AOK PLUS – Die Gesundheitskasse

ZU00901-03/2009
AOK PL US – Die Gesundh eitskasse
für Sachsen und Thüringen.
01058 Dresden
Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen 2009
Vorname und Name des Versicherten Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Vorwahl, Rufnummer
Familienstand ledig verh. getr. leb. gesch. verw.
Bankleitzahl Kontonummer Name des Geldinstitutes
Versichertennummer
Name, Vorname und Anschrift des Kontoinhabers, wenn dieser nicht mit dem Antragsteller identisch ist
Berücksichtigt werden alle Zuzahlungen außer Eigenanteile (z. B. für orthopädische Schuhe, Zahnersatz). Zuzahlungen
sind durch entsprechende Belege nachzuweisen.
Angaben zu den im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen
Ehegatte
Kind 1*
Kind 2*
Kind 3*
Vorname Name Krankenkasse Geburtsdatum Versichertennummer
* generell Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder
nicht gesetzlich versichert sind), darüber hinaus, wenn sie nach § 10 SGB V familienversichert sind.
Hinweis:
Entsprechende Belege sind in Kopie beigefügt: Verdienstbescheinigung(en), Rentenbescheid(e), Bewilligungsbescheid(e)
für Arbeitslosengeld/Arbeitslosengeld II, Steuerbescheid(e), Bescheid(e) über die Erträge aus Miete, Pacht,
Kapital usw. Das gilt auch für alle Familienangehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben.
Erklärung:
Ich stimme zu, dass die AOK PLUS den aus diesem Antrag ggf. entstehenden Erstattungsbetrag mit eventuellen
Schulden bei der AOK PLUS verrechnen kann.
Datum Unterschrift
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt
Beso: 180 181 182 183 184 185 939 974 975
Zwischenmitteilung gegeben am: von:
Bearbeitung zugesichert bis:
Befreiungskarte
ausgestellt
Datum/Unterschrift

Erk lärung zum Antrag a uf Befreiung von Zuzahlungen
von Versichertennummer
Zu den Einnahmen eines Versicherten zum Lebensunterhalt gehören alle kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten
werden kann. Bitte Zutreffendes ankreuzen x und Belege beifügen.
Die Einnahmen werden bezogen vom/von:
Einkunftsart: Zu meinen/unseren
kalenderjährlichen
Bruttoeinnahmen
gehören:
Arbeitseinkommen
- selbstständige Tätigkeit
- Land- und Forstwirtschaft
Arbeitsentgelt
- Lohn/Gehalt, auch aus geringfügiger Beschäftigung
- Einmalzahlungen,
(Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien)
Renten/Pensionen u. a.
- aus der gesetzlichen Rentenversicherung
z.B. Alters-, Witwen-, Witwer-, Waisen-, Erwerbsunfähigkeits-,
Berufsunfähigkeits-, Unfallrente
- aus der gesetzlichen Unfallversicherung
- aus privater Lebensversicherung
- aus Versorgungs- und
Zusatzversorgungskassen
- Ruhegehalt oder Betriebsrente
- von ausländischen Rentenversicherungsträgern
und -stellen
- Vorruhestandsgeld
Einnahmen
- Pacht- und/oder Mieteinnahmen
Erträge
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- Zinsen aus Sparguthaben (q mtl. q jährlich)
Entgeltersatzleistungen
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- Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II q ja q nein
- Unterhaltsgeld
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- Sozialhilfe
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- Eingliederungshilfe für Spätaussiedler q ja q nein
- Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld q ja q nein
- Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld,
Konkursausfallgeld
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- Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss
Sonstiges
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- Barbetrag bei Heimunterbringung
(Taschengeldempfänger)
- Eigenheimzulage
- Grundsicherungsleistung (GsiG)
- Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)
- Leistungen aus Mitteln des Europ. Sozialfonds
- Pflegegeld an Pflegeeltern
- Sachbezüge
- Sonstige Einkünfte
- Unterhalt, Unterhaltsleistungen
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Höhe der
Einnahmen
Versicherten
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Ehegatten
Kind 1
(siehe
Antrag)
Kind 2
(siehe
Antrag)
Kind 3
(siehe
Antrag)
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Ich versichere die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Mir ist bekannt, dass ich eine Änderung
der Verhältnisse unverzüglich der AOK PLUSmitteilen muss! Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt
werden.
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Ort, Datum
Unterschrift des Versicherten
Hinweis zum Datenschutz
Die Datenerhebung beruht auf § 99 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) i. V. m. § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) und ist
zur Entscheidung der Befreiung von Zuzahlungen erforderlich.

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