B Struktur - St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank

Strukturierter 

2006 

Qualitätsbericht 

gemäß §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 

HOSPITAL 

1 

ST. ELISABETH

Inhaltsverzeichnis 

Einleitung ................................................................................................................................................ 5 

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

A - 1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ............................................................................ 6 

A - 2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses ............................................................................... 6 

A - 3 Standort(nummer) ..................................................................................................................... 6 

A - 4 Name und Art des Krankenhausträgers ...................................................................................... 6 

A - 5 Akademisches Lehrkrankenhaus ................................................................................................ 7 

A - 6 Organisationsstruktur des Krankenhauses .................................................................................. 7 

A - 7 Regionale Versorgungsverpflichtungen für die Psychiatrie .......................................................... 7 

A - 8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ............................. 7 

A - 9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .. 7 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses .......................................... 9 

- Räumlichkeiten ........................................................................................................................ 9 

- Ausstattung der Patientenzimmer ............................................................................................10 

- Verpflegung ............................................................................................................................10 

- Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses .................................................10 

- Persönliche Betreuung .............................................................................................................10 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ...................................................................................10 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V ...................................... 

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) ............................................................................................10 

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses ....................................................................................................10 

B Strukur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen 

B-1 Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie (0109) ........................................................... 11 

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .......................................................................... 11 

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung .......................................... 12 

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung ................ 14 

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................ 14 

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................................... 14 

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD .........................................................................................................14 

B-1.6 Weitere Kompetenzdiagnosen .......................................................................................... 15 

B-1.7 Prozeduren nach OPS ................................................................................................................ 15 

B-1.7 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS ........................................................................ 15 

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ...................................................................................... 16 

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ............................................................................. 16 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ......................................... 16 

B-1.11 Apparative Ausstattung ............................................................................................................. 16 

B-1.12 Personelle Ausstattung .............................................................................................................. 17 

B-1.12.1 Ärzte ......................................................................................................................................... 17 

B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) ......................................................................................... 17 

B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ................................................................................. 17 

B-1.12.2 Pflegepersonal ........................................................................................................................... 17 

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................................ 18 

Qualitätsbericht Rheinisches Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank 

2


B-2 Orthopädie mit Schwerpunkt Rheumatologie (2309) .................................................................. 18 

B-2.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................................................................... 18 

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung ........................................... 19 

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ................ 20 

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /Fachabteilung ............................. 20 

B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ....................................................................20 

B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD ......................................................................................................... 21 

B-2.6 Weitere Kompetenzdiagnosen .......................................................................................... 21 

B-2.7 Prozeduren nach OPS ................................................................................................................ 22 

B-2.7 Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS ........................................................................ 22 

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................................................23 

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .............................................................................23 

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .........................................23 

B-2.11 Apparative Ausstattung .............................................................................................................23 

B-2.12 Personelle Ausstattung ..............................................................................................................23 

B-2.12.1 Ärzte .........................................................................................................................................23 

B-2.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) .........................................................................................24 

B-2.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) .................................................................................24 

B-2.12.2 Pflegepersonal ...........................................................................................................................24 

B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................................ 24 

B-3 Anästhesie (3700) ...........................................................................................................................25 

B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .........................................................................25 

B-3.11 Apparative Ausstattung .............................................................................................................25 

B-3.12 Personelle Ausstattung ..............................................................................................................26 

B-3.12.1 Ärzte .........................................................................................................................................26 

B-3.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) .........................................................................................26 

B-3.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) .................................................................................26 

B-3.12.2 Pflegepersonal ...........................................................................................................................26 

B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................................26 

C Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung ................................................... 

nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) ..............................................................27 

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate ............................................27 

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren .................................. 27 

C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung .................... 

geeignet bewertete Qualitätsindikatoren ................................................................................27 

C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog 

bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt .........28 

C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog ...... 

noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch ............ 

nicht geeignet sind ..............................................................................................................29 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................ 30 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) ....................... 

nach § 137f SGB V ...................................................................................................................30 


3


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ...................30 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V .....................31 

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung .......................... 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) .......................................................... 31 

D Qualitätsmanagement 

D-1 Qualitätspolitik .......................................................................................................................... 32 

D-2 Qualitätsziele ............................................................................................................................. 34 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ........................................................... 35 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements .................................................................................... 37 

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte .................................................................................................. 38 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ...................................................................................... 39 


4

Einleitung 

Wir machen Qualität transparent 

Als Fachklinik für Rheumatologie und Rheumaorthopädie mit entsprechender Differenzierung 

in Diagnostik und Therapie haben wir uns zum Ziel gesetzt, die uns anvertrauten Patienten 

bestmöglich zu behandeln und zu betreuen. Unser Einzugsgebiet erstreckt sich überregional am 

Niederrhein bis in die nahegelegenen Niederlande, wo wir uns nun seit vielen Jahren als rheumatologisches 

Kompetenzzentrum etabliert haben. 

Offenheit und Transparenz begleiten unser Handeln. Seit vielen Jahren ist unsere Arbeit am 

gemeinsamen Leitbild ausgerichtet, das mit den Methoden des umfassenden Qualitätsmanagements 

umgesetzt wird. Qualitätsarbeit zum Wohle der Patienten hat im Hause eine lange 

Tradition. Das St. Elisabeth-Hospital in Meerbusch-Lank hat im Jahr 2005 das Qualitätssiegel 

nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) und proCum Cert 

(konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft) erhalten. Damit wurde der kontinuierliche Verbesserungsprozess 

im Hause nachhaltig gewürdigt. 

Im Mittelpunkt des Zertifizierungsverfahrens stehen die Abläufe und Behandlungsprozesse 

im Krankenhaus. Sie müssen bestimmten, sehr hohen Qualitätskriterien standhalten und sich 

insbesondere an den Bedürfnissen der Patienten orientieren und für diese transparent sein. 

Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen unsere Qualitätsarbeit vorstellen 

und Sie über unsere Leistungen informieren. 

Unser spezifisches Leistungsspektrum soll Ihnen einen Überblick über unser Haus verschaffen und 

Zusammenhänge deutlich machen. Im Qualitätsteil präsentieren wir Ihnen ausgewählte Projekte 

aus dem Bereich des Qualitätsmanagements, in dem die Patientenorientierung stets an oberster 

Stelle steht. Schließlich geben wir einen Ausblick in die zukünftige Planung unseres Hauses. 

Da wir uns bemühen, unsere Qualität immer weiter zu verbessern, freuen wir uns jederzeit über 

Anregungen, die wir in unsere tägliche Arbeit einfließen lassen können. 

Ihre 

Dr. med. Ludger Obermann Anja Reiners Theodor Wigge 

Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin Geschäftsführer 

Das Direktorium, vertreten durch Anja Reiners (Pflegedirektorin), Theodor Wigge (Geschäftsführer), 

Dr. Ludger Obermann (Ärztlicher Direktor), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben 

im Qualitätsbericht. 


5

A Struktur- und Leistungsdaten 

des Krankenhauses 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

Rheinisches Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank 

Träger ist die St. Elisabeth-Hospitalgesellschaft Niederrhein mbH 

Eine Einrichtung der St. Franziskus-Stiftung Münster. 

Hausanschrift: 

Rheinisches Rheuma-Zentrum 

St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank 

Hauptstraße 74 – 78 

40668 Meerbusch-Lank 

Telefon / Fax 

Tel.: 02150 / 9170 

Fax: 02150 / 917111 

Internet 

E-Mail: info@rrz-meerbusch.de 

www.rrz-meerbusch.de 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

Institutionskennzeichen: 260512679 

A-3 Standort(nummer) 

Standort(nummer): 00 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

Die St. Franziskus-Stiftung Münster wurde von der Ordensgemeinschaft der Franziskanerinnen 

von Münster/St. Mauritz gegründet, welche seit 1844 vor allem in der Krankenpflege tätig ist. 

Die Stiftung hat sich durch ihre Satzung verpflichtet, die übernommenen Werke in der Intention 

der Ordensgemeinschaft mit ihren kirchlichen und franziskanischen Grundsätzen weiter zu 

führen. 

Zur Stiftung gehören Krankenhäuser, Fachkliniken, Seniorenheime sowie Einrichtungen der 

Behindertenhilfe. Darüber hinaus hat sie Beteiligungen an Hospizen, ambulanten Reha-Zentren 

und Pflegediensten erworben und gewerbliche Gesellschaften im Bereich der logistischen 

Versorgung und des Facility Managements errichtet. 

Hohe Kompetenz in allen Fachbereichen, menschliche Zuwendung und modernste technische 

Ausstattung prägen die Arbeit in unseren Einrichtungen. Dabei unterstützt uns ein gemeinsames 

Leitbild, das im Arbeitsalltag mit den Methoden des umfassenden Qualitätsmanagements umgesetzt 

wird. Diesem Anspruch fühlen wir uns verpflichtet, damit für die uns anvertrauten Menschen 

gilt: Bei uns sind Sie IN GUTEN HÄNDEN. 

Art: freigemeinnützig 


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A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. 

