Herzinsuffizienz als Indikation zur Peritonealdialyse - Pd-berlin.de

16. Workshop "Praxis der Peritonealdialyse-Therapie", 1.12. 2006, BerlinHerzinsuffizienz als Indikation zurPeritonealdialyseAndreas VychytilKlinik für Innere Medizin IIIAbteilung für Nephrologie und DialyseMedizinische Universität Wien

Argumente für Peritonealdialysebei Patienten mit Kardiomyopathie• Aufgrund der hämodynamischen Situation werdenintermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlechttoleriert• Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierendenHämodialyse meistens nicht mobilisierbar• Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamischeBelastung darA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Kardiale Effekte des DialyseshuntsKardiale Belastung nach Shuntanlage:Ori Y et al (Nephrol Dial Transplant 11: 94-97, 1996)2 Wochen nach Shuntanlage: Schlagvolumen ↑, peripherer Widerstand ↓,linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser ↑, ANP ↑Iwashima Y et al (Am J Kidney Dis 40: 974-982, 2002)Innerhalb von 2 Wochen nach Shuntanlage: Schlagvolumen ↑, linksventrikulärerenddiastolischer Durchmesser ↑, ANP ↑, BNP ↑Rückgang der Linksherzhypertrophie nach Shuntligatur:Duijnhoven ECM et al (Nephrol Dial Transplant 16: 368-372, 2001)4-5 Monate nach Shuntligatur (Shuntfluss 1790 ± 648 ml/min): linksventrikulärerenddiastolischer Durchmesser ↓, Linksventrikuläre Masse ↓, Herzfrequenz ↓, keineÄnderung des BlutdrucksUnger P et al (Am J Transplant 4: 2038-2044, 2004)21 Monate nach Shuntligatur (Shuntfluss 1371 ± 727 ml/min): LinksventrikuläreMasse ↓, linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser ↓, diastolischerBlutdruck ↑A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Continuous peritoneal irrigation in the treatment ofintractable edema of cardiac originFemale patient, age 47 a, severe right and left congestive heart failureNo. 24 Mushroom catheter + sump drain, 500 – 1000 cc 5% glucose solution/hourSchneierson SJ, Am J Med Sci 218: 76-79, 1949A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Preparation of a patient with congestive heart failurefor open heart surgery using peritoneal dialysisMailloux LU et al, JAMA 199: 873-878, 1967A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Einfluss der Peritonealdialyse auf klinische Parameterbei Patienten mit dilatativer KardiomyopathieRückgang der Ödeme und der pulmonalen Stauung,Gewichtsabnahme, Rückgang des Aszites• Shapira J, Perit Dial Bull 3: 130-132, 1983• Robson M et al, Perit Dial Bull 3: 133-134, 1983• Rubin J, Ball R, Arch Intern Med 146: 1533-1535, 1986• König PS et al, Adv Perit Dial 7: 97-101, 1991• Ortiz AM et al, Adv Perit Dial 19: 77-80, 2003• Kagan A, Rapoport J, Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 7):vii28-vii31, 2005Anstieg des Serum-Natriums• Shapira J, Perit Dial Bull 3: 130-132, 1983• König PS et al, Adv Perit Dial 7: 97-101, 1991• Ortiz AM et al, Adv Perit Dial 19: 77-80, 2003A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Einfluss der Peritonealdialyse auf klinische Parameterbei Patienten mit dilatativer KardiomyopathieVerbesserung der Linksventrikelfunktion, Pulmonalarteriendruck ↓• Kim D et al, Perit Dial Bull 5: 127-130, 1985• Rubin J, Ball R, Arch Intern Med 146: 1533-1535, 1986• Kagan A, Rapoport J, Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 7):vii28-vii31, 2005• Bertoli SV et al, Adv Perit Dial 21: 123-127, 2005Verbesserung der Lebensqualität• Shapira J, Perit Dial Bull 3: 130-132, 1983• Ryckelynck JP et al, Adv Perit Dial 13: 93-97, 1997• Elhalel-Dranitzki M et al, Nephrol Dial Transplant 13: 3041-3042, 1998• Ortiz AM et al, Adv Perit Dial 19: 77-80, 2003A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Effect t of ambulatory PD on the functional status of 52 patientswith New York Heart Association class III (n=11)and class IV (n=41) heart failureMehrotra R, Khanna R: Cardiology 96: 177-182, 200145404135333025201510500 011Pre-PD123Post-PD4Class IClass IIClass IIIClass IVA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

