1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 - Stadt-Sparkasse Haan
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Mitglieds- / Kundenkarten mit Zahlungsfunktion<br />
Aussteller<br />
Adresse<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Kartenbezeichnung<br />
Kartennummer<br />
Dokumente<br />
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Bezeichnung Personalausweis Reisepass Führerschein<br />
1 2 3 4<br />
Aussteller / Adresse<br />
Nummer<br />
Ausstellungsdatum<br />
Bezeichnung Personalausweis Reisepass Führerschein<br />
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Aussteller / Adresse<br />
Nummer<br />
Ausstellungsdatum<br />
Wichtig: Bitte tragen Sie alle benötigten Angaben sorgfältig in Ihren Anmeldebogen ein. Unterschrift nicht vergessen.<br />
Fügen Sie Kopien aller Dokumente (jeweils Vorder- und Rückseite) bei, und senden Sie alle Unterlagen in einem<br />
Kuvert an das Service-Center.<br />
Hiermit bevollmächtige ich die ÖRAG Service GmbH oder einen von ihr beauftragten Dritten, die Aussteller der angegebenen<br />
oder sonst im Rahmen der Geschäftsbedingungen mitgeteilten Karten bei Verlust oder Diebstahl zu benachrichtigen<br />
und die Ausstellung von Ersatzkarten zu beantragen.<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zur Erfüllung des Vertrages unter Beachtung des Datenschutzes<br />
verarbeitet werden. Ich bestätige durch meine Unterschrift gleichzeitig, dass die Angaben richtig sind. Die allgemeinen<br />
Geschäftsbedingungen habe ich erhalten und erkenne sie an.<br />
Eingangsvermerk<br />
Datum, Unterschrift
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