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18. Workshop-Praxis der Peritonealdialyse-Therapie, 5.12.2008, BerlinPeritonealdialyse undNierentransplantationAndreas VychytilDepartment of Medicine IIIDivision of Nephrology and DialysisMedical University of Vienna, Austria

Peritonealdialyse und Nierentransplantation –zwei Aspekte• Einfluss des präoperativ durchgeführtenDialyseverfahrens (Peritonealdialyse versus Hämodialyse)auf die Ergebnisse nach Nierentransplantation?• Sind Peritonealdialyse und Hämodialyse bei Patientenmit chronischer Transplantatinsuffizienz äquivalenteVerfahren?

Einfluss des Dialyseverfahrens vor Nierentransplantation auf dieInzidenz akuter Abstossungsreaktionen nach TransplantationAutorLiteraturstelleUnterschied HD vs PDCacciarelli TVBinaut RVanholder RBleyer AJVats ANSnyder JJCoronel FRen Failure 1993Transplant Proc 1997Am J Kidney Dis 1999J Am Soc Nephrol 1999Transplantation 2000Kidney Int 2002Dial Transplant 2006neinneinPD ↑neinneinneinnein

Einfluss des Dialyseverfahrens vor Nierentransplantation auf dasverzögerte postoperative Einsetzen der TransplantatfunktionAutorLiteraturstelleUnterschied HD vs PDCardella CJCacciarelli TVPérez-Fontán MVanholder RBleyer AJVan Biesen WCoronel FTransplant Proc 1989Ren Fail 1993Adv Perit Dial 1996Am J Kidney Dis 1999J Am Soc Nephrol 1999Transplantation 2000Dial Transplant 2006n.s.n.s.PD besserPD besserPD besserPD besserPD besser

Mögliche Ursachen für das verzögerte Einsetzen derTransplantatfunktion bei nierentransplantierten PD-Patienten• Hämodialyse-Patienten sind „weniger hydriert“ alsPeritonealdialyse-Patienten• Zytokinaktivierung während Hämodialyse hat negativen Einfluss aufdie Transplantatfunktion• Peritonealdialysepatienten haben zum Zeitpunkt der Transplantationoft noch ein höheres Ausmaß an Nierenrestfunktion• Möglichkeit eines „selection bias“, da alle Arbeiten retrospektiv

Mean pulmonary arterial pressure beforekidney transplantationRottembourg J, Kidney Int 1993 (Suppl 40)30p

ERHÖHTE Inzidenz der Transplantatthrombose beiPeritonealdialyse-PatientenPatienten im Vergleich zu Hämodialyse-Patienten nach NierentransplantationAutorLiteraturstelleMurphy BGVan der Vliet JAOjo AOVats ANSnyder JJMcDonald RAPalomar RNephrol Dial Transplant 9: 1166-1169, 1994Clin Transplant 10: 51-54, 1996Kidney Int 55: 1952-1960, 1999Transplantation 69: 1414-1419, 2000Kidney Int 62: 1423-1430, 2002Pediatr Transplantation 7: 204-208, 2003Transplant Proc 39: 2128-2130, 2007

Incidence of primary graft thrombosis afterkidney transplantationPérez-Fontán M et al, Perit Dial Int 18: 311-316, 1998formerly onperitoneal dialysisn = 127formerlyon hemodialysisn = 7004.7% 6.1%n.s.

Patientientenüberleben nachNierentransplantationSnyder JJ et al, Kidney Int 62: 1423-1430, 2002Patientenüberleben (%)100959085807570PeritonealdialyseHämodialyse0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60Zeit (Monate nach Transplantation)

Transplantatüberleben nachNierentransplantationSnyder JJ et al, Kidney Int 62: 1423-1430, 2002Transplantatüberleben (%)100959085807570PeritonealdialyseHämodialyse0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60Zeit (Monate nach Transplantation)

