Vollmacht - SKM Freiburg

VollmachtIch(Vollmachtgeber/in)Name, VornameGeburtsdatumGeburtsortAdresseTelefon, Faxerteile hiermit Vollmacht an(Bevollmächtigte/r)Name, VornameGeburtsdatumGeburtsortAdresseTelefon, FaxDiese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zuvertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe.Durch diese Vollmachtserteilung soll auch eine vom Gericht angeordnete Betreuungvermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtunggeschäftsunfähig geworden sein sollte.Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtbesitzt und sie bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts im Original vorlegen kann.Vorlage Vollmacht SKM Freiburg und SKM Breisgau/Hochschwarzwald Seite 1 von 4

Bestimmungen zum Umfang der Vollmacht1. Gesundheitssorge/PflegebedürftigkeitSie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden,ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügungfestgelegten Willen durchzusetzen. Ja NeinSie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchungdes Gesundheitszustandes und zur Durchführung einerHeilbehandlung einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung indiese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, demUnterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahrbesteht, dass ich sterbe oder einen schweren oder länger dauerndengesundheitlichen Schaden erleide (§ 1904 Abs. 1 und 2 BGB). Ja NeinSie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe anDritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte undnichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigtenVertrauensperson von der Schweigepflicht. Ja NeinSie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung(§ 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen(z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einersonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solangedergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. Ja NeinWeitere Bestimmungen2. AufenthaltsbestimmungSie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten ausdem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einerKündigung wahrnehmen sowie meinen Haushlt auflösen. Ja NeinSie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen undkündigen. Ja NeinSie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen. Ja NeinWeitere Bestimmungen3. BehördenangelegenheitenSie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- undSozialleistungsträgern vertreten. Ja NeinVorlage Vollmacht SKM Freiburg und SKM Breisgau/Hochschwarzwald Seite 2 von 4

4. VermögensangelegenheitenSie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alleRechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Auslandvornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen,sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, namentlich- über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen- Zahlungen und Wertgegenstände annehmen- Verbindlichkeiten eingehen- Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safesabgeben. Ja NeinSie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bittebeachten Sie hierzu nachfolgenden Hinweis) Ja NeinSie darf Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einemBetreuer rechtlich gestattet ist. Ja NeinFolgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen könnenHinweis: für die Vermögenssorge sollten sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen. Diese Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten zur Vornahmealler Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen.Es werden ihm keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäftsverkehr unnötig sind,wie z. B. der Abschluss von Finanztermingeschäften.Die Konto-Depotvollmacht sollten Sie grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen;etwaige spätere Zweifel an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumtwerden. Können Sie Ihre Bank/ Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit IhrerBank/Sparkasse sicher eine Lösung finden.5. Post- und FernmeldeverkehrSie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnensowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermitzusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse,Kündigungen) abgeben. Ja Nein6. Vertretung vor GerichtSie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowieProzesshandlungen aller Art vornehmen. Ja NeinVorlage Vollmacht SKM Freiburg und SKM Breisgau/Hochschwarzwald Seite 3 von 4

7. UntervollmachtSie darf Untervollmacht erteilen. Ja Nein8. BetreuungsverfügungFalls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung („rechtlicheBetreuung“) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichneteVertrauensperson als Betreuer zu bestellen. Ja Nein9.Geltung über den Tod hinausDie Vollmacht gilt über den Tod hinaus. Ja Nein10. Weitere RegelungenOrt, DatumUnterschrift des/der Vollmachtgebers/geberinOrt, DatumUnterschrift des/der Vollmachtnehmers/nehmerinVorlage Vollmacht SKM Freiburg und SKM Breisgau/Hochschwarzwald Seite 4 von 4