Thema: zahnärztliche Leistungen

Thema: zahnärztliche Leistungen
Was tun bei Zahnfleischbluten?
Zahnfleischbluten kann viele Ursachen haben. Es ist
positiv beeinflussbar durch gesunde Ernährung und
regelmäßige Zahn- und Mundhygiene. Handelt es sich
um ein krankhaftes Zahnfleischbluten, wenden Sie
sich an Ihren Zahnarzt.
Was ist eine Parodontalerkrankung?
Dazu kommt es, wenn bakterielle Beläge nicht rechtzeitig
entfernt werden und dadurch eine Entzündung
in der Tiefe der Zahnfleischtasche entsteht. Die Behandlung
einer Parodontalerkrankung ist eine genehmigungspflichtige
Leistung.
Bei medizinischer Indikation erfolgt vor dem Behandlungsbeginn
eine Antragsstellung durch Ihren Zahnarzt
bei der AOK PLUS.
Wann soll mit dem Zähneputzen begonnen werden?
Durch die gesüßte, breiige Kindernahrung lagern sich
weiche Beläge an den Zähnen ab, die nicht vom Speichel
abgespült werden. Deshalb sollte die regelmäßige
Zahnreinigung bereits mit dem Durchbruch des ersten
Milchzahnes beginnen.
Werden die Kosten für eine Vollnarkose beim Zahnarzt
übernommen?
Eine zahnärztliche Behandlung wird in den meisten
Fällen ohne Vollnarkose durchgeführt. In medizinisch
begründeten Fällen kann eine Vollnarkose erforderlich
sein. Die jeweilige Einschätzung darüber obliegt dem
behandelnden Zahnarzt.
Was ist bei Zahnfüllungen zu beachten?
Im Vorfeld ist mit dem Zahnarzt über eine mögliche
Füllungstherapie zu sprechen. Im Seitenzahnbereich wird
die Amalgamfüllung und im vorderen Zahnbereich eine
einfache Kunststofffüllung durch die Krankenkasse als
Leistung übernommen.
Wenn Sie höherwertigere Füllmaterialien wählen, sind
die entstehenden Mehrkosten durch Sie selbst zu tragen.
Schmerzen im Kiefergelenk?
Dafür gibt es vielfältige Ursachen. Der Zahnarzt stellt
fest, ob eventuell eine Therapie mit einer Schiene
(Aufbissbehelf) notwendig ist. Eine Schienenversorgung
ist eine genehmigungspflichtige Leistung. Die Antragsstellung
erfolgt durch den Zahnarzt.
Was ist eine Funktionsanalyse/Funktionsdiagnostik?
Eine Funktionsanalyse/Funktionsdiagnostik umfasst
eine individuelle und aufwendige Vermessung der
Kiefergelenke und des Zusammenbisses von Oberund
Unterkiefer. Eine derartige Behandlung ist nur
auf privater Basis möglich.
Was habe ich bei einer Privatrechnung des Zahnarztes
bei Wahlleistungen zu beachten?
Vor Behandlungsbeginn sollte ein aufklärendes Gespräch
über die geplanten Wahlleistungen/Verlagensleistungen
erfolgen. Diese müssen vor Erbringung der Leistung
schriftlich zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten
vereinbart werden.
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Thema: Zahnersatz
Wie sieht es mit der Bonusregelung aus? Bekomme
ich einen höheren Zuschuss von der Krankenkasse
für gute Zahnhygiene und Zahnkontrolle?
Wenn Sie jedes Jahr zur Kontrolluntersuchung zum
Zahnarzt gehen, erhöhen sich Ihre Festzuschüsse um
20 bzw. 30 %. Wichtig ist der lückenlose Nachweis der
regelmäßig durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen
in den letzten 5 bzw. 10 Jahre durch das Bonusheft.
Wie viel zahlt mir die AOK PLUS, wenn ich Zahnersatz
brauche?
Die Höhe der so genannten Festzuschüsse beträgt
50 % der für die Regelversorgung notwendigen Leistung.
Wenn Sie jedes Jahr zur Kontrolluntersuchung
zum Zahnarzt gehen, erhöhen sich die Festzuschüsse
um bis zu 30 %.
Was heißt „befundorientierter Festzuschuss“?
Die Krankenkasse zahlt nicht einen prozentualen Anteil
an den Gesamtkosten eines Zahnersatzes, sondern den
„befundorientierten Festzuschuss“, wenn die geplante
zahnprothetische Versorgung notwendig und einer
anerkannten Methode entspricht. Das heißt, der Zuschuss
der Krankenkasse orientiert sich am vorliegenden
Befund.