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

Wir über uns 

Das Rheinische Rheuma-Zentrum St. ELISABETH-Hospital Meerbusch-Lank verfügt insgesamt 

über 102 Planbetten – davon 7 tagesklinische Plätze – die zur Behandlung aller akuten und 

chronischen rheumatischen Erkrankungen zur Verfügung stehen. Hand in Hand arbeiten unsere 

internistischen Rheumatologen mit den orthopädischen, chirurgisch-orientierten Rheumatologen, 

den Therapeuten und der Pflege zum Wohl des Patienten zusammen. Die Konzeption des 

Rheinischen Rheuma-Zentrums erfolgt in enger Anlehnung an die Vorstellungen der Deutschen 

Gesellschaft für Rheumatologie und der Deutschen Rheumaliga. 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

Eine regionale Versorgungsverpflichtung trifft bei unserer Einrichtung nicht zu. 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte 


Rheuma-Akademie 

Bundesweit erstmalig hat das Rheinische Rheuma-Zentrum St. Elisabeth-Hospital in Meerbusch- 

Lank eine Rheuma-Akademie ins Leben gerufen. Sie wurde gegründet, um die Verbreitung von 

Wissen über rheumatische Erkrankungen sowohl an Betroffene (Patienten, Angehörige) als auch 

an Fachleute (Ärzte, Therapeuten usw.) und alle Interessierten zu fördern. Zugleich soll die 

Akademie Anlaufstelle für die Beantwortung komplexer Fragen bei Diagnose und Therapie 

rheumatischer Erkrankungen sein. Das Programm erscheint halbjährlich und umfasst neben 

unterschiedlichen Bewegung- uns Entspannungskursen auch interessante medizinische Fachvorträge. 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 

Leistungsangebote des Krankenhauses 

Gesundheits- und Krankenpflege 

Die Grundlage für die Gesundheits- und Krankenpflege im RHEINISCHEN RHEUMA-ZENTRUM 

St. Elisabeth-Hospital ist das christliche Menschenbild, das auf der Botschaft des Evangeliums, 

dem Zeugnis der Liebe gegenüber kranken und hilfsbedürftigen Menschen, beruht. 

Die Philosophie und die sich daraus ergebenden Maßnahmen sind im „Leitbild“ der St. Franziskus- 

Stiftung festgelegt und in unserem „Pflegeleitbild“ konkretisiert. 

Der Patient steht für uns im Mittelpunkt unseres pflegerischen Handelns. 

Dies wird durch den Pflegedienst neben einer fachlich-medizinischen Behandlung auch mit der 

Betreuung und Begleitung der zu uns kommenden Kranken mit dem Schwerpunkt unseres 

pflegerischen Handelns umgesetzt. 

Jeder Mensch wird mit seinen individuellen Bedürfnissen angenommen. Daran orientieren wir 

uns mit persönlichem Engagement, Einfühlungsvermögen sowie fachlicher Kompetenz. Eines 

unserer Ziele ist es, die Eigenständigkeit unserer Patienten zu erhalten oder durch motivierende 


7



Pflege wieder herzustellen. Die Selbstpflegebereitschaft des Patienten wird dabei geachtet und 

mit in die Pflege einbezogen. 

Wir verstehen uns als Berater und Begleiter. Das Hauptziel unseres Pflegeverständnisses besteht 

darin, den Patienten bei der Bewältigung seiner Krankheit zu unterstützen und die Professionalisierung 

und Qualitätssicherung der Pflege voranzutreiben. Der Patient soll befähigt werden, 

seine Erkrankung und das tägliche Leben zu organisieren. 

Professionelle Pflege bedeutet für uns: 

• Prävention, um gesundheitsbewusstes Verhalten 

zu fördern und Krankheiten vorzubeugen. 

• Pflegerische Hilfestellung zur Gesundheitserhaltung, 

Gesundheitsförderung und Prävention bzw. mit Behandlungen 

und Therapien umgehen zu können. 

• Hilfestellung, mit dem Verlauf gesundheitsbedingter 

Veränderungen leben zu können. 

Maßnahmen der Qualitätssicherung und die Qualifikation 

sind ein kontinuierlicher Prozess. Ständig erhöhen wir 

durch interne sowie externe Schulungsmaßnahmen, 

klinische Besprechungen, Teamsitzungen und hausübergreifende 

Arbeitskreise die fachliche und fachübergreifende 

Kompetenz aller Mitarbeiter und damit die Anja Reiners, Pflegedirektorin 

Qualität der Patientenversorgung. 

Durch die gute Zusammenarbeit mit allen Berufsgruppen trägt die Pflege dazu bei, den Krankheitsverlauf 

unserer Patienten positiv zu beeinflussen. 

Osteo-Densitometrie (Kochendichtemessung nach dem DXA-Verfahren 

Die Bedeutung der rechtzeitigen (d.h. vor einer Fraktur) Diagnose einer Osteoporose und der 

aus dieser Diagnose abzuleitenden Therapie hat einen steigenden Stellenwert. 

Es gibt es nur wenige Möglichkeiten, einen Verlust an Knochenmasse zu objektivieren. Eine 

davon ist die Knochendichtemessung mittels sehr schwacher Röntgenstrahlen. In den Leitlinien 

des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften wird derzeit dieses 

DXA–Verfahren (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) 

zur Objektivierung der Knochendichte 

empfohlen. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in 

der geringen Strahlenbelastung (1 – 3 mRem, 

entsprechend 1/10 bis 1/100 einer normalen 

Röntgenaufnahme, oder entsprechend einem 

Bruchteil der Strahlenbelastung, die z.B während 

eines Transatlantikflugs auf den Körper einwirkt 

Die Strahlendosis ist auch vergleichbar mit der 

Dosismenge, die auf den Menschen im Laufe 

einer Woche als natürliche Strahlung einwirkt.). 

Integrierte Versorgung 

Das Hospital hat sich schon frühzeitig an dem neuen Behandlungskonzept der Integrierten 

Versorgung beteiligt und Verträge mit verschiedenen Krankenkassen für den Bereich der 

Knie- und Hüftendoprothetik sowie bei rheumatischen Erkrankungen geschlossen. Mit dieser 

Ver-sorgung wird dem Patienten eine deutliche effizientere Verzahnung der medizinischen 


8



Behandlungskette garantiert. Kooperationen bestehen mit niedergelassenen Ärzten und 

Betreibern von Rehabilitationseinrichtungen. Für die reibungslose Koordination sorgt ein ausgebildeter 

Patientenbetreuer. 

Weitere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 

• MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 

• MP04 Atemgymnastik 

• MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 

• MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung 

• MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik 

• MP11 Bewegungstherapie 

• MP14 Diät- und Ernährungsberatung 

• MP15 Entlassungsmanagement 

• MP16 Ergotherapie 

• MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege 

• MP24 Lymphdrainage 

• MP25 Massage 

• MP26 Medizinische Fußpflege 

• MP29 Osteopathie/ Chiropraktik 

• MP30 Pädagogisches Leistungsangebot 

• MP31 Physikalische Therapie 

• MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik 

• MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse 

• MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 

• MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung 

• MP40 Spezielle Entspannungstherapie 

• MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 

• MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen 

• MP49 Wirbelsäulengymnastik 

• MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote 


Räumlichkeiten 

• SA01 Aufenthaltsräume 

• SA02 Ein-Bett-Zimmer 

• SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 

• SA04 Fernsehraum 

• SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen 

• SA08 Teeküche für Patienten 

• SA09 Unterbringung Begleitperson 

• SA10 Zwei-Bett-Zimmer 

• SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 


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Ausstattung der Patientenzimmer 

• SA13 Elektrisch verstellbare Betten 

• SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 

• SA16 Kühlschrank 

• SA17 Rundfunkempfang am Bett 

• SA18 Telefon 

• SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer 

Verpflegung 

• SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 

Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses 

• SA22 Bibliothek 

• SA23 Cafeteria 

• SA24 Faxempfang für Patienten 

• SA25 Fitnessraum 

• SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 

• SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 

• SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 

• SA31 Kulturelle Angebote 

• SA33 Parkanlage 

• SA34 Rauchfreies Krankenhaus 

• SA36 Schwimmbad 

• SA38 Wäscheservice 

Persönliche Betreuung 

• SA39 Besuchsdienst/ „Grüne Damen“ 

• SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher 

• SA41 Dolmetscherdienste 

• SA42 Seelsorge 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

Keine Forschung und Lehre 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 

nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) 

Anzahl Betten: 102 

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 

Stationäre Patienten: 2202 

Ambulante Patienten: Fallzählweise: 5211 


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B Struktur- und Leistungsdaten der 

Organisationseinheiten/Fachabteilungen 

B-1 Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie (0109) 

B-1.1 Name der Organisationseinheit /Fachabteilung 

Name: Innere Medizin 

mit Schwerpunkt Rheumatologie 

Ansprechpartner: Chefarzt Dr. med. Stefan Ewerbeck 

Abteilungsart: Hauptabteilung 

Hausanschrift 


Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie 



Telefon 

Telefon: 02150/917-174 

E-Mail: ewerbeck@rrz-meerbusch.de 

Dr. Nehls, Dr. Ewerbeck, Dr. Kirsch 

Die internistisch-rheumatologische Abteilung verfügt über 55 Betten, wovon sieben Plätze für 

die tagesklinische Betreuung bereitstehen. Die modern ausgestattete Klinik ist vor allem auf die 

Behandlung schwerer rheumatischer und immunologischer Erkrankungen sowie ihrer Organkomplikationen 

spezialisiert, außerdem auf die Diagnostik und Therapie seltener und unklarer 

Krankheitsbilder aus diesem Gebiet (Fibromyalgie). In der integrierten Versorgung können wir 

das gesamte Spektrum der Rheumatologie inklusive Rehabilitation und ambulanter Versorgung 

einsetzen [Link]. Zusätzlich besteht auch die Möglichkeit der ambulanten Rehabilitation [Link]. 

