2010 - Otto-Fricke-Krankenhaus

Strukturierter Qualitätsberichtgemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB Vfür das Berichtsjahr 2010Otto-Fricke-KrankenhausDieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQauf der Basis der Software ProMaTo® QB am 13.07.2011 um 16:38 Uhr erstellt.DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.deSeite 1 von 36

InhaltsverzeichnisEinleitungA Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhausträgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte desKrankenhausesA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerischeLeistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote desKrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109SGB VA-13 Fallzahlen des KrankenhausesA-14 Personal des KrankenhausesA-15 Apparative AusstattungBB-[1]B-[1].1B-[1].2B-[1].3B-[1].4B-[1].5B-[1].6B-[1].7B-[1].8B-[1].9B-[1].10B-[1].11B-[2]B-[2].1B-[2].2Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/FachabteilungenGeriatrieName der Organisationseinheit/FachabteilungVersorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/FachabteilungMedizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/FachabteilungNicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/FachabteilungFallzahlen der Organisationseinheit/FachabteilungDiagnosen nach ICDProzeduren nach OPSAmbulante BehandlungsmöglichkeitenAmbulante Operationen nach § 115b SGB VZulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftPersonelle AusstattungOrthopädieName der Organisationseinheit/FachabteilungVersorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/FachabteilungSeite 2 von 36

B-[2].3B-[2].4B-[2].5B-[2].6B-[2].7B-[2].8B-[2].9B-[2].10B-[2].11Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/FachabteilungNicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/FachabteilungFallzahlen der Organisationseinheit/FachabteilungDiagnosen nach ICDProzeduren nach OPSAmbulante BehandlungsmöglichkeitenAmbulante Operationen nach § 115b SGB VZulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftPersonelle AusstattungC QualitätssicherungC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112SGB VC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherungC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGBVC-6 Umsetzung von Beschlüssen des GemeinsamenBundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]('Strukturqualitätsvereinbarung')C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhausnach § 137 SGB VD QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikD-2 QualitätszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsD-5 Qualitätsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des QualitätsmanagementsSeite 3 von 36

EinleitungDie Otto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberg GmbH ist ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus mit denFachabteilungen Geriatrie und Orthopädie.Die Fachabteilung Geriatrie ist auf die Behandlung von Erkrankungen spezialisiert, die im höheren Alter häufiger auftreten.Dazu gehören z. B. die Folgen eines Schlaganfalles oder altersbedingte Herz- und Kreislauferkrankungen.Ziel der geriatrischen Behandlung und Rehabilitation ist eine weitestmögliche Wiederherstellung der Selbständigkeit undUnabhängigkeit in allen Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Behandlung fokussiert auf ein Wiedererlernen sowieNeuerlernen verloren gegangener Fähigkeiten und Funktionen bzw. eine funktionelle Kompensation im Falle bleibenderDefizite. Durch eine möglichst früh beginnende, an den individuellen Bedürfnissen und Wünschen des Patientenausgerichtete Behandlung gilt es, die Erkrankungsfolgen und resultierenden Einschränkungen weitestmöglich zu beseitigenbzw. zu reduzieren. Das behandelnde interdiziplinäre Geriatrische Team besteht aus Ärzten, Pflegefachkräften,Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Neuropsychologen, Sprach- und Sprechtherapeuten sowie Sozialarbeitern.Die Fachabteilung Orthopädie bietet ein breites Spektrum an orthopädischer Akutbehandlung sowie die Spezialisierung aufdie Behandlung wirbelsäulenbedingter Schmerzsyndrome.Im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes werden die konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei ambulanttherapieresistenten Rückenbeschwerden fachübergreifend ausgeschöpft und drohende operative Versorgungen in vielenFällen erfolgreich abgewendet. Neben wirbelsäulennahen Injektionen erfolgen tägliche physiotherapeutische undphysikalische Maßnahmen, eine intensive medikamentöse Schmerztherapie sowie eine psychotherapeutische Betreuung derPatienten.Verantwortlich:Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailYork Ohlendorf Geschäftsführer 06124/ 506-413 york.ohlendorf@ottofricke-krankenhaus.deAnsprechpartner:Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailDr. med Klaus Weil Ärztlicher Direktor 06124/ 506-412 klaus.weil@otto-frickekrankenhaus.deEva Wegner Pflegedirektorin 06124/ 506-400 eva.wegner@otto-frickekrankenhaus.deSabine Krusche Qualitätsmanagement 06124/ 506-410 sabine.krusche@ottofricke-krankenhaus.deLinks:Seite 4 von 36

www.otto-fricke-krankenhaus.deDie Krankenhausleitung, vertreten durch York Ohlendorf, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit derAngaben im Qualitätsbericht.Seite 5 von 36