Ich bin von der Zuzahlung befreit. Muss ich trotzdem
beim Zahnersatz zuzahlen?
Versicherte, die unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze
liegen, erhalten den doppelten Festzuschuss.
Wenn Sie die Regelversorgung wählen, ist
diese sogar zuzahlungsfrei, wenn Nichtedelmetall
(NEM) verwendet werden. Sollten Sie mit Ihrem Einkommen
oberhalb dieser Grenze liegen, kann die AOK
PLUS prüfen, ob ein Teil Ihres Eigenanteils übernommen
werden kann. Insgesamt gilt: Wenn Sie eine aufwändigere
Versorgungsform wählen, verbleiben für Sie in
den meisten Fällen Restkosten.
Ich habe eine Genehmigung von der AOK PLUS für
meinen Zahnersatz bekommen. Bis wann muss die
Eingliederung vorgenommen werden?
Ihr Zahnersatz muss innerhalb von 6 Monaten, gerechnet
vom Tag der Genehmigung an, eingegliedert sein.
Kann ich meinen Zahnersatz auch kostengünstig im
Ausland machen lassen? Was zahlt die AOK PLUS
dafür?
Eine zahnärztliche Behandlung und eine Versorgung mit
Zahnersatz ist in allen EU/EWR-Ländern einschließlich der
Schweiz möglich. Der Anspruch auf die entsprechenden
Festzuschüsse geht nicht verloren. Die Kosten werden zu
den in Deutschland üblichen Sätzen von der AOK, abzüglich
Abschläge für Verwaltungskosten, erstattet. Ihre
Entscheidung sollte jedoch wohl überlegt sein, da bei
auftretenden Mängeln und im Streitfall das Recht sowie
die Gewährleistungsansprüche des Landes gelten, in denen
die Behandlung durchgeführt wurde. Eine notwendige
kostenlose Nachbesserung durch einen Zahnarzt in
Deutschland ist in der Regel nicht möglich. In jedem Fall
ist vor Behandlungsbeginn eine Genehmigung durch die
AOK PLUS erforderlich.
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Werden Implantate bezahlt?
Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Implantatversorgung
selbst, die Implantat Aufbauten und die
Implantatbedingten Verbindungselemente besteht, mit
Ausnahme bestimmter Indikationen, nicht. Die befundbezogenen
Festzuschüsse werden jedoch gewährt, wenn
der Zahnersatz auf Implantaten gelagert wird.
Was ist unter dem Begriff Suprakonstruktion zu
verstehen?
Den auf dem Implantat getragenen Zahnersatz nennt
man Suprakonstruktion. Das kann z.B. eine Krone, eine
Totalprothese oder eine Brücke sein. Zu beachten ist,
dass die z.B. für Einzelkronen notwendigen Implantataufbauten
oder implantatbedingte Verbindungselemente
nicht zur Suprakonstruktion gehören.
Zahlt mir die AOK PLUS einen Festzuschuss für Suprakonstruktionen?
Ja, unsere Versicherten haben grundsätzlich einen Anspruch
auf einen Zuschuss für Suprakonstruktionen.
Habe ich freie Zahnarztwahl?
Ja, selbstverständlich haben Sie haben eine freie Zahnarztwahl.
Wie ist die Gewährleistung bei Zahnersatz geregelt?
Die Gewährleistung für Zahnersatz ist gesetzlich geregelt.
Für die Regelversorgung und die gleichartige Versorgung
besteht eine zweijährige Gewährleistungsfrist.
Für eine andersartige Versorgung kann innerhalb von 3
Jahren ein Mängelgutachten in Auftrag gegeben werden.
Grundlage dafür bildet der Bundesmantelvertrag für
Zahnärzte (Anlage 12 zum BMV-Z).
Was können Sie bei Beschwerden an Ihrem Zahnersatz
tun?
1. Bei auftretenden Beschwerden an Ihrem Zahnersatz,
haben Sie innerhalb der Gewährleistungsfrist
Ihrem behandelnden Zahnarzt die Möglichkeit zu
einer kostenlosen Nachbesserung einzuräumen. Ein
Behandlerwechsel ist in dieser Zeit grundsätzlich
nicht möglich und würde unter Umständen den Verlust
Ihrer Gewährleistungsansprüche zur Folge haben.
