Fragebogen zum Hilfebedarf - Stephanuswerk Isny
Fragebogen zum Hilfebedarf - Stephanuswerk Isny
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<strong>Hilfebedarf</strong> Körperpflege<br />
Waschen selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Mundpflege selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Rasieren/Kämmen selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Baden/Duschen selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
An-/Auskleiden selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
<strong>Hilfebedarf</strong> Mobilität<br />
Aufstehen selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Gehen selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Treppen steigen selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Toilettengang selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Sitzen im Stuhl selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Transfer Bett/Stuhl selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Lagerung selbstständig teilweise Übernahme vollständige Unterstützung Anleitung ________________<br />
Lagerungsmittel/Anmerkung ____________________________________________________________________________<br />
Hautzustand Haut intakt Hautdefekte/Decubitus<br />
Beschreibung des Hautzustandes/Pflege ______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Kommunikation möglich nicht möglich<br />
eingeschränkt durch Sehstörung Schwerhörigkeit Sprachstörung Sonstiges ____________<br />
mitgebrachte Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstiges ____________________________________________<br />
Muttersprache ______________________________________________________________________________________<br />
Orientierung orientiert nicht orientiert (z. B. örtlich, zeitlich, zur Situation, zur Person) Weglauftendenz<br />
Stimmungslage normal gehoben gedämpft suizidgefährdet<br />
Motivation entwickelt Eigeninitiative aktiv nach Aufforderung<br />
passiv ablehnend Sonstiges ____________________________________________<br />
Ernährung selbständig mit Hilfe Sonde Aufsichtsbedarf Sonderkostform Art der Hilfe ______________<br />
Ausscheidung<br />
Stuhlgang kontinent inkontinent teilweise inkontinent<br />
Urin kontinent inkontinent teilweise inkontinent<br />
Anus praeter seit_____ DK seit______ Suprapubischer DK seit _________<br />
Bemerkungen (Obstipation/Diarrhö/Maßnahmen) ____________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________________<br />
Umgang mit Genuss-/Suchtmittel (z. B. Zigaretten, Alkohol, Medikamente)<br />
nein ja, was/wie viel/wie oft____________________________________________________<br />
Schlafverhalten unauffällig Schlafstörung Schlafhilfe________________________________________________<br />
Schlafgewohnheiten __________________________________________________________________________________<br />
Schmerzen keine ja, seit_______ leicht stark unerträglich Wo? ________________________<br />
Welche Maßnahmen/Medikament helfen? __________________________________________________________________<br />
Sonstiges/Bemerkungen ______________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Bitte fügen Sie Ihrer Anmeldung aussgekräftige Arztberichte, Therapieberichte und Gutachten bei.<br />
________________________________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________________________________________<br />
ausgefüllt von Ort/Datum Unterschrift<br />
C5.1.1 FO b Stand: 06/2012
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