Die Therapieschwerpunkte liegen vorzugsweise auf den entzündlichen-rheumatischen und 

stoffwechselbedingten Erkrankungen der Gelenke, der Wirbelsäule, des Bindegewebes und der 

Weichteile; dazu gehört als Besonderheit unserer Abteilung auch die Endokrinologie. In der 

Osteologie wird Osteoporose diagnostiziert und therapiert. Weitere Bereiche umfassen die 

Behandlung internistischer Erkrankungen bei Rheumapatienten, zum Beispiel von Infektionen 

oder Begleiterkrankungen der inneren Organe (vor allem Lunge, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt, 

Nieren oder Gefäße). 

Für die Erarbeitung optimaler, individuell angepasster Therapiekonzepte steht eine umfassende 

Diagnostik zur Verfügung. Sie beginnt mit der eingehenden Erhebung der Krankheitsvorgeschichte 

und einer ausführlichen ärztlichen Untersuchung. Dabei werden mehrdimensionale 

Risikofaktoren ebenso berücksichtigt wie krankheitsbahnende und auslösende Ereignisse im 

Lebensumfeld. Es folgen medizinische und technische Untersuchungen, die nach Bedarf durch 

eine psychosoziale Diagnostik und Beratung durch den Psychologischen Dienst ergänzt werden. 

Für jeden Patienten wird so ein individueller Therapieplan erstellt, der sich zentral an seinen ganz 

spezifischen, eigenen Problemen und Bedürfnissen orientiert. Damit können die rheumatischen 

und immunologischen Krankheitsbilder bestmöglich und dem aktuellen Wissensstand entsprechend 

behandelt werden. 

Mit der Universität Düsseldorf besteht eine Kooperation im Rahmen des überregionalen Rheumazentrums. 

Hier erfolgen auch der kontinuierliche Erfahrungsaustausch und die Abstimmung 

der Behandlungskonzepte mit den benachbarten Rheumakliniken. 

Wissenschaftlicher Schwerpunkt der Abteilung ist die Patientenschulung. Hier ist sie Referenzzentrum 

des Arbeitskreises Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. 

Die Abteilung veranstaltet regelmäßig Fortbildungen für Patienten, Ärzte und Therapeuten. 


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B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der 

Organisationseinheit / Fachabteilung 

Unsere Tagesklinik 

Rheumatologische Tagesklinik 

Seit dem 01. Juni 2004 stehen sieben Plätze für die tagesklinische Versorgung bereit. 

Unter der Leitung von Chefarzt Dr. med. Stefan Ewerbeck und seinem Team werden rheumatologische 

und immunologische Erkrankungen behandelt sowie auch seltene und unklare Krankheitsbilder 

aus dem rheumatologischen Fachgebiet diagnostiziert und therapiert. 

Medizinisches Behandlungskonzept 

Rheumatologische Krankheitsbilder sind chronisch fortschreitende und oft zunehmende invalidisierende 

Erkrankungen, die eine erhebliche Belastung für die Betroffenen darstellen. Bei intaktem 

familiären und sozialen Umfeld ist es aus diesem Grunde anzustreben, eine zusätzliche 

Belastung durch längere stationäre Aufenthalte zu verringern. Patientengruppen, die auf Grund 

der Schwere des Erkrankungszustandes einer sehr intensiven und dichten Therapie bedürfen, 

können tagesklinisch behandelt werden. 

Durch unmittelbare fachärztliche Planung und Aufsicht der verschiedenen Behandlungen lassen 

sich diese gut aufeinander und auf den Erkrankungszustand des individuellen Patienten abstimmen. 

In der tagesklinischen Behandlung stehen die gesamte Diagnostik und alle Therapiemöglichkeiten 

einer rheumatologischen Fachklinik zur Verfügung. 

Die Behandlung im Rheinischen Rheuma-Zentrum erfolgt unter Beteiligung aller Berufsgruppen 

(Rheumatologen, Orthopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Psychologen, Pflegenden 

und Sozialdienst). Hervorzuheben ist die Spezialisierung der Klinischen Psychologie auf die 

psychotherapeutische Behandlung der psychologischen Aspekte chronisch rheumatischer 

Erkrankungen und chronischer Schmerzstörungen. 

Ein erfahrenes Therapeutenteam aus Physiotherapeuten, Masseuren, Diplom-Sportlehrern und 

Ergotherapeuten bietet eine breite Therapiepalette an. 


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Organisatorischer Ablauf 

• Die Tagesklinik kommt für alle Patienten in Frage, die medizinisch geeignet und ausreichend 

mobil sind, um täglich von zu Hause in die Klinik zu kommen. 

• Für die Aufnahme wird eine Einweisung des behandelnden Arztes benötigt. 

• Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Aktivität der Erkrankungen und kann von wenigen 

Tagen bis einigen Wochen gehen. 

• Die Behandlung in der Tagesklinik erfolgt von Montag bis Freitag von 8:00 Uhr bis 16:30 Uhr. 

• Für die Unterbringung wurden Ruheräume mit Ruhesesseln und verschließbarem Schrank 

eingerichtet. Des Weiteren steht ein Aufenthaltsraum zur Verfügung. 

• Es besteht die Möglichkeit ein Frühstück sowie Mittagessen in der Cafeteria einzunehmen. 

• Die ärztliche Visite sowie alle Untersuchungen und Therapien finden täglich statt. 

Integrierte Versorgung in der Rheumatologie 

Bei Vertragsunterzeichnung (von li.): 

Wolfgang Hoever/inoges ag, Chefarzt Dr. Stefan Ewerbeck; 

Bernd Kuß/Landesgeschäftsführer Barmer, 

Dr. Klaus Goedereis/Vorstand St. Franziskus-Stiftung Münster und 

Theodor Wigge/Geschäftsführer St. Elisabeth-Hospital 

Seit dem 01.11.2005 besteht ein Vertrag mit der BARMER und den Reha-Einrichtungen der 

inoges ag. Damit erfolgt die gesamte Behandlung von Patienten mit entzündlich rheumatischen 

Gelenkerkrankungen (chronischer Polyarthritis und Spondarthritiden) in einem abgestimmten 

Konzept bis zu 2 Jahre mit deutlich kürzeren Wartezeiten. Wesentlich ist die Einbindung der 

Hausärzte durch ein so genanntes Screening der Patienten und Weiterleitung an die Fachambulanz 

am Rheinischen Rheuma-Zentrum. 

Für die weitere ambulante, teilstationäre/vollstationäre Versorgung, bei Nachuntersuchungsterminen, 

ambulanter Reha sowie Heil- und Hilfsmittelversorgung haben die Patienten nach 

Einschluss in die Integrierte Versorgung nur einen Ansprechpartner. 


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B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der 


• Rheumatologische Komplexbehandlung 

• Integrierte Versorgung 

• Klinische Psychologie durch Psychologischen Psychotherapeuten 

• Tagesklinik 

• Pflegeüberleitung und Fallmanagement 

• Ambulante Rehabilitation in Kooperation mit Reha Rheinland 

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der 


B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit /Fachabteilung 

Vollstationäre Fallzahl: 983 

Teilstationäre Fallzahl: 287 

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 

ICD-10 

Nummer 

Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 

M05 256 Seropositive chronische Polyarthritis 

M35 112 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes 

M06 102 Sonstige chronische Polyarthritis 

L40 61 Psoriasis 

M79 53 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht 

klassifiziert 

M25 44 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert 

ICD-10 

Nummer 


M13 38 Sonstige Arthritis 

M15 33 Polyarthrose 

M45 24 Spondylitis ankylosans 

M02 22 Reaktive Arthritiden 

Tabelle B-1.6 Innere Medizin mit SP Rheumatologie: Hauptdiagnosen nach ICD 


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Weitere Kompetenzdiagnosen 

ICD-10 

Nummer 


M34 140 Entzündliche Gefäßerkrankungen und entz. Weichteilrheuma 

M48 55 Schmerzzustände des Bewegungsapparates 

M93 48 Kollagenosen und Myositiden 

M12 45 Verschleißerkrankungen der peripheren Gelenke 

M42 37 Entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen (M.Bechterew)i 

M19 23 Knochenerkrankungen (Osteoporose, Osteomalazie, M.Paget) 

Tabelle B-1.6 Innere Medizin mit SP Rheumatologie: Weitere Kompetenzdiagnosen nach ICD 

B-1.7 Prozeduren nach OPS 

OPS-301 

Ziffer 


9-411 279 Psychologische Mitbehandlung im Rahmen einer Gruppentherapie 

9-410 95 Psychologische Mitbehandlung im Rahmen einer Einzeltherapie 

3-705 67 Bildgebendes Verfahren mittels radioaktiver Strahlung 

(=Szintigraphie) des Muskel-Skelettsystems 

8-983 51 Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung 

1-631 34 Siegelung der Speiseröhre und des Magens 

1-632 30 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 

1-650 29 Dickdarmspiegelung 

8-158 27 Therapeutische Punktion eines Gelenkes 

1-854 25 Diagnostische Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels 

3-222 21 Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel 

Tabelle B-1.7 Innere Medizin mit SP Rheumatologie: Prozeduren nach OPS 

Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 

OPS-301 

Ziffer 


3-800 159 ergänzende radiologische Untersuchungen (CT und MRT) 

1-500 23 Gewebeentnahme zur mikroskopischen Untersuchung 

Tabelle B-1.7 Innere Medizin mit SP Rheumatologie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 


15



B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

• Rheumatologische Ambulanz 

In unserer Ambulanz ist die Untersuchung und Beratung mit einer Überweisung eines niedergelassenen 

Arztes möglich. Des Weiteren besteht eine Privatambulanz bei unserem Endokrinologen 

und klinischem Psychologen. Die vor- und nachstationäre Behandlung ist ebenso möglich. 