2. Wenn die Beschwerden trotz Nachbesserungen weiter
anhalten, geben Sie bitte eine Mängelanzeige
in einer Filiale Ihrer AOK PLUS auf. Anschließend wird
ein entsprechendes Mängelgutachten durch uns in
Auftrag gegeben. Ein bestellter zahnärztlicher Gutachter
untersucht Sie, schätzt die zahnärztliche
Behandlung auf Grundlage der zahnärztlichen Richtlinien
und Fragestellungen ein und gibt entsprechende
Empfehlungen zum Umgang und zur Abhilfe
der vom Patienten vorgebrachten Probleme.
3. Wenn Mängel festgestellt wurden, bitten wir Sie
einen Termin mit Ihrem behandelnden Zahnarzt zu
vereinbaren. Er wird die vorhandenen Mängel für Sie
dann kostenfrei beseitigen.
4. Sollten die nach einem Mängelgutachten durchgeführten
Nachbesserungen nicht erfolgreich sein,
bitten wir Sie die AOK PLUS zu informieren. Über den
Prothetikeinigungsausschuss bzw. nachfolgend dem
Prothetik-Einigungs-Beschwerdeausschuss kann eine
erneute Begutachtung und Prüfung eventueller Re
gressansprüche erfolgen. Bei Mängeln an prothetischen
Versorgungen ist eine Prüfung durch den
Prothetik Einigungsausausschuss nicht bei ausschließlich
andersartigen Versorgungen möglich.
5. Gegen die Entscheidung des Prothetik-Einigungs-
Beschwerdeausschusses kann von den Beteiligten
Klage beim zuständigen Sozialgericht eingelegt
werden.
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Lexikon Zahnersatz
Geschiebe Steckverbindung, die als Verbindungselement zwischen dem Restzahnbestand
bzw. einzelnen überkronten Ankerzähnen und herausnehmbaren
Zahnersatz dienen.
Implantat Künstliche Zahnwurzel im Kiefer zum Einsatz eines fehlenden Zahnes, an der
eine Krone, Brücke oder Prothese befestigt werden kann.
Interimsprothese
Provisorischer herausnehmbarer Zahnersatz, welcher aus ästhetischen und
funktionellen Gründen bis zur Zeit der Eingliederung des definierten Zahnersatzes
angefertigt wird (z .B. für die Zeit der Abheilung nach Zahnextraktion).
Jacketkrone Veralteter Begriff für eine Kunststoffkrone ohne Metallgerüst. Heute werden
u. a. Keramikkronen verwendet.
Okklusion Kontakt zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers.
Pfeilerzahn Zahn, auf dem Zahnersatz abgestützt wird, z.B. eine Brücke befestigt wird.
Prothese Künstlicher, herausnehmbarer Ersatz von fehlenden Zähnen. Bei Teilprothesen
sind noch eigene Zähne vorhanden, an denen die Ersatzzähne befestigt werden.
Durch Totalprothesen werden alle Zähne eines oder beider Kiefer ersetzt.
Sekundärkaries Randkaries. Eine an einem Füllungs- oder Kronenrand oder -bereich auftretende
neue Karies. Häufigste Ursache sind Undichtigkeiten bei Kronen- oder Füllungsrändern
im Zusammenhang mit schlechter Mundhygiene.
Teilkrone Eine Krone, die nur einen Teil der natürlichen Zahnkrone bedeckt. Der Vorteil
besteht darin, dass mehr gesunde Zahnsubstanz erhalten werden kann.
Teleskopkrone Sie besteht aus einer Innen- und einer Außenkrone und dient der Befestigung
eines herausnehmbaren Zahnersatzes.
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Veneers Hauchdünne, lichtdurchlässige Keramikschalen, die mit Spezialkleber auf die
Zahnoberfläche aufgebracht werden. Veneers werden nicht von den gesetzlichen
Krankenkassen bezuschusst.
Regelversorgung Für den jeweiligen Befund festgelegte zahnärztliche und zahntechnische
Leistung, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung
nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse
gewährleisten.
Gleichartiger Zahnersatz
Zahnersatz wird als gleichartig bezeichnet, wenn er die Regelversorgung
umfasst, jedoch zusätzliche Leistungen hinzukommen (z. B. zusätzliche Verblendungen).
Andersartiger Zahnersatz Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform als
die, welche in der Regelleistung für den jeweiligen Befund beschrieben ist,
gewählt wird, z. B. eine Brückenversorgung anstelle von herausnehmbaren
Zahnersatz.