Predominant renal replacement therapy modality andgraft and patient survival after kidney transplantationGoldfarb-Rumyantzev AS et al, Am J Kidney Dis 46: 537-549, 2005Graft survivalPatient survivalA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Predominant renal replacement therapy modality andgraft and recipient survival after kidney transplantationChalem Y et al, Kidney Int 67: 2448-2453Patient survivalKidney graft survivaln.s.Pre-T vs HD, p=0.0009Pre-T vs PD, p=0.02A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Incidence of encapsulating peritonealsclerosis (EPS) after kidney transplantationKorte MR et al, Nephrol Dial Transplant 22: 2412-2414, 2007

Incidence of encapsulating peritonealsclerosis (EPS) after kidney transplantationKorte MR et al, Nephrol Dial Transplant 22: 2412-2414, 2007Possible reasons for a higher incidence of encapsulating peritonealsclerosis after kidney transplantation:• Occult cases on PD which become manifest after transplantation?• Stopping fluid exchanges after transplantation may be associated withan increased concentration of pro-inflammatory/pro-fibrotic cytokines inthe peritoneal cavity?• Influence of immunosuppressive treatment regimens?

Influence of cyclosporin A on peritonealfibrosis and angiogenesis in ratsVan Westrhenen R et al, Blood Purif 25: 466-472, 2007Group 1(3.86% dialysate + CsA)Group 2(only 3.86% dialysate)Vessels/field27 (17-32)14 (7-23)*Fibrosis (intersegmentalareas (0-3)2 (1.5-2.5)1 (1.0-1.5) **Surface area of vessels(> 20 µm)wall/total ratio0.67 (0.54-0.74)0.61 (0.49-0.75) *** P = 0.05 vs group 1 ** p < 0.05 vs. group 1A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Peritonealdialyse und Nierentransplantation –zwei Aspekte• Einfluss des präoperativ durchgeführtenDialyseverfahrens (Peritonealdialyse versus Hämodialyse)auf die Ergebnisse nach Nierentransplantation?• Sind Peritonealdialyse und Hämodialyse bei Patientenmit chronischer Transplantatinsuffizienz äquivalenteVerfahren?

Mortality of peritoneal dialysis patients withlate renal transplant failure versusnon-transplantedPD patientsProportion aliveSasal J et al, Perit Dial Int 21: 405-410, 20011.000.90No Tx0.800.70p

Comparison of survival in new patients commencingperitoneal dialysisand in patients with failed allograftsDavies SJ, Perit Dial Int 21 (Suppl 3): S280-S284, 2001Proportion surviving1.21.00.80.60.4Failed Txlog-rank p=0.034New0.2-25 0 25 50 75 100 125Months on DialysisVariableRelativeriskCox Regression Predicting Survivalof Peritonitis Dialysis PatientsPvalueAge (per year) 1.045 p

Einfluss der Transplantatinsuffizienzauf klinische ErgebnisseBadve SV et al, Nephrol Dial Transplant 21: 776-783, 2006• Retrospektive Analyse von Daten aus dem Australischen und NeuseeländischenDialyse- und Transplantationsregister• PD-Patienten mit chronischer Transplantatinsuffizienz (n=309) vs anderePD-Patienten (n=13947)• Vergleichbares Patientenüberleben und technisches ÜberlebenMujais S, Story K, Kidney Int 70 (Suppl 103): S133-S137, 2006• Retrospektive Analyse von Daten aus dem Baxter Healthcare On-Call System• PD-Patienten mit chron. Transplantatinsuffizienz (n=494) vs Patienten mitPD als Initialverfahren (n=491) vs Patienten nach Transfer HD → PD (n=479)• Alle Gruppen gematcht bezüglich Alter, Geschlecht, Diabetes, PD-Verfahren,Zentrumscharakteristiken• Kein Unterschied im Patientenüberleben und technischen Überleben nach 1, 2, 3 und4 Jahren

Comparison of overall survival of patients withfailed allografts commencing hemodialysisand peritoneal dialysisDavies SJ, Perit Dial Int 21 (Suppl 3): S280-S284, 20011.11.0Proportion surviving0.90.80.70.6PD0.50.4log-rank p=0.11-25 0 25 50 75 100Months on DialysisHD125

Rate of retransplantation and survival in peritoneal dialysis andhemodialysis patients after chronic renal transplant failureDe Jonge H, Nephrol Dial Transplant 21: 1669-1674, 2006P = 0.0036P = 0.24

