuschließen.Wichtige Punkte auf der Station sind nun:• Gewicht, Länge und Kopfumfang des Kindes• Harngewinnung• AnamneseZur Anamnese ist nun die Mutter von großer Wichtigkeit, um das Kind besser kennenzu lernen und so auf besondere Wünsche eingehen zu können.- 12 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine9. Die präoperative PhaseNicht nur die Schwester hat tausende Fragen, sondern auch die Mutter will möglichstgenaue Information über das Verhalten vor und nach der OP.Wichtig ist, die Eltern über die Nüchternheit zu informieren. Sehr selten wird derOP-Zeitpunkt verschoben.In seltenen Fällen ist eine Blutabnahme nötig, erfolgt jedoch keine Blutabnahmewird der venöser Zugang im OP gelegt.Da die Kinder nun oft tagelang nicht gebadet werden können, kommt das abendlichebzw. morgendliche Plantschen vor der OP gerade recht.Der letzte Weg vor der geplanten OP für Mutter und Kind ist die Vorstellung in derAnästhesie Ambulanz.Sehr oft ist die Aufnahme für die Kinder purer Stress. Obwohl sich die Pflegepersonenbemühen nicht zu viele Informationen auf einmal zu geben, sind Kind undMutter nach dem Prozedere der Aufnahme sehr geschafft.Die fremde Umgebung, fremde Personen und vor allem die Ungewissheit undAngst um das eigene Kind sind Stressfaktoren für Eltern und Kind.Am OP Tag ist nun Warten angesagt. Sehr oft sind die OPs schon am frühen Vormittaggeplant, so gelingt es leichter das Kind bei Laune zu halten.Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern können die Eltern bis kurz vor dieOP Schleuse das Kind begleiten. Durch die rectale bzw. orale Gabe von Dormicum®sind die Kinder meist lustig, sehr müde oder schläfrig. So geht die Übergabedes Kindes an den Anästhesisten sehr schnell und das Kind akzeptiert die Situationmeist gut.Umso weniger das Kind weint, umso leichter fällt der Mutter der Abschied und sieist beruhigt. Trotzdem beginnt für Mama und Papa jetzt eine meist 3-4 stündigeWartezeit. An der OP Schleuse erhalten die Eltern ein Telefon. Der Operateurkann somit nach Beendigung des Eingriffes genauere Informationen über den Verlaufder Operation geben.- 13 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine10. Die postoperative PhaseNachdem der Zustand der Kleinen nach der OP sehr unterschiedlich ist, wird imKrankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz individuell entschieden welchePflegemaßnahmen sofort gesetzt werden bzw. zu einem späterem Zeitpunkt.Die ersten Maßnahmen der Pflegeperson sind:• Die Inspektion des Wundgebietes• Kontrolle des Verbandes auf Nachblutung• Die Funktionskontrolle des harnableitenden Systems• Die Fixation des Kindes.Solange die Kinder schlafen und müde sind, wird die Flüssigkeitsaufnahme nochverzögert. Viele Kinder lassen sich nach dem Eingriff nur mit der Flasche beruhigen.Grundsätzlich wird die Flüssigkeitszufuhr über die Vene gewährleistet. Sokann sich das Kind erholen und muss nicht zwanghaft zum Trinken angehaltenwerden. Die Infusionstherapie kann jedoch am OP Tag, spätestens aber am 1.post OP Tag, entfernt werden.10.1 Die SchmerztherapieDa die Kinder intraoperativ meist einen Caudalblock oder Penisblock bzw. inselten Fällen eine Epiduralkatheter bekommen, sind sie die ersten Stunden nachder Übernahme schmerzfrei. 