Festzuschüsse Die Bezuschussung von Zahnersatzleistungen beträgt 50 % und orientiert sich an
den vom „Gemeinsamen Bundesausschuss“ festgesetzten Festzuschüssen. Ausschlaggebend
ist dabei der jeweilige Befund. Jedem Befund ist eine Regelversorgung
zugeordnet. Die Festzuschüsse decken durchschnittlich 50 % der Kosten für
die notwendige Versorgung des Befundes ab und beinhalten das zahnärztliche
Honorar sowie die zahntechnischen Leistungen in der Regelversorgung.
Bonusregelung Durch die Bonusregelung kann sich der Festzuschuss um 20 % bzw. 30 % erhöhen.
Wichtig ist der lückenlose Nachweis der regelmäßig durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen
in den letzten 5 bzw. 10 Jahren durch das Bonusheft.
Härtefallregelung Versicherte haben bei unzumutbarer Belastung einen Anspruch auf einen
doppelten Festzuschuss. Erstattet werden jedoch nicht mehr als die tatsächlich
entstandenen Kosten.
Gewährleistung Für die Regelversorgung und die gleichartige Versorgung besteht eine zweijährige,
für eine andersartige Versorgung eine dreijährige Gewährleistungsfrist.
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Thema: kieferorthopädische
Behandlung
Wer hat Anspruch auf kieferorthopädische
Behandlung?
Für unsere versicherten Kinder und Jugendlichen, die
bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht
vollendet haben, übernimmt die AOK PLUS die kieferorthopädische
Versorgung auf Grundlage medizinisch
begründeter Indikationsgruppen, bei denen eine Kieferoder
Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen,
Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu
beeinträchtigen droht.
In seltenen Ausnahmefällen (schweren Kieferanomalien)
kann für Erwachsene bei entsprechender medizinischer
Notwendigkeit die kieferorthopädische Behandlung
durch die AOK PLUS übernommen werden.
Der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt bewertet,
ob die Behandlung der vorliegenden Kieferanomalie
bei Erwachsenen nach KFO-Richtlinien möglich und
somit eine Kassenleistung ist. Nur dann sollte ein Behandlungsplan
ausgestellt werden.
Ist eine Genehmigung einer kieferorthopädischen
Behandlung bei der AOK PLUS erforderlich und wie
erfolgt die Genehmigung?
1. Der behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt erstellt
einen Behandlungsplan. Dieser Behandlungsplan ist
der AOK PLUS vor Behandlungsbeginn zur Genehmigung
vorzulegen.
2. Sowohl der Versicherte als auch der behandelnde
Kieferorthopäde/Zahnarzt werden schriftlich informiert.
3. Nach erfolgter Genehmigung kann mit der Behandlung
begonnen werden.
Wie erfolgt die Abrechnung der Leistungen zur kieferorthopädischen
Behandlung?
Der Kieferorthopäde/Zahnarzt rechnet die Behandlungskosten
direkt mit der AOK PLUS ab. Vom
Behandler erhalten Sie lediglich eine Rechnung über
Ihren Eigenanteil je Quartal.
Wie hoch ist mein Eigenanteil an den Kosten der
kieferorthopädischen Behandlung?
1. Die AOK übernimmt 80 % der Behandlungskosten,
wenn ein Kind in kieferorthopädischer Behandlung ist.
2. Die restlichen 20 % der Kosten sind zunächst Ihr
Eigenanteil.
3. Den 20 %-igen Eigenanteil erstatten wir nach erfolgreichem
Behandlungsabschluss.
4. Bei zwei oder mehreren Kindern einer Familie, die
gleichzeitig in Behandlung sind, in einem gemeinsamen
Haushalt leben und die das 18. Lebensjahr
noch nicht vollendet haben, übernehmen wir für das
zweite und jedes weitere Kind vom Beginn der
zeitgleichen Behandlung 90 % der Kosten. Ihr Eigenanteil
für das zweite und jedes weitere Kind beträgt
vom Beginn der zeitgleichen Behandlung dann nur
10 % der Kosten.
5. Wird die Behandlung des ersten Kindes beendet, erhöht
sich ab dem nächsten Quartal für das zweite
bzw. nächstfolgende Kind der Eigenanteil von 10 %
auf 20 %.
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Beispiele zur Kostenübernahme bei mehreren Kindern:
Beispiel 1
Kind 1 Beginn der Behandlung
am 30.06.2009
Kind 2 Beginn der Behandlung
01.10.2010
Ende d. Behandlung f.