The effect of ambulatory PD on the number of hospitalizations ofpatients with severe refractory congestive heart failureMehrotra R, Khanna R: Cardiology 96: 177-182, 2001Ryckelynck et al.(1998)Tormey et al.(1996)Freida et al.(1995)Post-PDPre-PDRubin and Ball(1986)0 2 4 6 8 10 12 14A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Effect of hemodialysis, peritoneal dialysis and kidneytransplantation on cardiac functionKagan A, Rapoport J, Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 7): vii28-vii31, 2005Female patient, 17 a, dilated cardiomyopathy, chronic renal failurePExperimental groups(n>400 determinations for each group)A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Mortalität von nicht-diabetischen Dialysepatientenmit und ohne Herzinsuffizienz (HI)1.0Stack AG et al, Kidney Int 64: 1071-1079, 20030.8n.s.Überleben0.60.40.2HI-HDHI-PDkeine HI-HDkeine HI-PD0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Zeit [Tage]p

Mortalität von nicht-diabetischen Dialysepatientenmit und ohne Herzinsuffizienz (HI)Stack et al, Kidney Int 64: 1071-1079, 2003Stärken der Studie:• Gesamte Population von Dialysepatienten untersucht• Grosse Patientenzahl (93900 HD-Patienten, 14022 PD-Patienten)Schwächen der Studie:• Registerdaten aus den Jahren 1995-1997 (kein Icodextrin, wenigautomatisierte Peritonealdialyse)• Retrospektive Analyse• Keine Daten über wichtige Mortalitätsfaktoren (z.B.Nierenrestfunktion)• Herzinsuffizienz unklar definiert (nicht nur NYHA III - IV; eventuell auchPatienten mit chronischer Überwässerung)A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Zusammenhang zwischen Wasserhaushalt undNierenrestfunktion bei Peritonealdialyse-PatientenPatientenKonings CJAM et al, Nephrol Dial Transplant 18: 797-803, 200322Extrazelluläres Wasser:Körpergrösse [l/m]201816141210864rGFR 2 ml/minA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Blood pressure control in peritoneal dialysis patientsMenon MK et al., Nephrol Dial Transplant 16: 2207-2213, 2001SBP = systolic blood pressure, MAP = mean arterial pressureDBP = diastolic blood pressure500SBP Index = [SBP] x [1+number of antihypertensives]450MAP Index[(0.3333 x SBP) + (0.6667 x DBP)] x[1+number of hypertensives]Index value4003503002502000 0.5 1 2 3 4 5YearsA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Left ventricular hypertrophy in dialysis patientsTakeda K et al, Am J Kidney Dis 32: 482-487, 1998LV mass/body surface area (g/m²)350300250200150100500*****p