Das gesamte Spektrum der Abteilung für Physiotherapie und Ergotherapie kann in Kooperation 

mit der Reha-Rheinland mit einer Hilfsmittelverordnung in Anspruch genommen werden. 

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

Es wurden keine ambulante Operationen nach § 115b SGB V durchgeführt. 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 

der Berufsgenossenschaft 

• Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. 

• Es liegt keine BG-Zulassung vor. 

B-1.11 Apparative Ausstattung 

• AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie 

• AA12 Endoskopie 

• AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) 

• 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 

• AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 


16



B-1.12 Personelle Ausstattung 

B-1.12.1 Ärzte 

Ärzte Anzahl 

Vollkräfte 

Ärzte insgesamt 7,5 

(außer Belegärzte) 

davon Fachärzte 6,5 


Kommentar/Ergänzung 

Tabelle B-1.12 Innere Medizin mit SP Rheumatologie: Anzahl Ärzte 

B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) 

• AQ31 Innere Medizin und Schwerpunkt Rheumatologie 

• AQ59 Transfusionsmedizin 

B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) 

• ZF32 Physikalische Therapie und Balneotherapie 

• ZF42 Spezielle Schmerztherapie 

B-1.12.2 Pflegepersonal 

Pflegekräfte Anzahl 

Vollkräfte 

Pflegekräfte insgesamt 17,4 

Davon examinierte Gesund- 15,4 

heits- und Krankenpfleger 

bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 

(3 Jahre, 

ohne und mit entsprechender 

Fachweiterbildung) 

Davon examinierte Gesund- 0 



(3 Jahre, 

mit entsprechender Fachweiterbildung) 


Tabelle B-1.12 Innere Medizin mit SP Rheumatologie: Anzahl Pflegekräfte 


17



B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal 

• SP04 Diätassistenten 

• SP05 Ergotherapie (Kooperation mit Reha Rheinland) 

• SP15 Masseure/Medizinische Bademeister 

• SP21 Physiotherapeuten 

• SP23 Psychologen 

• SP24 Psychotherapeuten 

• SP25 Sozialarbeiter 

B-2 Orthopädie mit Schwerpunkt Rheumatologie (2309) 

B-2.1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 

Name: Orthopädie mit Schwerpunkt Rheumatologie 

Ansprechpartner: Chefarzt Priv. Doz. Dr. med Thomas Pauly 

Abteilungsart: Hauptabteilung 

Hausanschrift 


Orthopädie mit Schwerpunkt Rheumatologie 



Telefon 

Tel.:02150/917-131 

E-Mail: pauly@rrz-meerbusch.de 

M. Metz, Dr. Pauly, Dr. Van Ende 

Hier stehen 47 Betten zur operativen und konservativen Behandlung von rheumatischen 

Erkrankungen zur Verfügung. Ein Schwerpunkt ist die chirurgische Behandlung des Stütz- und 

Bewegungsapparates. 

In unseren modernen Operationssälen kann ein breites operatives Spektrum umgesetzt werden. 

Um der fortschreitenden Zerstörung rheumatischer Erkrankungen vorzubeugen, wird zum 

Beispiel sehnen- und gelenkzerstörendes Gewebe entfernt. Dabei werden in großem Umfang 

gewebeschonende Techniken, wie die Gelenkspiegelung, eingesetzt. 

Bei fortgeschrittenen Veränderungen mit Funktions- oder Bewegungsverlust kommen wiederherstellende 

Operationen, wie z.B. sehnenersetzende Eingriffe im Hand- und Fingerbereich oder 

gelenkersetzende Operationen im Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- und Kniegelenkbereich zum 

Einsatz. Ein wichtiger Bereich sind zudem funktionsverbessernde Eingriffe im Fußbereich. 

Im Rahmen der Durchführung geplanter größerer Eingriffe besteht seit vielen Jahren die Möglichkeit 

zur Eigenblutspende. 

Ein zweiter Schwerpunkt ist die konservative, nicht operative Behandlung von degenerativen 

Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen. Unsere Möglichkeiten liegen hier in der gezielten 

medikamentösen Therapie und in der Unterstützung durch die Abteilungen für Physiotherapie, 

Ergotherapie und die Bäderabteilung. 


18



Nach Erschöpfung intensiv angewandter konservativer Maßnahmen bei wirbelsäulen- und 

bandscheibenbedingten Leiden werden auch hier operative Eingriffe durchgeführt. 

Wesentliche Voraussetzung für die Erfolge unserer Maßnahmen ist die enge Zusammenarbeit 

mit den Abteilungen für Anästhesie und Innere Medizin sowie die Unterstützung durch die oben 

erwähnten therapeutischen Einrichtungen einschließlich des Psychologischen Dienstes. 

In unseren Sprechstunden können Patienten niedergelassener Ärzte auf deren Überweisung hin 

untersucht und beraten werden. Auch besteht eine Privatambulanz. In der ständig besetzten 

Notfallambulanz können Patienten, u.a. nach Arbeitsunfällen, versorgt werden. 

In Kooperation mit dem überregionalen Rheumazentrum Düsseldorf werden wissenschaftliche 

Fragestellungen erörtert. Die Ergebnisse unserer Zusammenarbeit kommen unseren Patienten 

schnellstmöglich zugute. 

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der 


Fußchirurgisches Zentrum 

Dr. (B) Robert Van Ende und Priv.-Dozent Dr. Thomas Pauly 

Das „Fußchirurgische Zentrum“ im St.Elisabeth-Hospital wird von Herrn Dr. (B) Robert Van Ende 

geleitet. Er führt schon seit vielen Jahren das komplette Spektrum der fußchirurgischen Eingriffe 

durch, d.h. Korrekturen von Zehenfehlstellungen, Versteifungsoperationen im Zehen-, Fußwurzel, 

Rückfuß- und Sprunggelenkbereich bis hin zum Gelenkersatz des oberen Sprunggelenks. Eine 

spezielle Sprechstunde ist eingerichtet. 

Schon seit seiner Weiterbildungszeit an der Orthopädischen Universitäts-Klinik in Münster 

beschäftigt sich Dr. (B) Van Ende schwerpunktmäßig mit der Fußchirurgie bei Kindern und 

Erwachsenen. Ab Mitte der 90er Jahre baute er dieses Teilgebiet der orthopädischen Chirurgie 

am Rheinischen Rheuma-Zentrum auf und aus. Mittlerweile stellen fußchirurgische Eingriffe 

einen erheblichen Anteil der an unserem Haus durchgeführten Eingriffe dar. Bereits vor einigen 

Jahren erwarb Dr. (B) R. Van Ende das Zertifikat Fußchirurgie der Deutschen Assoziation für 

Fußchirurgie (D.A.F). 


19



Integrierte Versorgung bei Knie- und Hüftendoprothetik 

von li. nach re.: W.K. Hoever, M. Mielke, Th. Wigge, 

M. Requadt, B. Kebbekus, PD Dr. Th. Pauly 

Eine neue Kooperation von Dienstleistern im Gesundheitswesen optimiert die Patientenbetreuung 

im Großraum Düsseldorf. Die Krankenkassen Barmer, DAK und Techniker, die inoges ag, als 

bundesweit agierender Betreiber von Rehabilitations-Einrichtungen sowie die Krankenhäuser der 

St. Franziskus-Stiftung Münster haben jetzt fest definierte und überprüfbare Behandlungsziele 

nach dem Konzept der Integrierten Versorgung vereinbart. Das Konzept betrifft alle Patienten 

der Hüft- und Knieendoprothetik. 

Die Integrierte Versorgung ist eines der innovativsten Vorhaben im Gesundheitswesen. Das Konzept 

vernetzt erstmals alle für eine individuelle Behandlung notwendigen medizinischen Kompetenzen. 

Von der Vorbereitung des Eingriffs in der Klinik, über die eigentliche Operation im Krankenhaus 

bis hin zur anschließenden Nachsorge in den Reha-Einrichtungen. Für diesen reibungslosen 

Übergang in die jeweils nächste Behandlungsstufe sorgt ein speziell ausgebildeter 

Patienten-Betreuer, der so genannte “Case-Manager”. Er koordiniert den gesamten organisatorischen 

Ablauf und gewährleistet, dass sich der Patient allein auf seine Gesundung konzentrieren kann. 