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:Otto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberg GmbHMartha-von-Opel-Weg 3465307 Bad SchwalbachTelefon:06124 / 506 - 0Fax:06124 / 506 - 532E-Mail:info@otto-fricke-krankenhaus.deInternet:http://www.otto-fricke-krankenhaus.deWeiterer Standort:Hausanschrift:Otto-Fricke-Krankenhaus Betriebsstätte WiesbadenAukammallee 3965191 WiesbadenTelefon:0611 / 43 - 6925Fax:0611 / 43 - 6915A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260611680A-3 Standort(nummer)00A-4 Name und Art des KrankenhausträgersSeite 6 von 36

Name:Ev. Altenhilfe Gesundbrunnen e.V. HofgeismarArt:freigemeinnützigA-5 Akademisches Lehrkrankenhaustrifft nicht zu / entfälltSeite 7 von 36

A-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesFachabteilungen:GeriatrieOrthopädieA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrietrifft nicht zu / entfälltA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhausestrifft nicht zu / entfälltA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhausesNr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:MP00MP10MP11MP16MP25MP00MP31MP32Behandlung von SchluckstörungenBewegungsbad/WassergymnastikBewegungstherapieErgotherapie/ArbeitstherapieMassageNeuropsychologiePhysikalische Therapie/BädertherapiePhysiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oderGruppentherapieMP37 Schmerztherapie/-management Multimodale TherapieSeite 8 von 36

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot PflegevisiteMP44MP47Stimm- und Sprachtherapie/LogopädieVersorgung mit Hilfsmitteln/OrthopädietechnikA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesNr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:SA01SA55SA23SA44SA03SA13SA14SA20SA46SA28AufenthaltsräumeBeschwerdemanagementCafeteriaDiät-/ErnährungsangebotEin-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleElektrisch verstellbare BettenFernsehgerät am Bett/im ZimmerFrei wählbare Essenszusammenstellung(Komponentenwahl)GetränkeautomatKiosk/EinkaufsmöglichkeitenSA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Andachtsraum, einmal wöchentlich GottesdienstSA30SA21SA32SA47SA56SA06SA42SA00Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten undPatientinnenKostenlose GetränkebereitstellungManiküre/PediküreNachmittagstee/-kaffeePatientenfürspracheRollstuhlgerechte NasszellenSeelsorgeSozialdienstSeite 9 von 36

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:SA18SA19SA11TelefonWertfach/Tresor am Bett/im ZimmerZwei-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleSeite 10 von 36

A-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-11.1 ForschungsschwerpunkteDas Otto-Fricke-Krankenhaus ist in unterschiedliche Modellprojekte zur Verbesserung der Vorsorgungssituation ältererMenschen eingebunden, die wissenschaftlich begleitet werden, z. B. durch das Institut für Gerontologie der UniversitätHeidelberg.A-11.2 Akademische Lehrekeine AngabenA-11.3 Ausbildung in anderen HeilberufenNr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung:HB01HB00Gesundheits- und Krankenpfleger undGesundheits- und KrankenpflegerinKrankenpflegerhelfer undKrankenpflegehelferinA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus141 BettenA-13 Fallzahlen des Krankenhaus:Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:Vollstationäre Fallzahl:2282Teilstationäre Fallzahl:160Ambulante FallzahlenFallzählweise:0Seite 11 von 36

A-14 Personal des KrankenhausesA-14.1 Ärzte und ÄrztinnenAnzahlKommentar/ ErläuterungÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)davon Fachärzte undFachärztinnenBelegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V)Ärzte und Ärztinnen, die keinerFachabteilung zugeordnet sind13,5 Vollkräfte5,5 Vollkräfte0 Personen0 VollkräfteA-14.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpflegerund Gesundheits- undKrankenpflegerinnenGesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen56,6 Vollkräfte 3 Jahre1 Vollkräfte 3 JahreAltenpfleger und Altenpflegerinnen 8,8 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten undPflegeassistentinnenKrankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen0 Vollkräfte 2 Jahre8,2 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger undHebammenOperationstechnische Assistentenund OperationstechnischeAssistentinnen0 Personen 3 Jahre0 Vollkräfte 3 JahreA-14.3 Spezielles therapeutisches PersonalNr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung:SP05Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeutund Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin7,9Seite 12 von 36