Einfluss von Salzrestriktion und intensivierter Ultrafiltrationauf den Blutdruck bei Peritonealdialyse-PatientenGünal AI et al, Am J Kidney Dis 37: 588-593, 2001normotensivmit Salzrestriktionund intensivierterUltrafiltration42.6%normotensivnur mitSalzrestriktion (~ 4 g/Tag)36.2%6.3%14.9%hypertensiv trotzSalzrestriktion undintensivierter Ultrafiltrationpos. Captopril-Testnormotensiv mit Enalaprilund intensivierter UltrafiltrationA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Einfluss von Salzrestriktion und intensivierter Ultrafiltration aufKörpergewicht, Blutdruck und HarnvolumenGünal Al et al, Am J Kidney Dis 37: 588-593, 2001666565,5 ± 13,0180160164,1 ± 20,2120100100,0 ± 10,6800700705,0 ± 564,964140118,8 ± 14,878,5 ± 8,060012080500631006261,7 ± 12,780606040400300259,0 ±305,5614020060202010059Körpergewicht(kg)0Systolischer RR(mm Hg)0Diastolischer RR(mm Hg)0Harnvolumen(ml/24 h)A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Polyglucose solution (icodextrin)• Osmotic agent is polyglucose (MW ≈ 17000 D) instead ofglucose (MW 180 D)• Slow absorption, slowly increasing but sustained ultrafiltrationover a period of up to 20 hours (long dwell!)• Better biocompatibility (lower GDP-concentration, isoosmolarsolution)• Reduced carbohydrate load as compared to glucose solutions(long dwell: by 8% vs 2.27% and by 53% vs 3.86% glucosesolution)• Decreased serum insulin levels as compared to glucosesolutions (Amici G et al, Adv Perit Dial 2001)A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Effekt von Icodextrin (1 Verweilzeit/24 h) beiPatienten mit dilatativer KardiomyopathieBertoli SV et al, Adv Perit Dial 21: 123-127, 2005Krea-Clearance (mL/min)Körpergewicht (kg)Harnvolumen (ml/24 h)Ultrafiltration (ml/24 h)Auswurffraktion (%)Patient 1T0 T125 2863 672500 1800~1000 ~100022 27Patient 2T0 T130 3550 511500 2500~500 ~50025 50T0 = Behandlungsbeginn; T1 = nach 12 Monaten (Patient 1) und 15 Monaten (Patient 2)A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Influence of icodextrin on fluid status and bodyweight in peritoneal dialysis patientsDavies SJ et al, J Am Soc Nephrol 14: 2338-2344, 2003Total Body Water [kg](bioelectrical impedance)1.00.50- 0.5- 1.0- 1.5- 2.02.5**‡**†Icodextrin2.27% glucoseDrained Body Weight[kg]2.01.51.00.50- 0.5- 1.0**‡**‡** ****‡† p

Urine volume (changes from baseline) duringtreatment with icodextrin or 2.27% glucose solutionDavies SJ et al, J Am Soc Nephrol 14: 2338-2344, 2003Urine volume (change from baseline, ml)0-20-40-60-80-100-120-140Month 1 Month 3 Month 6Experimental groups(n>400 determinations for each group)Icodextrin2.27% GlucoseA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Changes in cytokine production and peritonealmacrophage function in rats with chronic heart failureBatista ML et al, Cytokine 34: 284-290, 2006Ejection fraction (%)Macrophage count (x 10 4 )TNF- α (pg5 x 10 5 cells -1 48 h -1 )IL-1ß (pg5 x 10 5 cells -1 48 h -1 )IL-6 (pg5 x 10 5 cells -1 48 h -1 )Phagocytosis index (%)Chronic heartfailure (n=17)*40.4 ± 5.72088 ± 50950 ± 76.2 ± 219.6 ± 151 ± 6Controls(n=12)*67.4 ± 10.9 ***765 ± 359***35 ± 2 **6.8 ± 14,7 ± 1 ***33 ± 4 **** Mean ± SD ** p < 0.05 *** p < 0.001A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Intermittierende Peritonealdialyse bei Patienten mittherapierefraktärer dilatativer KardiomyopathieShapira J et al (Perit Dial Bull 3: 130-132, 1983)• Intermittierende Peritonealdialyse• 10 Patienten, 32 Behandlungen über 16-25 h• Rückgang des Körpergewichtes und der pulmonalen Stauung• Anstieg des Serumnatriums• Reduktion der Spitalsaufenthalte, Verbesserung der Lebensqualität• Hypotensive Episoden in 7/32 Behandlungen (NaCl-Infusion)• Leak (Exit site) bei 7 von 10 Patienten• Gramnegative Bakterien im Dialysat in 90% (klinisch asymptomatisch)Ortiz AM et al (Adv Perit Dial 9: 77-80, 2003)• Nächtliche intermittierende Peritonealdialyse• 3 Patienten, 4-5 Zyklen/Cyclertherapie, 10-12 Liter/Nacht• Rückgang des Körpergewichtes und der pulmonalen Stauung• Anstieg des Serumnatriums• Reduktion der Spitalsaufenthalte, Verbesserung der LebensqualitätA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Der "Siebeffekt" für Natrium an derPeritonealdialyseDialysat-Natrium (mmol/L)1401351301251201.36%3.86%1150 100 200 300 400 500Zeit (Minuten)