9Auf der Säuglinsstation, barmherzige Schwestern Linz erhält jedes Kind zusätzlichnoch im OP ein Schmerzzäpfchen. Als Standard Medikation sind diese Zäpfchenbis zur Entlassung bzw. darüber hinaus zu verabreichen. Diese Medikation ist oftnicht ausreichend und es werden zusätzlich Analgetika verabreicht.Im Vergleich zur Kinderchirurgie Salzburg werden dort ebenso Schmerzmittel inForm von Zäpfchen bzw. Saft gegeben, jedoch zusätzlich erhalten die Kinder generelleinen Schmerzkatheter, der meist am 2. post. OP Tag entfernt wird. Ebensokann bei Unruhe ein sedierendes Medikament i.v. (zB.: Nalbufine) verabreichtwerden.9 vgl. Fisch, 2004, S 402- 14 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine10.2 Die Fixation des KindesEin sehr heikles Thema vor allem für Eltern der betroffenen Kinder stellt das „fixierender Extremitäten “ dar.Sehr lebhafte Kinder würden sich nach der OP nicht selber einschränken und ruhigliegen bleiben, daher ist mit einer Gewöhnungsphase an die Fixation von ca.1-2 Tage zu rechnen. Bei jedem Kind wird in Absprache mit dem Operateur über diePflege und die Fixierung entschieden.Fixiert wird im KH der barmherzigenSchwestern Linz mit Manschetten, die umdie Fesseln des Kindes gegeben, und dannan das Bett gebunden werden. In sehrseltenen Fällen wird ein Arm fixiert.Es ist zu beobachten, dass das Ziel immermehr in Richtung „weniger Fixieren“ geht.Also dem Kind immer mehrBewegungsfreiraum zu ermöglichen.Abb. 3: Postoperative Fixierung.So gibt es immer wieder Kinder die unmöglich zu fixieren und im eigenen Bettnicht zu halten sind. Oft ist es notwendig die Kinder frühzeitig zu mobilisieren bzw.im Bett der Mutter zu pflegen. Ziel ist es eine bestmögliche Ruhigstellung desWundgebietes zu erreichen. Nicht immer ist dies nach Regeln und Standardsauszuführen.Umso wichtiger wird für die bevorstehenden Tage die Zusammenarbeit mit derMutter bzw. betreuenden Person. Meist sind Eltern sehr einsichtig und lassen sichvon der Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Fixierung überzeugen.Soweit es möglich ist, wird die Pflege auf das Kind abgestimmt und die Wünscheder Mutter respektiert.Solange die Mutter bzw. das Pflegepersonal für genügend Abwechslung sorgen,können die Kinder möglichst lange abgelenkt bzw. ruhig gehalten werden. Bei langerLiegedauer des Katheters gestaltet sich dies in manchen Fällen als großeHerausforderung.- 15 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineDie Mobilisation des Kindes erfolgt in Absprache mit dem Arzt, der Schwesterund den Eltern.Im Bereich der Fixierung war für mich der Vergleichzum Kinderspital Salzburg sehr interessant. Hierfinden sich erhebliche Unterschiede zur KinderurologischenAbteilung in Linz.Fixiert wird sofort nach Operationsende bis zurEntfernung des Stents bzw. Dauerkatheter. Dieswird sehr konsequent durchgeführt.Abb. 4: Fixierung in der UniversitätsklinikSalzburg,KinderchirurgieZu den Fixiermanschetten der Beine kommennoch ein Bauchgurt und ein Bettbogen, der dasManipulieren der Kinder am Katheter verhindernsoll.Abb. 5: Fixierung in der UniversitätsklinikSalzburg, Kinder-Chirurgie.- 16 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine10.3 HarnableitungssystemAn der Abteilung für Kinderurologie (Barmh. Schwestern Linz) verwendetes Harnableitungssystemist der so genannte „Dripping Stent“. Dies ist ein dünner, überdie Harnröhre platzierter, Stent.Er führt von der Blase durch die Harnröhre.Durch Spannung und Fixation einesblauen Fadens ringelt sich das Ende desKatheters und bleibt so in der Blase –CAVE: der Faden muss immer gut fixiertsein da es sonst zum Verlust des Katheterskommen kann. Der Stent wird in eineDoppelwindel ausgeleitet und schlingenförmigfixiert. (Sandwichetechnik).Abb. 6: Harnableitung in die Doppelwindel(Sandewichetechnik).Der Drip Stent darf nie geknickt sein, da sonst die Gefahr einer Harnstauung besteht;daher ist es wichtig bei Unruhe des Kindes immer die Harnableitung zu kontrollieren.Eine andere Möglichkeit ist ein Cystofix zur Urinableitung und eine Harnröhrenschienungum einen Sekretablauf zu gewährleisten. Hier wird nach entfernendes Harnröhrensplints der Subrapubische Katheter geklemmt und eine Miktionerfolgt durch die Neourethra. 