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung:SP14Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge undSprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und KlinischeLinguistin/Sprechwissenschaftler undSprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin3,5SP00 Neuropsychologe und Neuropsychologin 1SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 16,7SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,5A-15 Apparative AusstattungNr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / ErläuterungAA58AA5924h-Blutdruck-Messung24h-EKG-MessungAA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung vonlebensbedrohlichenHerzrhythmusstörungenAA65EchokardiographiegerätAA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung JaAA00 Laryingoskop JaAA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät JaAA29Sonographiegerät/DopplersonographieUltraschallgerät/mit Nutzung desJagerät/DuplexsonographiegerätDopplereffekts/farbkodierter UltraschallAA31Spirometrie/LungenfunktionsprüfungSeite 13 von 36

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ FachabteilungenB-[1] Fachabteilung GeriatrieB-[1].1 Name [Geriatrie]GeriatrieArt der Abteilung:HauptabteilungFachabteilungsschlüssel:0200Hausanschrift:Martha-von-Opel-Weg 3465307 Bad SchwalbachTelefon:06124 / 506 - 185Fax:06124 / 506 - 230E-Mail:info@otto-fricke-krankenhaus.deInternet:http://www.otto-fricke-krankenhaus.deChefärztinnen/-ärzte:Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:Dr. med. Weil, Klaus Chefarzt 06124/506-0klaus.weil@ottofrickekrankenhaus.de06124/506412 KH-ArztB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Geriatrie]Seite 14 von 36

B-[1].5 Fallzahlen [Geriatrie]Vollstationäre Fallzahl:1803Teilstationäre Fallzahl:160B-[1].6 Diagnosen nach ICDB-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDRang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:1 R26 281 Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit2 I50 245 Herzschwäche3 S72 206 Knochenbruch des Oberschenkels4 I63 123 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt5 M96 111 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen6 S32 68 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens7 S42 55 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms8 I21 52 Akuter Herzinfarkt9 J44 51 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD10 S82 44 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen KodierrichtlinienB-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosenkeine AngabenB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPSRangOPS-301Anzahl:Umgangssprachliche Bezeichnung:Ziffer:Seite 17 von 36

RangOPS-301Anzahl:Umgangssprachliche Bezeichnung:Ziffer:1 8-550 1674 Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Nachbehandlung und Wiedereingliederung(Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen2 3-200 88 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel3 9-320 55 Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, derStimme bzw. des Schluckens4 1-613 38 Bewertung des Schluckens mit Hilfe eines schlauchförmigen Instrumentes, an dessen Ende eineKamera installiert ist (Endoskop)5 1-632 22 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung6 1-610 21 Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung7 8-987 12 Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistentenKrankheitserregern8 3-202 11 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel8 8-020 11 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung vonErgüssen z.B. aus Gelenken10 3-225 10 Computertomographie (CT) des Bauches mit KontrastmittelB-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozedurenkeine AngabenB-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenNr Art der Ambulanz Bezeichnung derAmbulanzAM00 Institutsambulanz Ambulanz für Sprach-/Sprech- undSchluckstörungenNr. / LeistungKommentar / ErläuterungAM07PrivatambulanzB-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VSeite 18 von 36

trifft nicht zu / entfälltB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaftnicht vorhandenB-[1].11 Personelle AusstattungB-[1].11.1 Ärzte und ÄrztinnenAnzahlKommentar/ ErläuterungÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)davon Fachärzte undFachärztinnenBelegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V)12 Vollkräfte4 Vollkräfte0 PersonenB-[1].11.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpflegerund Gesundheits- undKrankenpflegerinnenGesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen48,5 Vollkräfte 3 Jahre1 Vollkräfte 3 JahreAltenpfleger und Altenpflegerinnen 8,8 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten undPflegeassistentinnenKrankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen0 Vollkräfte 2 Jahre6,4 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger undHebammen0 Personen 3 JahreSeite 19 von 36

Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungOperationstechnische Assistentenund OperationstechnischeAssistentinnen0 Vollkräfte 3 JahreB-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personalkeine AngabenSeite 20 von 36

B-[2] Fachabteilung OrthopädieB-[2].1 Name [Orthopädie]OrthopädieArt der Abteilung:HauptabteilungFachabteilungsschlüssel:2300Hausanschrift:Martha-von-Opel-Weg 3465307 Bad SchwalbachTelefon:06124 / 506 - 185Fax:06124 / 506 - 230E-Mail:info@otto-fricke-krankenhaus.deInternet:http://www.otto-fricke-krankenhaus.deChefärztinnen/-ärzte:Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:Dr. med. Kriese, Thorsten Leitender Arzt 06124506714thorsten.kriese@ottofrickekrankenhaus.de06124506185 KH-ArztB-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie]Seite 21 von 36