Kind 2 am 20.02.2012
Beispiel 2
Kind 1 Beginn der Behandlung
30.06.2009
Kind 2 Beginn der Behandlung
01.10.2010
Ende d. Behandlung f.
Kind 1 am 20.02.2012
Der Eigenanteil für Kind 1
beträgt 20 % der Behandlungskosten
Der Eigenanteil für Kind 2
beträgt 10 % der Behandlungskosten
Für Kind 1 bleibt der Eigenanteil
bei 20 %.
Der Eigenanteil für Kind 1
beträgt 20 % der Behandlungskosten.
Der Eigenanteil f. Kind 2
beträgt 10 % der Behandlungskosten.
Der Eigenanteil für Kind 2
erhöht sich ab 2.Quartal
2012 auf 20 %, weil die Behandlung
für Kind 1 abgeschlossen
ist.
Darf der Kieferorthopäde/ Zahnarzt private Zusatzleistungen
anbieten?
Wir übernehmen die Kosten für eine ausrei-chende,
zweckmäßige und wirtschaftliche kieferorthopädische
Behandlung. Leistungen, die über dieses Maß hinausgehen,
um zum Beispiel den Komfort zu steigern (thermoelastische
Bögen) oder die Ästhetik (zahnfarbene
Brackets) zu verbessern, kann Ihnen der Kieferorthopäde
/Zahnarzt im Rahmen einer privaten Zusatzvereinbarung
anbieten. Diese Kosten sind in vol-ler Höhe von
Ihnen allein zu tragen und können nach erfolgreichem
Abschluss der Behandlung nicht erstattet werden.
Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gern.
Was ist beim Abschluss der Behandlung zu beachten?
Wie erhalte ich mein Geld?
Wir zahlen den von Ihnen geleisteten Eigen-anteil zurück,
wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen
wurde. Den erfolgreichen Abschluss der Behandlung
bestätigt Ihnen Ihr Kieferorthopäde/ Zahnarzt. Es reicht
eine formlose Bestätigung aus.
Bestand während der gesamten Behandlungszeit bei
der AOK PLUS ein Versicherungsverhältnis, so reichen
Sie bitte die Original-Abschlussbescheinigung sowie die
letzten zwei aktuellen Original-Eigenanteilsrechnungen
bei Ihrer zuständigen Filiale ein.
Begann die Behandlung bei einer anderen gesetzlichen
Krankenkasse benötigen wir zusätzlich dazu die gesamten
Eigenanteilsrechnungen aus dem Zeitraum der
anderen gesetzlichen Krankenkasse.
Für die Erstattung der Eigenanteile benötigen wir Ihre
aktuelle Bankverbindung. Bei einer formlosen Einreichung
der Unterlagen bitten wir Sie, die Richtigkeit der
Angaben mit Ihrer Unterschrift zu bestätigen.
Welche Krankenkasse ist für die Erstattung der Eigenanteile
zuständig, wenn ich während der kieferorthopädischen
Behandlung bei mehreren Krankenkassen
versichert war?
Die Erstattung aller Eigenanteile erfolgt bei der Krankenkasse,
wo sie beim Abschluss der kieferorthopädischen
Behandlung versichert sind. Sollten Sie während
einer Behandlung erst zur AOK PLUS gewechselt
sein, reichen Sie bitte zum Abschluss der Behandlung
alle Quartalsrechnungen über die Eigenanteile ein.
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Wie lange dauert eine kieferorthopädische Behandlung im Regelfall?
Die Behandlung dauert in der Regel 5 Jahre (3 Jahre aktive Behandlung
und 2 Jahre Stabilisierungsphase).
Kann ich den Kieferorthopäden/kieferorthopädisch tätigen Zahnarzt
während der kieferorthopädischen Behandlung wechseln?
Ein Behandlungswechsel kann nur bei wichtigen Gründen (Wohnortwechsel
oder gestörtem Vertrauen) erfolgen. Setzen Sie sich deshalb
bitte mit uns in Verbindung. Wir informieren Sie gern.
Wie muss ich mich bei einem Kassenwechsel während des Behandlungszeitraums
verhalten?
Wir fordern für Sie die entsprechenden Unterlagen bei Ihrer bisherigen
Krankenkasse an. Bitte informieren sie Ihren Kieferorthopäden/Zahnarzt
über ihren Kassewechsel.
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