10Diese Verfahren werden je nach Operateur und dessen Erfahrungswerte angewendet.Bei dem so genannten Drip Stent ist große Vorsicht geboten. Es ist sehr hilfreichbei der morgendlichen Pflege die Bezugsperson miteinzubeziehen. Vor allem beidem Hantieren mit dem Stent sollte das Kind durch die Mutter abgelenkt undgehalten werden. Das Wechseln der Windel geschieht in allen Fällen immer durchdas Pflegepersonal. Es muss immer mit ruckartigen Bewegungen der Kinder gerechnetwerden.Die Liegedauer der Harnableitung ist, wie schon erwähnt, vor allem von derWundheilung abhängig. Es können aber dennoch genaue Richtwerte gegebenwerden. So beträgt die Zeit für eine kurze, neue Harnröhre (Snodgrass) ca. 6 Tage,für eine längere, neue Harnröhre (Duckett-Operation) ca. 10 Tage, bei einemMundschleimhauttransfer ca. 3 Wochen. (Nach mündlicher Information von Prim.Univ.-Doz. Dr. Marcus Riccabona)10 vgl. Miller, 2003, S. 475- 17 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine10.4 Der VerbandNach der Hypospadieoperation muss der Verband im wesentlichen vier Funktionenerfüllen:• Er soll die frisch verschlossene Wunde und die Nahtlinien schützen• Den Penis und den Harnröhrensplint ruhig stellen• Die Hämostase fördern (Nachbluten verhindern)• Das Anschwellen des Genitals und die Ödembildung minimieren.Abb. 7: Postoperativer Hypospadie-Verband.Postoperativ wird der Penis in 90°Position zum Körper für einige Tagebelassen.Zum Einsatz kommen Schaumverbände,Folienverbände, PrimamedgelVerbände.Bevorzugt werden vor allemDruckverbände.Als direkte Wundauflage eignen sichnonadhäsive Materialien. Zurzeitverwendete Materialien sind dasMepithel und eine Folie. 11Eine Beeinflussung der chirurgischen Ergebnisse durch die Form der Harnableitung,dem Verband oder die verabreichten Schmerzmedikamente wurde nichtbeobachtet.Dagegen beeinflussen patientenbezogene Faktoren wie z.B.: das „Ziehen amKatheter“ und die „Manipulation am Verband“ das Ergebnis negativ. 1211 vgl. Riccabona, 2006, S 512 vgl. Fisch, 2004, S 403- 18 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine10.5 Erster postoperativer VerbandwechselWenn irgendwie möglich sollte der erste Verband der im OP angelegt wird so langeals möglich erhalten bleiben. Meist gelingt dies bis zum 4-5 post OP Tag, oftauch länger. Je nach Zustand und Funktion des Verbandes wird durch den Operateurentschieden, wann der erste postoperative Verbandwechsel stattfindet. ImKrankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, wird dieser in der Regel immerdurch den Arzt durchgeführt.Nach den Erfahrungswerten zeigt sich für mich immer mehr, wie wichtig die Funktionder Schwester dabei ist. Durch gute Zusammenarbeit mit der Mutter und vorallem durch ruhiges Verhalten der Schwester und des Arztes gelingt es meist, denVW zügig durchzuführen und das Kind bestmöglich abzulenken. Ist einer der anwesendenPersonen nervös und hektisch wird sich zu wenig Zeit genommen, verspürtdas Kind sofort Angst und wird unruhig.Bei Kindern, bei denen sich die tägliche Pflege nur schwer durchführen lässt, wirdeine rectale bzw. orale Gabe von z.b.: Dormicum® ca. 15 min. vor