CCPD mit oder ohne manuellen Tageswechsel(Randomisierte, kontrollierte Studie mit cross-over-design)Demetriou D et al, Kidney Int 70: 1649-1655, 2006Niedriger nächtlicher Dialysatfluss, manueller TageswechselIcodextrin 2.27%Glukose 2.27% Glukose0 10 15 24StundenHoher nächtlicher Dialysatfluss, kein manueller TageswechselIcodextrin2.27% Glukose0 10 15 24StundenA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Dialysequalität an der APD: CCPD mit niedrigem Dialysatfluss undTageswechsel vs High-Flow-CCPD ohne Tageswechsel (n = 18)(randomiserte, kontrollierte Studie mit cross-over-Design)Demetriou D et al, Kidney Int 70: 1649-1655, 2006Kreatinin - Clearance (L/Beh)Harnstoff-N -Clearance (L/Beh)ß 2-Mikroglobulin-Clearance (L/Beh)Peritoneale Ultrafiltration (ml/Beh)Natriumelimination (mmol/Beh)Eiweiss-Verlust (g/Beh)Tageswechsel*7,87 ± 1,0411,68 ± 1,061,12 ± 0,412051 ± 684176,4 ± 77,74,95 ± 1,40High Flow*8,56 ± 1,22 **12,83 ± 1,98**1,10 ± 0,372216 ± 598128,0 ± 77,8 **4,37 ± 1,71* Mittelwert ± SD ** p < 0,05A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Systolic times ratio in patients with congestive heart failure(EF < 35%) after initial hemofiltration (2-5 sessions) andconsecutive automated peritoneal dialysisGotloib L et al, Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 7): vii32-vii36, 200575Ratio (%)50*250BaselineAfter 1 yearExperimental groups(n>400 determinations for each group), * p< 0.05A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Thoracic fluid conductivity in patients with congestive heartfailure (EF < 35%) after initial hemofiltration (2-5 sessions) andconsecutive automated peritoneal dialysisGotloib L et al, Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 7): vii32-vii36, 20050.050.04*0.03Ω0.020.010.00BaselineAfter 1 yearExperimental groups(n>400 determinations for each group), * p< 0.05A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Einfluss von Schleifendiuretika (Furosemid)) auf dieNierenrestfunktion bei Peritonealdialyse-PatientenPatientenMedcalf JF et al, Kidney Int 59: 1128-1133, 20011500Furosemid (250 mg/Tag p.o.)Kontroll-GruppeHarnvolumen (ml/24 h)1000+ 48.8 mL- 305 mL5000 6 12Zeit (Monate)A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Effects of an angiotensin - converting enzyme inhibitoron residual renal function in peritoneal dialysis patientsLi, P. K.-T. et. al. Ann Intern Med 2003;139:105-112A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Influence of carvedilol on survival in hemodialysispatients with dilated cardiomyopathy (EF < 35%)Cice G et al, J Am Coll Cardiol 41: 1438-1444, 2003A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Zusammenfassung• Die PD bleibt bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, vor allembei hämodynamischer Instabilität oder Aszites, das bevorzugteNierenersatzverfahren• Für die Indikationsstellung ist dabei weniger das Ausmaß derNierenfunktionseinschränkung, sondern viel mehr die Tatsache, dassdurch konservative Therapieversuche keine klinische Verbesserungmehr erzielbar ist, entscheidend.• Auch bei Patienten mit leichterer Herzinsuffizienz stellt die PD eingeeignetes Therapieverfahren dar, wenn auf eine ausreichendeFlüssigkeits- und Natriumelimination geachtet wird.

Peritonealdialyse bei Herzinsuffizienz -wichtige Punkte• Beginn in manchen Fällen mit Icodextrin (1x/24 h) möglich• bei Intensivierung eher kontinuierliche Verfahren (CAPD, CCPD) wählen• bei CCPD: niedriger nächtlicher Dialysatfluss und eventuell Tageswechsel• Flüssigkeitsentzug < 3 Liter/24 h• bei Bedarf Kaliumsubstitution (auch intraperitoneal)• Schleifendiuretika zur Aufrechterhaltung der Nierenrestfunktion/Natriumelimination• ACE-Hemmer/Angiotensin II-Rezeptorenblocker/Carvedilol großzügig einsetzen• Zur Durchführung der PD zu Hause ist oft eine Hilfsperson notwendigA. Vychytil - Medizinische Universität Wien

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