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der 


• Fußchirurgisches Zentrum 

• Eigenblutspende 

• Integrierte Versorgung 

• Klinische Psychologie durch Psychologischen Psychotherapeuten 

• Pflegeüberleitung und Fallmanagement 

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der 


B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 

Vollstationäre Fallzahl: 1219 

Teilstationäre Fallzahl: 0 


20



B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 

ICD-10 

Nummer 


M16 279 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung 

(=Arthrose) 

M17 222 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung 

(=Arthrose) 

M54 113 Rückenschmerzen 

M20 77 Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Finger und 

Zehen 

M23 70 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) 

T84 57 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate 

oder Transplantate 

M75 51 Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B. Sehnenentzündung) 

M19 47 Sonstiger chronischer Gelenkverschleiss (=Arthrose) 

M05 47 Chronische Entzündung mehrerer Gelenke mit Nachweis im Blut 

M51 39 Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) 

Tabelle B-2.6 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Hauptdiagnosen nach ICD 

Weitere Kompetenzdiagnosen 

ICD-10 

Nummer 


Tabelle B-2.6 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Weitere Kompetenzdiagnosen nach ICD 


21



B-2.7 Prozeduren nach OPS 

OPS-301 

Ziffer 


5-784 614 Knochentransplantation und -transposition (Hinweis: bei der 

Transposition wird ein gefäßgestieltes Transplantat verwendet im 

Gegensatz zu einem freien Transplantat) 

5-800 537 Offen chirurgische Wiederholungsoperation an einem Gelenk 

5-788 391 Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern 

5-930 368 Angabe der Art des Transplantates 

5-829 313 Andere gelenkplastische Eingriffe 

5-820 292 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk 

5-786 289 Operative Vereinigung von Knochenfragmenten durch Anbringen 

von Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte, Schrauben, Platten, 

externer Fixateur) innerhalb oder außerhalb des Knochens 

5-983 222 Wiederholungseingriff 

5-822 213 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk 

8-803 146 Gewinnung und Transfusion von Eigenblut 

Tabelle B-2.7 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Prozeduren nach OPS 

Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 

OPS-301 

Ziffer 


5-812 115 Operation am Kniegelenk mittels Gelenkspiegelung (=Arthroskopie) 

5-821 63 Wechsel (Komplett- oder Teilwechsel) eines Gelenkersatzes an 

Hüfte oder Knie 

5-805 51 Operationen an der Schulter 

5-814 39 Operation am Schultergelenk mittels Gelenkspiegelung (=Arthroskopie) 

5-895 21 Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln 

5-809 17 offene Operationen am Kniegelenk 

5-782 14 Biopsie/Inzision am Knochen mit und ohne Knochenentfernung 

5-787 14 Entfernung von Osteosynthesematerial 

5-824 10 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) an der 

Schulter 

Tabelle B-2.7 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 


22



B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

• Orthopädische Ambulanz 

In unserer Ambulanz ist die Untersuchung und Beratung mit einer Überweisung eines Niedergelassenen 

Orthopäden möglich. Die vor- und nachstationäre Behandlung ist ebenso möglich. Das 

gesamte Spektrum der Abteilung für Physiotherapie und Ergotherapie kann in Kooperation mit 

der Reha-Rheinland mit einer Hilfsmittelverordnung in Anspruch genommen werden. 

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

OPS-301 

Ziffer 


5-810 122 Kniegelenksspiegelung 

5-787 67 Metallentfernung 

5-855 26 Karpaltunnelsyndrom 

5-893 8 Wundversorgung 

5-842 6 Neurolyse 

Tabelle B-2.9 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 

der Berufsgenossenschaft 

• Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden. 

• Es liegt eine BG-Zulassung vor. 


• AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 

• AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) 

• 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 



Ärzte Anzahl 

Vollkräfte 


Ärzte insgesamt 


8,5 

davon Fachärzte 


5,6 

Tabelle B-2.12 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Anzahl Ärzte 


23




• AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 

• AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin 


• ZF02 Akupunktur 

• ZF24 Manuelle Medizin / Chirotherapie 

• ZF29 Orthopädische Rheumatologie 

• ZF32 Physikalische Therapie und Balneotherapie 



Vollkräfte 


Pflegekräfte insgesamt 18,1 

Davon examinierte Gesundheits- 

und Krankenpfleger 


(3 Jahre, 



15,4 

Davon examinierte Gesundheits- 

und Krankenpfleger 


(3 Jahre, 


0 

Tabelle B-2.12 Orthopädie mit SP Rheumatologie: Anzahl Pflegekräfte 


• SP04 Diätassistenten 

• SP05 Ergotherapeuten (in Kooperation mit Reha Rheinland) 

• SP15 Masseure/Medizinische Bademeister (in Kooperation mit Reha Rheinland) 

• SP18 Orthopädietechniker 

Kommentar / Erläuterungen: In Kooperation mit einem Sanitätshaus 

• SP21 Physiotherapeuten (in Kooperation mit Reha Rheinland) 

• SP25 Sozialarbeiter 


24



B-3 Anästhesie (3700) 

B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 

Name: Anästhesie 

Ansprechpartner: Chefarzt Dr. med. Ludger Obermann 

Hausanschrift 


Anästhesie 



Telefon 

Tel.: 02150/917-329 

E-Mail: obermannn@rrz-meerbusch.de 

Selbstverständlich verfügt unser Haus über eine Abteilung für Anästhesie- und Intensivmedizin, 

deren Arbeit sich vor allem auf drei Aufgabenfelder erstreckt. 

Viele orthopädische Operationen können lange vorher geplant werden, so dass wir unseren 

Patienten, wenn keine Einwände wegen anderer Erkrankungen bestehen, die Eigenblutspende 

(nur bei TEP-OPs möglich) anbieten können. Vier bis sechs Wochen vor dem genannten Operationstermin 

kommt der Patient ein bis zweimal zu uns, und wir entnehmen ihm jeweils einen 

halben Liter Blut, das wir in der Blutbank des DRK aufbereiten lassen und bis zur Operation 

bereithalten. 

Vor der Narkose untersuchen wir den Patienten sorgfältig und empfehlen ihm dann, abhängig 

von dem geplanten Eingriff, das geeignete Narkoseverfahren. Unsere Operationssäle sind mit 

modernen Narkose- und Überwachungsgeräten ausgestattet, mit deren Hilfe wir eine Narkose 

bestmöglich führen können. 

Nach schweren und langandauernden Operationen, aber auch in sonstigen kritischen Krankheitsphasen, 

überwachen und behandeln wir unsere Patienten auf der Überwachungsstation. 

Im Bereich der Schmerztherapie arbeiten die medizinischen Abteilungen und die therapeutischen 

Dienste nach den neuesten Erkenntnissen und Verfahren eng zusammen. 


• AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 

Dr. Obermann 


25





Ärzte Anzahl 

Vollkräfte 

Ärzte insgesamt 1,8 


davon Fachärzte 1,8 


Belegärzte 0 

(nach §121 SGB V) 

Tabelle B-3.12 Anästhesie: Anzahl Ärzte 



• AQ01 Anästhesiologie 




Vollkräfte 

Pflegekräfte insgesamt 2 




(3 Jahre, 






(3 Jahre, 


Tabelle B-3.12 Anästhesie: Anzahl Pflegekräfte 




26


C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 

nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / 

Dokumentationsrate 

Leistungsbereich Fallzahl Dok-Rate Kommentar 

Hüft-Endoprothesen- 

Erstimplantation 

292 100 % 

Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 

und 

-komponentenwechsel 

47 100 % 

Hüftgelenknahe 

Femurfraktur 

< 20 100 % 

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 

212 100 % 

Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 

und 

-komponentenwechsel 

< 20 100 % 

Tabelle C-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren 

aus dem BQS-Verfahren 

C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als 

uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet 

bewertete Qualitätsindikatoren 


27


C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner 

Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen 

oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten 

Dialog bereits vorliegt 

Leistungsbereich 

und 

Qualitätsindikator 

Hüftgelenkersatz 

Ausrenkung des 

künstlichen 

Hüftgelenkes nach 

der Operation 


Entzündung des 

Operationsbereichs 

nach der Operation 


Ungeplante 

Folgeoperation(en) 

wegen 

Komplikation(en) 

Kniegelenkersatz 





Ungeplante 


wegen 


Kennzahlbezeichnung 

Endoprothesenluxation 

PostoperativeWundinfektionReinterventionen 

wegen 

Komplikation 


wegen 

Komplikation 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

Vertrauensbereich 

8 0,1% – 

2,5% 

8 0,0% – 

1,2% 

8 0,1% – 

2,5% 

8 0,0% – 

1,7% 

8 0,5% – 

4,7% 

Ergebnis 

(Einheit) 

Zähler / 

Nenner 

0,7 % Aus 

Datenschutzgründen 

keine 

Angabe 

Referenzbereich(bundesweit) 


C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der 

Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht 

abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für 

einen Vergleich noch nicht geeignet sind 

Leistungsbereich 

und 

Qualitätsindikator 


Ausrenkung des 

künstlichen 

Hüftgelenkes nach 

der Operation 






Ungeplante 


wegen 







Ungeplante 


wegen 


Kennzahlbezeichnung 

Endoprothesenluxation 


wegen 

KomplikationPostoperativeWundinfektionReinterventionen 

wegen 

Komplikation 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

0 

Vertrauensbereich 

Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog 

0 

0 

0 

0 

Ergebnis 

(Einheit) 

Zähler / 

Nenner 

Referenz- 

bereich 

(bundesweit) 

1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 

6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 

2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten 

Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 

3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 

4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 

5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 

9 = Sonstiges 

0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte 

Dialog noch nicht abgeschlossen ist 


Kommentar / 

Erläuterung 

29


C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht 

gemäß § 112 SGB V 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung 

vereinbart. 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- 

Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 

Das Krankenhaus nimmt an keinem Disease-Management-Programm teil. 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen 

vergleichenden Qualitätssicherung 

Teilnahme am bundesweiten Benchmarkingprojekt OBRA 

Seit dem Jahr 2003 beteiligt sich unser Haus an einem Benchmarkingprojekt OBRA (Outcome- 

Benchmarking-Rheumatoide-Arthritis), zusammen mit bundesweit 12 weiteren rheumatologischen 

Akutkliniken. Dieses Projekt wurde initiiert durch den Verband der Rheumatologischen Akutkliniken 

(VRA) und teilweise durch das Bundesgesundheitsministerium (BMGS) finanziell gefördert. 