dem erstenVerbandswechsel verabreicht. Somit sind die Kinder gut gelaunt und messendem Verbandwechsel nicht so viel Wichtigkeit bei. Dennoch können die KinderSchmerzen verspüren. In unserer Klinik (Barmherzige Schwestern Linz) wird diesnur in seltenen Fällen angewendet.Damit jedoch das Kind diesen „Überfall“ nicht nur mit Schmerz und Angst verbindet,ist es wichtig, nicht gleich den Raum zu verlassen. Ein paar Minuten Beschäftigung,ohne Hantieren am Kind, baut wieder Vertrauen auf.Ziel des ersten und der darauf folgenden Verbandwechsel wäre es, diese Situationso schmerzfrei und schnell als möglich durchzuführen.Trotz den Bemühungen aller, ist dies, meiner Meinung nach, nicht immer zu erfüllenund Kinder behalten den VW als negatives Erlebnis in Erinnerung.Zu meinem großen Erstaunen findet der erste postoperative Verbandwechsel aufder chirurgischen Station an der Universitätsklinik Salzburg am 5. postoperativemTag statt. Die Kinder werden in den vorderen Bereich des OPs gebracht. Nüchternerhalten sie wie vor der OP Dormicum® rectal bzw. oral und werden eventuell vomAnästhesisten mit minimalen Dosen eines Narkotikums versorgt.Somit wird den Kindern zusätzlicher Stress erspart und es ist ihnen eher gleichgültigwas nun gemacht wird. Der Verband wird nur einmal gewechselt und bleibtbis zur Stententfernung erhalten. Im Gegensatz dazu sind in Linz nach dem erstenVerbandwechsel immer wieder Erneuerungen nötig, da der Erhalt des Verbandesdurch Bewegung des Kindes bzw. Stuhlverschmutzung oft nicht gegeben ist.- 19 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine10.6 Entfernung der HarnableitungAls richtiger Freudentag wird oft das Entfernen des Drip Stents gesehen. Endlichkönnen die Kinder wieder in den Arm genommen werden, das Essen in sitzenderPosition ist wieder möglich.An der Abteilung für Kinderurologie in Linz beginnt am Tag der Entfernung wieschon erwähnt die Einschulung für die Mutter /bzw. Eltern.Das Ziehen des Stents geschieht meist sehr rasch, wobei die Kinder momentannicht registrieren, das der Drip Stent entfernt wird.Um das Kind gleich auf andere Gedanken zu bringen wird das Sitzbad schon vorbereitet,sodass gleich mit dem Plantschen begonnen werden kann. Hier lösensich oft noch Verkrustungen und nicht selten urinieren die Kinder im warmen Wasserzum ersten Mal.Es wäre wünschenswert, wenn dies bei jedemKind so funktionieren würde jedoch immerwieder gibt es Kinder die extreme Schmerzen(Brennen) beim Harnlassen verspüren und essomit zu einem Harnverhalt kommen kann.Glücklicherweise gelingt es mit Geduld,Einfallsreichtum (warme Bauchwickel, Wasseraufdrehen usw.) und eventuellerSchmerztherapie, dass die Kinder urinieren.Nach diesem großen Ereignis ist die körperlicheSchonung (so weit wie möglich) für einigeWochen einzuhalten.Abb. 8: Sitzbad nach der StentEntfernung.Da für zu Hause an der Abteilung Kinderchirurgie Salzburg keine zusätzlichenPflegemaßnahmen gesetzt werden, können die Kinder am selben Tag der Stentbzw. DK Entfernung das Krankenhaus verlassen. Funktioniert das Urinieren gutund fühlt sich das Kind wohl, finde ich persönlich diese Methode sehr gut.- 20 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine11. Die Nachbetreuung und Pflege zu HauseNoch im stationären Aufenthalt werden Mutter bzw. Vater über Verhaltensweisenund lokale Pflege aufgeklärt. Am Tag der Stent Entfernung wird mit den Anleitungenfür die elterliche Pflege begonnen. Mit Hilfe eines Informationsblattes kannbei Unsicherheiten noch nachgelesen werden.Maßnahmen für zu Hause• Zwei mal täglich Sitzbäder für ca. 10 Tage(diese werden mit Betaisodona und Kamillosan durchgeführt).