Häufigkeit der peritonealen Transporttypen beiPeritonealdialysepatienten50454035% 302520151050Wilmer et al Badve et al Badve et alTX-InsuffPDI 2001TX-InsuffNDT 2006andereNDT 2006HHALAL

Longitudinal changes of residual renal function indialysis patients with graft failureDavies SJ, Perit Dial Int 21 (Suppl 3): S280-S284, 2001Residual Renal Function (Weekly Kt/V)1.51.00.50.0new PD patientsPD patients with failed allograftp

Infektionsrisiko bei Peritonealdialyse-Patientennach TransplantatinsuffizienzAutorLiteraturstelleInfektionsrisiko bei PDnach Transplantatversagen(vs andere PD-Patienten)Studien-DesignVychytil AJ Am Soc Nephrol 1998Peritonitis + KatheterassoziierteInfektionen(S. aureus) ↑Retrospektiv, singlecenterSasal JPerit Dial Int 2001Peritonitis (gram-negativ) ↑Retrospektiv, singlecenter, Kontrollengematcht (Alter,Diabetes)Andrews PANephrol Dial Transplant1996Peritonitis (S. aureus, Pilze,gram-negativ)↑Retrospektiv, singlecenter,TX-Insuff 62%Duman SInt Urol Nephrol 2004Peritonitis (gesamt) ↑Retrospektiv, singlecenterDe Jonge HNephrol Dial Transplant2006Kein UnterschiedRetrospektiv, singlecenterBadve SVNephrol Dial Transplant2006Kein UnterschiedRetrospektiv,multizentrisch

Freedom from infection in dialysis patientsafter renal allograft failureSmak Gregoor PJH et al, Clin Transplant 15: 397-401, 20011.00.8Freedom from infection0.60.40.2withoutimmunosuppression0.0immunosuppression0 12 24 36 48 60 72 84 96 106 120Time (Months)

Causes of death in dialysis patients with chronicgraft failure50Smak Gregoor PJH et al, Clin Transplant 15: 397-401, 2001p

Verlängert die Fortführung der immunsuppressiven Therapie beiTransplantatinsuffizienz das Patientenüberleben nachPeritonealdialysebeginn?Jassal SV et al, Am J Kidney Dis 40: 178-183, 2002• Nutzen-Risiko-Analyse (analytisches Modell nach Markov): Vergleich der Fortführungversus Absetzen der immunsuppressiven Therapie bei Peritonealdialyse-Patienten mitchronischer Transplantatinsuffizienz• Annahmen:- Restfunktion des Transplantates und Nierenrestfunktion bei nicht-transplantiertenPD-Patienten haben einen vergleichbaren Einfluss auf das Patientenüberleben- Infektionsrisiko nach Absetzen der immunsuppressiven Therapie ist vergleichbarmit jenem der übrigen Dialysepopulation- Fortsetzen der Immunsuppression verzögert den Rückgang der Transplantatfunktion• Datenquellen: US Renal Data System, Daten des Canadian Institute for Health,zwischen 1996 und 2001 publizierte Studien

Verlängert die Fortführung der immunsuppressiven Therapie beiTransplantatinsuffizienz das Patientenüberleben nachPeritonealdialysebeginn?Lebensverlängerung, Jahre1.51.20.90.60.30-0.3Jassal SV et al, Am J Kidney Dis 40: 178-183, 2002-0.65 10 15 20 25 30Erhaltung der Nierenrestfunktion (L/Woche)35 40 45 50

Peritonealdialyse und Nierentransplantation –zwei Aspekte• Einfluss des präoperativ durchgeführtenDialyseverfahrens (Peritonealdialyse versus Hämodialyse)auf die Ergebnisse nach Nierentransplantation?JA (Kurzzeitergebnisse), keine klinisch relevantenUnterschiede in den Langzeitergebnissen• Sind Peritonealdialyse und Hämodialyse bei Patientenmit chronischer Transplantatinsuffizienz äquivalenteVerfahren?JA

Vielen Dank!Fragen?A. Vychytil - Medizinische Universität Wien