Das wesentliche Ziel dieses Projektes war es, die Verbesserung der akutrheumatologischen 

stationären Versorgung durch die Entwicklung und den gemeinsamen Vergleich von Messergebnissen 

und daraus in den Abteilungen resultierenden Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung der 

Patienten zu erreichen. Die Projektdauer war auf drei Jahre angelegt und sah insgesamt zwei 

Messphasen vor. Die Ergebnisse wurden in verschiedenen Workshops mit Vertretern aller 

Abteilungen und Häuser ausgewertet und gemeinsam verglichen. Gemeinsam wurden aus den 

Ergebnissen erreichbare Ziele definiert und jede Einrichtung dazu aufgefordert, über konkrete 

Projektarbeit eine Verbesserung der Prozesse und Strukturen einzuleiten. Neben der direkten 

Projektarbeit wurde über einen gemeinsamen Austausch und Besuche der Einrichtungen 

untereinander ein gegenseitiges Lernen ausgelöst. 

Im Haus wurden die Ergebnisse der Messphasen in den Steuerungsgremien ausgewertet und die 

Einrichtung von verschiedenen Projektgruppen beschlossen. Unter anderem wurden die Optimierung 

der Arztbriefschreibung und Aktivitäten zur Verbesserung der Kommunikation und 

Information der Patienten durchgeführt. Nach offiziellem Abschluss des Projektes wurde von 

den beteiligten Kliniken eine Fortführung des Projektes beschlossen und ein weiterer Austausch 

zwischen den Einrichtungen angestrebt. Die Projektkoordination wird vom Verband der Rheumatologischen 

Akutkliniken (VRA) übernommen. 


30


C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Leistungsbereich Mindestmenge 

(vorgegeben) 

Erbrachte 

Menge (im- 

Berichtsjahr 

2006) 

Ausnahmeregelung 

Knie-TEP 50 213 0 

Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

(Ausnahmeregelung) 

Nicht zutreffend. 


31


D-1 Qualitätspolitik 

Die Qualitätspolitik des Hauses orientiert sich im Wesentlichen an den im Leitbild festgelegten 

Grundsätzen. Der Krankenhausträger begann im Jahr 1996 mit der Definition des Selbstverständnisses 

der Ordensgemeinschaft, was dann die Basis für die Entwicklung des Leitbildes in 

den damaligen Hospitalgesellschaften darstellte. Die Grobstruktur des Leitbildes wurde in 

mehreren Workshops mit der Führungsebene und externen Beratern erarbeitet. Die inhaltliche 

Ausgestaltung der einzelnen Bereiche des Leitbildes erfolgte dann in hausbezogenen Projektgruppen 

unter breiter Beteiligung der Mitarbeiterschaft. Folgende Leitsätze und Kernaussagen 

wurden entwickelt und festgelegt: 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Der Patient“ 

„Für uns steht der Patient im Mittelpunkt. Wir achten seine sozialen und kulturellen Bezüge und 

seine religiösen Anschauungen. Wir behandeln ihn kompetent und für ihn transparent. Hierbei 

orientieren wir uns an seinen Bedürfnissen, Möglichkeiten und Grenzen.“ 

Die Aufgabe 

In schwierigen und außergewöhnlichen Lebenssituationen stehen wir den Menschen zur Seite. 

Das Verhalten 

Unser Verhalten gegenüber dem Patienten ist verbindlich. Wir nehmen ihn ernst und sorgen 

dafür, daß er sich gut aufgehoben fühlt. Bewußtes Wahrnehmen und Anerkennen seiner Person 

sind für uns selbstverständlich. 

Die Arbeitsqualität 

Wir entwickeln unsere fachlichen und fachübergreifenden Kompetenzen auf der Basis wissenschaftlicher 

Erkenntnisse kontinuierlich weiter. Um den Patienten umfassend zu helfen, achten 

wir nicht nur auf die körperlichen, sondern auch auf die seelischen, geistigen und sozialen 

Aspekte der Krankheit. 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Die Zusammenarbeit“ 

„Aufrichtigkeit, gegenseitige Wertschätzung, Verständnis und Toleranz sind die Grundlagen 

unserer Dienstgemeinschaft. Wir streben einen kooperativen Führungsstil und eine vertrauensvolle 

Zusammenarbeit auf allen Ebenen an.“ 

Die Einstellung 

Jeder von uns ist Teil einer Gemeinschaft, die über die Grenzen von Berufen, Abteilungen und 

Hierarchien hinausgeht. Wir zeigen Eigeninitiative und setzen gemeinsame Ziele um. Interesse 

an anderen Bereichen, Offenheit für andere Standpunkte und Verständnis für notwendige 

Veränderungen sind selbstverständlich. Mit diesen Eigenschaften tragen wir zur konstruktiven 

Konfliktlösung bei. 

Die Leitung 

Ein kooperativer Führungsstil verlangt mehr, als nur Maßnahmen einzuleiten und durchzusetzen. 

Bei uns beruht Führung auf Vertrauen und auf der gegenseitigen Wertschätzung zwischen 

Führungskräften und Mitarbeitern. Daher tragen Führungskräfte in unserer Organisation eine 

besondere Verantwortung. Die Entscheidungswege sind klar geregelt und durchschaubar. 


32


Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Das Unternehmen“ 

„Die Hospitalgesellschaft und ihre Einrichtungen bilden eine christlich orientierte Dienstgemeinschaft. 

Das Ziel, dem Patienten ein Höchstmaß an Qualität zu bieten, prägt unsere Unternehmensorganisation 

auf jeder Ebene. Die Strukturen sind einfach und übersichtlich. Sie passen sich 

den Erfordernissen der Patientenversorgung an.“ 

Die Organisation 

Innerhalb ihres Aufgabengebietes handeln unsere Mitarbeiter selbstverantwortlich. Sie gestalten 

die Bereichs- und Unternehmensentwicklung aktiv mit. Unsere Dienstgemeinschaft begünstigt 

dabei die berufs- und fachübergreifende Zusammenarbeit. Innerhalb ihres Verantwortungsbereiches 

entscheiden die Fachleute. Die Gesamtverantwortung für die Behandlung der Patienten 

trägt der zuständige Arzt. 

Die Kommunikation 

Anerkennung und Respekt vor der Kompetenz aller Berufsgruppen und Bereiche prägen die 

Kommunikation innerhalb unserer Dienstgemeinschaft. 

Die Kooperation 

Umfassende und rechtzeitige Information ist für uns unverzichtbar. Sie ermöglicht die exakte 

Koordination von Funktionen, Aufgaben und Prozessen. Mit einem geregelten Informationsfluss 

schaffen wir die Grundlage für den Erfolg unserer patientenorientierten Arbeit. 

Die Arbeitsbedingungen 

Mit guten Arbeitsbedingungen und dem Raum für individuelle Entwicklung und Gestaltung 

motivieren wir unsere Mitarbeiter. Mitarbeiterzufriedenheit fördert Patientenzufriedenheit. 

Die Leitsätze und Kernaussagen zum Leitbildbereich „Das Hospital und die Öffentlichkeit“ 

„In unseren caritativen Einrichtungen pflegen wir die franziskanische Tradition. Zugleich nehmen 

wir als erfolgsorientiertes Dienstleistungsunternehmen Zukunftsaufgaben wahr. Durch Öffentlichkeitsarbeit 

vermitteln wir dieses Bild unserer Einrichtungen nach innen und außen. Jeder von 

uns.“ 

Die Grundwerte 

Unsere Grundwerte beruhen auf der franziskanischen Tradition. Unverzichtbar sind für uns Kompetenz, 

Respekt, Zusammenarbeit, Freude und Achtung vor der Schöpfung. Diese Werte gelten 

fort - nach innen und außen. 

Das Miteinander 

Wir gehen miteinander offen, freundlich und respektvoll um. Unser internes Verhalten ist 

zugleich der Maßstab für unser Auftreten in der Öffentlichkeit. 

Das Leistungsprofil 

Unsere Leistungen dienen dem Menschen. Wir entwickeln hierzu unsere Ziele und Angebote 

fort. Dabei beraten wir uns mit allen relevanten Bereichen und Berufsgruppen. Aktuelle pflegerische- 

und medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse prägen unser Leistungsprofil, das allerdings 

von gesetzlichen Vorgaben und vom gesellschaftlichen Bedarf mitbestimmt wird. 

Die Öffentlichkeit 

Öffentlichkeitsarbeit entwickelt sich immer mehr zu einer Aufgabe unserer Einrichtungen. Jeder 

Mitarbeiter ist mit seinem Verhalten tagtäglich daran beteiligt. Durch systematische Öffentlichkeitsarbeit 

festigen und knüpfen wir Beziehungen zu wichtigen Zielgruppen, Ansprechpartnern 

und zu Multiplikatoren im Gesundheitswesen, in Politik und Verwaltung. 