• Körperliche Schonung für ca. 3 Wochen• Salbe auf den Meatus (wenn möglich 4 mal täglich)• Leinenfleckerl zum Stuhlschutz• Antibiotikagabe und Schmerzzäpfchen für 1 Woche• Telefonische Rücksprache bei eventuellen Besonderheiten• Ambulante Kontrolltermine (diese werden vor der Entlassung fixiert)(Nach mündlicher Information von Prim. Univ.- Doz. Dr. Marcus Riccabona)Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz sind diese Pflegemaßnahmenmeist gut durchführbar, da die Mutter bzw. der Vater Hilfe seitens des Pflegepersonalsbekommen. Vor allem die Pflege von sehr lebhaften Kindern kann sich zuHause als sehr schwierig gestalten.Vor allem das Wickeln mit Leinenfleckerl und Salbe wird oft zum Kampf. Eine Qualfür manche Kinder stellt auch das Sitzbad dar. Diese fünf Minuten in der Wannewerden für die Eltern oft zu einer Ewigkeit. Doch mit viel Ablenkung gelingt esmeist und die Kinder gewöhnen sich an das tägliche Ritual.Nicht immer sind diese Pflegemaßnahmen üblich. So werden an der Kinderchirurgiein Salzburg keine speziellen Vorgaben gegeben. In Einzelfällen werden Sitzbädermit Kamillosanlösung bzw. Kamillentee gemacht.- 21 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineEin wichtiger Punkt in der NACHSORGE sind die regelmäßigen Kontrollen:3 Wochen -3 Monate- 1 Jahr postoperativ• Harnstrahlbeobachtung• Harnbefund• Ultraschall Blase – Restharn• Inspektion: MeatuslageFistelStenoseKosmetik. 1313 vgl. Riccabona, 2006, S. 6- 22 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl Sabine12. Zusammenfassende DarstellungVorerst will ich erwähnen, dass es sehr interessant für mich war einmal andereStandpunkte bzw. Handhabungen in der Pflege zu sehen.Vor allem im Bereich der Fixierung fand ich extreme Unterschiede zu den zweiSpitälern. Während die Fixierung im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern,Abteilung Kinderurologie, immer mehr in Richtung weniger Fixierung und lockereBettruhe geht und vor allem auf die Bewegungsfreiheit der kleinen PatientenRücksicht genommen wird, versucht die Kinderchirurgie des UniversitätsklinikumSalzburg die Kinder vom OP Tag bis zur Stent Entfernung im Bett zu halten.Es kann sein, dass es für die Pflege leichter ist, wenn die Kinder streng fixiert werden.Das Problem stellt für mich aber die psychische Situation von Mutter undKind dar.Auch beim ersten postoperativen Verbandswechsel war ein großer Unterschied zusehen.An der Universitätsklinik in Salzburg ist es nur notwendig den Verband einmal zuerneuern bzw. gleich zu entfernen. Dies geschieht unter Sedierung, im vorderenTeil des OPs und es kann vom Anästhesisten eventuell eine Gabe eines Narkotikumsverabreicht werden.Mit diesem Vorgehen wird versucht, dem Patienten die Erinnerung an den sicherlichschmerzhaften und unangenehmen Verbandwechsel zu nehmen.Im Vergleich zu unserer Vorgehensweise (Kinderurologische Abteilung, KH derbarmherzigen Schwestern) geschieht der erste postoperative Verbandswechselauf der Station. Trotz der Ablenkung des Kindes behalten die Kinder, meiner Meinungnach, den oft mehrmaligen Verbandswechsel als negativ in Erinnerung.In Bezug auf das von mir erstellte Informationsblatt hoffe ich alle wichtigen Fragenbeantwortet bzw. Unklarheiten geklärt zu haben. Wichtig ist mir trotz allem einFeedback seitens der Eltern. So habe ich in der Kinderurologischen Ambulanzeinige Exemplare inklusive Begleitschreiben hinterlegt. Diese sollen betroffeneEltern vor der Aufnahme auf der Abteilung erhalten und nach dem Aufenthalt ausgefülltabgeben.Trotz des oft langen Aufenthaltes bzw. der mühsamen Tage für die Begleitpersonbin ich überzeugt, dass die Fortschritte, die Verbände und Fixierung betreffend,immer mehr zum Vorteil der Kinder werden bzw. sind. Für mich ist ein Trend inRichtung WENIGER Fixierung und KÜRZERE Liegedauer deutlich zu erkennen.- 23 -