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Die Identität 

Unsere Grundwerte und die tragenden Elemente des äußeren Erscheinungsbildes sind für alle 

verbindlich. Innerhalb dieses Rahmens aber wahren wir die Identität und Individualität jeder 

einzelnen Einrichtung. 

Nach endgültiger Verabschiedung des Leitbildes durch den Träger sowie die verbindliche 

Einführung für alle Mitarbeiter der Einrichtungen der damaligen Hospitalgesellschaften wurde 

eine grundlegende Struktur für die Umsetzung des Leitbildes in den Häusern eingerichtet. Die 

Umsetzung wird nun durch die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements in den 

Einrichtungen unterstützt. Neben den hausinternen Strukturen sind auch auf Trägerebene 

Strukturen und Gremien etabliert, die eine fortlaufende Überwachung und Begleitung des 

Umsetzungsprozesses sicherstellen. Eine entsprechende Satzung mit Festlegung der jeweiligen 

Zuständigkeiten und Aufgaben ist dazu verbindlich eingeführt. 

D-2 Qualitätsziele 

In unserem Haus ist eine Steuerungsgruppe für die Leitbildumsetzung und das Qualitätsmanagement 

eingerichtet, die für die fortlaufende Begleitung der hausinternen Aktivitäten zuständig 

ist. Auf dieser Ebene wurden in den letzten Jahren verschiedene Verbesserungsbereiche identifiziert, 

die durch Projekt- und Arbeitsgruppen sowie Qualitätszirkel bearbeitet wurden. Dabei 

wurden hausintern folgende allgemeine Qualitätsziele und Projekte als Schwerpunkte bearbeitet: 

Zum Leitbildbereich „Der Patient“ 

• Durchführung regelmäßiger Patientenbefragungen 

• Verbesserung der medizinisch/pflegerischen Dokumentation 

• Patientenorientierte Visite 

• Teilnahme am Benchmarkingprojekt OBRA 

Zum Leitbildbereich „Die Zusammenarbeit“ 

• Einführung regelmäßiger Mitarbeitergespräche 

• Zusammenarbeit physikalische Therapie 

• Verbesserung der OP-Ablauforganisation 

• Einführung eines Qualitätshandbuches 

• Durchführung regelmäßiger Mitarbeiterbefragungen 

• Entwicklung von Patientenpfaden 


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Zum Leitbildbereich „Das Unternehmen“ 

• Erarbeitung eines Personalentwicklungskonzeptes 

• Verbesserung der Einarbeitung neuer Mitarbeiter 

• Ausbau der innerbetrieblichen Fortbildung 

Zum Leitbildbereich „Das Hospital und die Öffentlichkeit“ 

• Aufbau einer Rheuma-Akademie 

• Durchführung regelmäßiger Einweiserbefragungen 

• Entwicklung einer neuen Patientenbroschüre 

• Umsetzung eines einheitlichen Erscheinungsbildes 

Durch die in den letzten Jahren etablierte Qualitätsarbeit wurde ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess 

in unserem Hause erreicht. Die verschiedenen Projekte und Aktivitäten werden 

evaluiert und mögliche Konsequenzen daraus abgeleitet. In den Arbeits- und Projektgruppen 

werden die betroffenen Mitarbeiter in die Qualitätsarbeit eingebunden. Unter qualifizierter 

Moderation werden konkrete Lösungsmöglichkeiten erarbeitet und die Umsetzung der Ergebnisse 

durch die Mitglieder der Projektgruppen begleitet. Dabei werden sie von der Steuerungsgruppe 

und dem Qualitätsbeauftragten entsprechend unterstützt. Es wird fortlaufend an der 

weiteren Umsetzung der Elemente des Leitbildes gearbeitet. Dazu sind alle Mitarbeiter aufgefordert, 

sich dabei aktiv einzubringen und an Verbesserungen mitzuarbeiten. Das Direktorium des 

Hauses sorgt dabei für die erforderlichen Rahmenbedingungen und richtet die Aktivitäten an 

den strategischen Erfordernissen aus. 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

Die Qualitätsmanagementstruktur des Hauses wurde in Abstimmung mit den übergeordneten 

Strukturen auf Trägerebene im Jahr 1997 eingerichtet. Als oberstes Gremium besteht der 

Lenkungsausschuss, in dem der Stiftungsvorstand, die Direktorien der beteiligten Häuser, die 

Vorsitzenden der Mitarbeitervertretung sowie die Leitbild-/Qualitätsbeauftragten vertreten sind. 

Zu den primären Aufgaben dieses Gremiums zählen die 

• Strategische Weiterentwicklung der Einrichtungen im Qualitätsmanagement 

• Überwachung der laufenden Leitbildumsetzung in den Einrichtungen 

• Einsetzung von häuserübergreifenden Projektgruppen 

Darüber hinaus findet ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch aller Leitbildbeauftragten der 

Stiftung statt. Einmal im Jahr werden im Rahmen einer zentralen Veranstaltung, dem Leitbildforum, 

verschiedene Projekte und Aktivitäten aus den einzelnen Häusern vorgestellt. 

Die Gesamtverantwortung für die einrichtungsinterne Qualitätsarbeit liegt beim Direktorium des 

Hauses. Alle Entscheidungen und Vorgaben zum Qualitätsmanagement werden durch das Direktorium 

des Hauses getroffen und die Umsetzung der Maßnahmen fortlaufend überwacht. Auf 

Hausebene ist eine hauptamtliche Stabsstelle für Leitbildumsetzung und Qualitätsmanagement 

eingerichtet, die direkt dem Direktorium unterstellt ist. Die Stabsstelle wird in ihrer Aufgabe 

durch eine Steuerungsgruppe unterstützt. Hier sind neben dem Direktorium der Leitbild- und 

Qualitätsbeauftragte, die Vorsitzende der Mitarbeitervertretung und weitere Mitarbeiter des 

Hauses vertreten. Folgende Aufgabenschwerpunkte werden von dieser Steuerungsgruppe 

wahrgenommen: 

• Fortlaufende Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements im Hause 

• Koordinierung der hausinternen Qualitätsmanagementaktivitäten 


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• Umsetzung von häuserübergreifenden Projektergebnissen im Hause 

• Einsetzen von Projekt- und Arbeitsgruppen 

• Überwachung und regelmäßige Überprüfung der Umsetzung der Ergebnisse 

• Regelmäßige Mitarbeiterinformation durch Informationsveranstaltungen 

Die im Haus etablierte hauptamtliche Stabsstelle für Leitbildumsetzung und Qualitätsmanagement 

nimmt überwiegend koordinierende Funktionen wahr. Als weitere Aufgabenschwerpunkte 

sind zu nennen: 

• Begleitung von Projektgruppen 

• Überwachung der Projekte einschließlich der Dokumentation von Ergebnissen 

• Ansprechpartner für alle Bereiche zum Thema Qualitätsmanagement 

• Bindeglied zu häuserübergreifenden Gremien 

• Interne Kommunikation und Information über Qualitätsarbeit und Ergebnisse 

Als weiteres Element in der kontinuierlichen Qualitätsarbeit des Hauses ist das so genannte 

Qualitätsmanagement-Team zu nennen. Es ist im Rahmen der Vorbereitung auf die Zertifizierung 

des Hauses eingerichtet worden. Es setzt sich aus insgesamt sieben Mitgliedern zusammen, 

die in ihrer Abteilung die Funktion des Beauftragten für Qualitätsmanagement übernommen 

haben. Diese Gruppe begleitet auftragsbezogene Projekte und Aktivitäten im Haus und hat 

schwerpunktmäßig die Selbstbewertung des Hauses zur Vorbereitung der Zertifizierung nach 

proCum Cert inklusive KTQ erstellt. 

Die Qualitätsbeauftragten stellen durch ihre Funktion die basisnahe Qualitätsarbeit in allen 

wesentlichen Bereichen des Hauses sicher. In den regelmäßigen Sitzungen der Beauftragten 

erfolgen Abstimmungen mit den vorgenannten Qualitätsmanagementstrukturen und eine 

weitere Vernetzung der verschiedenen Aktivitäten der Bereiche und Abteilungen untereinander. 

Folgende weitere Aufgaben werden von den Abteilungsbeauftragten wahrgenommen: 

• Begleitung der Umsetzung von Projektgruppenergebnissen in den Abteilungen 

• Überwachung der Qualitätsarbeit im Arbeitsbereich 

• Unterstützung der übergeordneten Strukturen bei Projekten 

• Entwicklung von bereichsbezogenen Qualitätszielen 

• Unterstützung der Leitung bei qualitätsverbessernden Maßnahmen 

• Ansprechpartner für Qualitätsfragen im Arbeitsbereich 

• Sammlung qualitätsrelevanter Daten 

Die Abteilungsbeauftragten wurden durch ein Qualifizierungsprogramm auf ihre Tätigkeit 

vorbereitet. Diese fünf Tage umfassenden Schulungen vermitteln Basiskenntnisse für den Bereich 

Qualitätsmanagement und werden mindestens einmal im Jahr auf Trägerebene für alle Häuser 

angeboten. Weiterhin können regelmäßige Moderationsschulungen auf Stiftungsebene von den 

Mitarbeitern besucht werden. Unser Haus verfügt insgesamt über 8 ausgebildete Moderatoren, 

die Projekt- und Arbeitsgruppen begleiten können. 