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineLiteratur- und Quellenverzeichnis• Dietz, H.; Schuster,T.; Stehr,M. (2001). Operative Eingriffe in der Kinderurologie.München: Urban &Vogel.• Fisch, M. (2004). Konzepte der Korrektur der penilen Hypospadie. In: DerUrologe 43 (2004), 4, S. 402-407.• Riccabona, M. (2006). Hypospadie und Fehlbildungen des Urogenitale.Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Abteilung Kinderurologie.• Schäffler, A.; Schmidt, S. (1998). Biologie, Anatomie Physiologie.(3.Auflage). Stuttgart: Fischer Verlag.• Thüroff, W; Wissermann, H. (2000). Kinderurologie in Klinik und Praxis.Stuttgart: Thieme Verlag.

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineBildernachweisDeckblatt:Abb. 1Foto, DKKS Claudia Feßl, Eritrea (Afrika)Klassifikation der HypospadieQuelle: Jocham & Miller, 2003,, S. 473.Abb. 2Erster Amulanzbesuch,Quelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz,Kinderurologische AmbulanzFoto, Sabine LiedlAbb. 3Postoperative FixierungQuelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz,Säuglingsstation, Abteilung KinderurologieFoto, Sabine LiedlAbb. 4Postoperative FixierungQuelle: Universitätsklinik Salzburg, KinderchirurgieFoto, Sabine LiedlAbb. 5Postoperative FixierungQuelle: Universitätsklinik Salzburg, KinderchirurgieFoto, Sabine LiedlAbb. 6Harnableitung in die DoppelwindelQuelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz,Säuglingsstation, Abteilung Kinderurologie.Foto, Sabine LiedlAbb. 7Postoperativer HypospadieverbandQuelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz,Säuglingsstation, Abteilung KinderurologieFoto, Sabine LiedlAbb. 8Sitzbad nach der Drip Stent EntfernungQuelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz,Säuglingsstation, Abteilung Kinderurologie.Foto, Sabine Liedl

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineAnhangInformationsblattLiebe Eltern,Bei ihrem Kind wurde nun ein Termin für eine Hypospadie–Operation vereinbart.Um sich noch besser auf die Zeit im Krankenhaus vor zubereiten, möchten wirIhnen noch schriftliche Informationen geben!Da der Aufenthalt meist einige Tage umfasst, ist es für Sie sehr wichtig zu wissen,welche Utensilien wir Ihnen zur Verfügung stellen:• Kleidung für das Kind• Pampers• Flascherlwärmer• Säuglingsnahrung: Brei, Gläschen, diverse Flaschennahrungen (Hipp, Milumilusw.), sowie Kleinkinderkost.• Spielzeug (nur in gewissem Maße möglich).…welche jedoch im Gepäck nicht fehlen sollten:• Eigene Spielsachen• Eigene Flaschi, Sauger, Schnuller• Kleidung (je nach Belieben)Somit sind sie und ihr Kind schon sehr gut vorbereitet.Was passiert am Tag der Aufnahme ?Der erste Weg wird in die Kinderurologische Ambulanz sein. Der zuständige Arzt(Kinderurologe) wird Sie über Details der Operation aufklären und offene Fragenkönnen besprochen werden.Auf der Station angelangt, erhalten Sie ein Mutter–Kind-Zimmer.Es folgt eine Untersuchung durch den Kinderarzt (eventuelle Blutabnahme) sowieein Besuch beim Narkosearzt.Über den Zeitpunkt der Nüchternheit werden Sie durch das Pflegepersonal nach15 Uhr noch genauestens informiert.