Die Durchführung von Projekten und Aktivitäten in der Qualitätsarbeit erfolgt nach festgelegten 

Regeln. Die Steuerungsgruppe entscheidet über die zu bearbeiteten Themen und formuliert die 

konkrete Aufgabenstellung. Die Zusammensetzung der Gruppen erfolgt in Absprache mit 


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den betroffenen Bereichen und Abteilungen. Die strukturelle Bearbeitung des Themas und die 

Begleitung der Projektgruppe werden durch einen Moderator sichergestellt. Zusätzlich wird ein 

Mitglied aus der Steuerungsgruppe als Projektpate benannt, der den kontinuierlichen Informationsfluss 

sicherstellt und die spätere Umsetzung der Ergebnisse mit begleitet und unterstützt. 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

Die orthopädische Abteilung des Hauses beteiligt sich an allen gesetzlich vorgeschriebenen 

Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Ergebnisse werden hausintern ausgewertet und zur 

weiteren Qualitätsverbesserung genutzt. Eine differenzierte Darstellung der Ergebnisse erfolgt 

im Bereich E3, Externe Qualitätssicherung. 

Seit 1999 werden in unserem Haus in regelmäßigen Abständen Patienten- und Mitarbeiterbefragungen 

durchgeführt. Im Jahr 2004 und 2007 wurde jeweils noch eine Befragung der einweisenden 

Ärzte vorgenommen. Die so gewonnenen Ergebnisse wurden abteilungsbezogen 

ausgewertet und als Ergebnisbericht zur Verfügung gestellt. Neben den hausbezogenen Ergebnissen 

ist im Rahmen der Patienten- und Mitarbeiterbefragung zusätzlich noch ein externer 

Vergleich der Daten mit anderen Häusern in Form eines Datenpools möglich. Alle Abteilungen 

werden vom Träger dazu angehalten, die Befragungsergebnisse zu analysieren und mögliche 

Konsequenzen und Verbesserungsbereiche daraus zu entwickeln. Über die jeweiligen Ergebnisse 

dieser Bemühungen muss ein schriftlicher Bericht erstellt und der Hausleitung vorgelegt werden. 

Somit ist sichergestellt, dass die Befragungen zur kontinuierlichen Verbesserung der Abläufe im 

Haus und in den Abteilungen beitragen. 

Bei den beiden letzten Mitarbeiterbefragungen befasste sich ein Teil der Fragen mit den Führungskräften 

des Hauses. Hier gab es differenzierte Rückmeldungen, die in Mitarbeitergesprächen 

mit den Führungskräften thematisiert und ausgewertet wurden. 

Neben den „großen“ Patientenbefragungen ist über unsere Patientenbroschüre ein Patientenfragebogen 

eingeführt worden, der jedem Patienten ermöglicht, dem Haus eine schriftliche 

Rückmeldung zu seinen Erfahrungen im Hospital zu geben. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, 

in Form eines Freitextes individuelle Anmerkungen zu formulieren. Die eingehenden Bögen 

werden intensiv vom Direktorium ausgewertet und mögliche Verbesserungsbereiche daraus 

abgeleitet. Über alle eingegangenen Rückmeldungen wird ein Bericht erstellt, der den jeweiligen 

Bereichen zur Auswertung zur Verfügung gestellt wird. Natürlich besteht neben dieser schriftlichen 

Rückmeldung auch die Möglichkeit, auf Wunsch einen unabhängigen Patientenfürsprecher 

in Anspruch zu nehmen. Für persönliche Beschwerden oder Anregungen stehen zusätzlich die 

Mitglieder des Direktoriums zur Verfügung. Schriftliche Beschwerden werden im Direktorium 

bearbeitet und zeitnah geklärt. Die Patienten erhalten eine Rückmeldung, die im persönlichen 

Gespräch oder in Schriftform erfolgen kann. 


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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 

Eingerichtete Projektgruppen 

Name der PG Beginn/ Ende Ziel Aktueller Stand 

Promotorenteam 

Projekt OBRA 

08.2003 

bis 

09.2006 

PG Seelsorgekonzept 07. 2006 

bis dato 

PG Umsetzung 

HACCP 

10.2006 

bis dato 

Einführung GWI 03.2005 

bis dato 

PG Umstellung der 

Sterilgutversorgung 

PG Beschwerdemanagement 

05.2006 bis 

dato 

06.2007 

bis dato 

Interne Begleitung 

der 

hausinternen 

Projekt-Aktivitäten 

Entwicklung 

und Einführung 

eines 

Seelsorgekonzeptes 

Einführung 

und Umsetzung 

der 

Vorgaben des 

HACCP 

Einführung 

eines neuen 

KIS-Systems 

Neubau 

der ZSVA in 

Kamp-Lintfort,begleitendeVorbereitung 

der 

Auslagerung 

der Sterilgutversorgung 

Überarbeitung 

des 

bestehenden 

Beschwerdemanagements 

Verschiedene Mitglieder nahmen 

an den einzelnen OBRA-Workshops 

teil. Das Projekt ist abgeschlossen 

soll aber in 2007 fortgeführt 

werden 

Seelsorgekonzept entwickelt und 

vom Direktorium genehmigt, Vorbereitung 

der Umsetzung 

Analyse der erzielten Ergebnisse, 

Entwicklung von Lösungsansätzen 

zur Zielerreichung 80 % der endgültigen 

Arztbriefe am Entlasstag 

mitzugeben 

Umstellung auf GWI ORBIS zum 

01.01.2006 erfolgt. Derzeit wird 

ein Leistungsstellen-management 

weiterentwickelt 

Seit 08.2007 wird die Sterilgutversorgung 

zum Teil vom St. Bernhard-Hospital 

übernommen und 

zum Ende des Jahres komplett 

umgestellt 

Umsetzung der Trägervorgaben zur 

Implemetierung eines Beschwerdemanagements 


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Bestehende Qualitätszirkel 

Name der QZ Beginn/ Ende Ziel Aktueller Stand 

QM-Team 11.2003 

bis 

dato 

Pflegestandards 1997 

bis 

dato 

Vorbereitung 

und Begleitung 

der 

Selbstbewertung 

des Gesamthauses 

Entwicklung 

und Einführung 

von Pflegestandards 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

Nach Zertifizierung wurden kleinere 

Projekte vom QM-Team begleitet, 

seit dem 04.2007 erfolgt die 

Vorbereitung der Selbstbewertung 

zur im Jahr 2008 anstehenden Re- 

Zertifizierung 

Fortlaufende Einführung und Überarbeitung 

von Pflegestandards 

Das St. Elisabeth-Hospital hat sich im Berichtszeitraum an mehreren Maßnahmen der Qualitätsüberprüfung 

und Bewertung beteiligt bzw. Maßnahmen umgesetzt, die eine kontinuierliche 

Bewertung ermöglichen. 

Im Herbst des Jahres 2003 wurde mit den ersten Vorbereitungen zur Zertifizierung des Hauses 

nach proCum Cert/KTQ begonnen. Das 2002 in der Praxis etablierte Zertifizierungsverfahren, 

das speziell für Krankenhäuser entwickelt wurde, ermöglicht eine umfassende Beurteilung eines 

Krankenhauses. Die durch die Spitzenverbände des Gesundheitswesens getragene KTQ GmbH 

(Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) sorgt für die konsequente 

Begleitung und Weiterentwicklung des Verfahrens in der praktischen Umsetzung. Die proCum 

Cert GmbH ist eine konfessionell getragene Zertifizierungsgesellschaft, die das KTQ-Verfahren 

durch zusätzliche konfessionelle Aspekte ergänzt und diese dann gesondert im Rahmen des 

kombinierten Verfahrens bewertet. Folgende Kategorien werden im Verfahren begutachtet: 

• Patientenorientierung in der Krankenversorgung 

• Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

• Sicherheit im Krankenhaus 

• Informationswesen 

• Trägerverantwortung und Krankenhausführung 

• Qualitätsmanagement 

• Spiritualität 

• Verantwortung für die Gesellschaft 

Zu Beginn des Jahres 2004 erfolgte zu den genannten Kategorien eine umfassende Selbstbewertung 

des Gesamthauses nach dem proCum Cert und KTQ Katalog, die dann im Mai 2005 

durch die Fremdbewertung eines externen Visitorenteams begutachtet und überprüft wurde. 

Das Visitorenteam empfahl nach Abschluss der Begutachtung das Haus zur Zertifizierung, das 

dann am 13.06.2005 das Zertifikat nach proCum Cert und KTQ erhielt. 

Der Bericht des Visitorenteams wurde intern analysiert und weitere Verbesserungsmaßnahmen 

daraus abgeleitet. Seit April 2007 bereitet sich das Haus auf die anstehende Re-Zertifizierung vor 

und stellt sich fristgerecht zur erneuten externen Überprüfung im April 2008. 


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HOSPITAL 

ST. ELISABETH 

Rheinisches Rheuma-Zentrum 

St. Elisabeth-Hospital 

Hauptstr. 74-76 


Tel.: 02150/ 917-0 

Fax: 02150 / 917 111 

Eine Einrichtung der 

St.Franziskus-Stiftung Münster 

Kamp-Lintfort 

Uerdingen 

Duisburg 

Meerbusch 

Münster 

Lüdinghausen 

Düsseldorf 

NRW 

Telgte 

Ahlen 

Hamm 

Recklinghausen 

Warendorf 

Ennigerloh 

Beckum 

Bremerhaven 

Bremen 

www.rrz-meerbusch.de Zertifiziert nach KTQ und proCum Cert 

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B Struktur - St. Elisabeth-Hospital Meerbusch-Lank

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