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineAm Tag der OperationDie Vorbereitung für die OP wird vom Pflegepersonal durchgeführt. (Vorbereitendes Bettes, Namensbändchen, ggf. die vom Anästhesisten verordnete Prämedikation).Mit der zuständigen Schwester können Sie Ihr Kind bis zur OP Schleuse begleiten.Dort findet die Übergabe an den Narkosearzt statt.Nun heißt es für Sie Warten. Tanken sie noch Energie und Ruhe, Ihr Kind wird Siedie folgenden Tage nach der OP brauchen.Sobald ihr Sohn im Aufwachraum munter wird, werden Sie sofort informiert undkönnen zu Ihrem Kleinen. Bitte nehmen Sie etwas Saft bzw. Tee in kleiner Mengein den Aufwachraum mit.Um den Operationserfolg nicht zu gefährden, ist es notwendig, dass sich Ihr Sohnin den ersten Stunden und Tagen nach der Operation möglichst ruhig verhält. Ausdiesem Grund kann eine vorübergehende lockere Fixierung nach Rücksprache mitIhnen notwendig werden.Das Wickeln der Kinder mit einer Doppelwindel wird ausschließlich von der zuständigenSchwester getätigt.Sobald Ihr Sohn sehr gut wach ist und ein bis zwei Stunden vergangen sind, kannIhr Kind beginnen Tee/Saft bzw. Muttermilch zu trinken.Die Tage danach..Die ersten Tage wird Ihr Sohn im Bett verbringen. Die Kinder akzeptieren dies zurVerwunderung vieler Eltern sehr gut. In dieser Zeit sind Sie gefordert, Ihr Kind beiLaune zu halten.Je nach Absprache mit dem Arzt, dem Pflegepersonal und Ihnen wird das Kindmobilisiert (Kinderwagen, Mutterbett).Durch die Visite werden Sie jeden Tag über den Verbleib des Katheters, dem erstenVerbandswechsel, der Entlassung und das weitere Vorgehen informiert. Vorallem werden offene Fragen Ihrerseits gerne beantwortet.Vor der Entlassung wird Sie die zuständige Schwester noch genauestens über diePflege zu Hause aufklären und anleiten.Wir hoffen den Aufenthalt mit unserer Hilfe so angenehm wie möglich gestalten zukönnen.

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineBei weiteren Fragen bezüglich des stationären Aufenthaltes können Sie uns täglichvon 12:00 – 16:00 kontaktieren. Tel. Nr.: 0732/7677/7325.Das Team der Säuglinsstation freut sich auf Ihr Kommen und wird Sie so gut wiemöglich unterstützen.Impressum:MEDIZIN:Prim. Univ. Doz. Dr. Marcus RiccabonaLeiter der Abteilung für KinderurologieKrankenhaus der barmherzigen Schwestern LinzSeilerstätte 44010 LinzORDINATION:Facharzt für UrologieDr. med. Riccabona MarcusLandstrasse 70/4A-4020 LinzOrdination: MO, DO 15-17 Uhr und nach VereinbarungPFLEGE:Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern LinzSäuglingsstationSeilerstätte 44010 LinzDGKS Sabine Liedl

Prä- und postoperative Pflegeder HypospadieLiedl SabineEhrenwörtliche ErklärungHiermit erkläre ich, dass es sich bei der hier vorliegenden Fachbereichsarbeit ummeine eigene Arbeit handelt, die ich selbst verfasst habe und in der ich sämtlicheverwendete Unterlagen zitiert habe.Für die von mir verwendeten Fotos und persönlichen Daten von Patienten undPersonal habe ich eine Einwilligung eingeholt.Ich bin damit einverstanden, dass meine Abschlussarbeit weiteren Personen zurVerfügung gestellt werden darf.-------------------------------------------------- ----------------------------------------------Name SAB 2006/2007-------------------------------------------------- ----------------------------------------------DatumUnterschrift