Nr.VO01VO03VO06VO07VO09VO05VO10VO08VO04VO02Versorgungsschwerpunkte im BereichOrthopädieDiagnostik und Therapie von ArthropathienDiagnostik und Therapie von Deformitäten derWirbelsäule und des RückensDiagnostik und Therapie von Krankheiten derMuskelnDiagnostik und Therapie von Krankheiten derSynovialis und der SehnenDiagnostik und Therapie von Osteopathienund ChondropathienDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten der Wirbelsäule und des RückensDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des Muskel-Skelett-Systems unddes BindegewebesDiagnostik und Therapie von sonstigenKrankheiten des WeichteilgewebesDiagnostik und Therapie von SpondylopathienDiagnostik und Therapie vonSystemkrankheiten des BindegewebesKommentar / ErläuterungB-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie]Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP02MP12MP14MP35MP63AkupunkturBobath-Therapie (für Erwachsene und/oderKinder)Diät- und ErnährungsberatungRückenschule/Haltungsschulung/WirbelsäulengymnastikSozialdienstSeite 22 von 36

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP40MP48MP00Spezielle EntspannungstherapieWärme- und KälteanwendungenWirbelsäulengymnastikB-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie]B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie]Vollstationäre Fallzahl:479Teilstationäre Fallzahl:0B-[2].6 Diagnosen nach ICDB-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICDRang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:1 M51 179 Sonstiger Bandscheibenschaden2 M42 84 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule3 M48 61 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule4 M25 33 Sonstige Gelenkkrankheit5 M96 30 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen6 M50 22 Bandscheibenschaden im Halsbereich7 M54 15 Rückenschmerzen8 M80 14 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte -Osteoporose9 M47 7 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule10 M43 6 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen KodierrichtlinienSeite 23 von 36

B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosenkeine AngabenB-[2].7 Prozeduren nach OPSB-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPSRangOPS-301Anzahl:Umgangssprachliche Bezeichnung:Ziffer:1 8-917 215 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule2 8-914 176 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. aneinen wirbelsäulennahen Nerven3 8-910 89 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum imWirbelkanal (Epiduralraum)4 8-020 52 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung vonErgüssen z.B. aus Gelenken5 8-918 45 Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden SchmerzenB-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozedurenkeine AngabenB-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeitentrifft nicht zu / entfälltB-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaftnicht vorhandenSeite 24 von 36

B-[2].11 Personelle AusstattungB-[2].11.1 Ärzte und ÄrztinnenAnzahlKommentar/ ErläuterungÄrzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)davon Fachärzte undFachärztinnenBelegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V)1,5 Vollkräfte1,5 Vollkräfte0 PersonenÄrztliche Fachexpertise der AbteilungNr.AQ61Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen):OrthopädieKommentar / Erläuterung:Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:ZF42Spezielle SchmerztherapieB-[2].11.2 PflegepersonalAnzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungGesundheits- und Krankenpflegerund Gesundheits- undKrankenpflegerinnenGesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen8,1 Vollkräfte 3 Jahre0 Vollkräfte 3 JahreAltenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 JahrePflegeassistenten undPflegeassistentinnenKrankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen0 Vollkräfte 2 Jahre1,8 Vollkräfte 1 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,9 Vollkräfte ab 200 Std. BasiskursEntbindungspfleger undHebammen0 Personen 3 JahreSeite 25 von 36

Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ ErläuterungOperationstechnische Assistentenund OperationstechnischeAssistentinnen0 Vollkräfte 3 JahreB-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personalkeine AngabenSeite 26 von 36

Teil C - QualitätssicherungC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach§ 137f SGB Vtrifft nicht zu / entfälltC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualitätssicherungLeistungsbereich:Teilnahme an bundesweitem externem geriatrischem Qualitätssicherungsprogramm GEMIDAS PRODas Otto-Fricke-Krankenhaus nimmt seit 1999 am "Gemidas-Projekt" teil. Basierend auf den Strukturen, Erkenntnissen undFragestellungen dieses bundesweit erfolgreich implementierten Qualitätsprogramms war die Fachabteilung Geriatriegemeinsam mit 22 weiteren geriatrischen Fachabteilungen bzw. Kliniken Teil des Verbundprojektes „Gemidas-QM:Benchmarking in der geriatrischen Patientenversorgung".Dieses vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung geförderte Modellprogramm zur Förderung derMedizinischen Qualitätssicherung („Benchmarking in der Patientenversorgung") zielt auf eine Verbesserung derVersorgungsqualität älterer Patienten in geriatrischen Einrichtungen. Fokussiert auf drei klassische Problembereiche derVersorgung älterer Patienten - Sturz, Schmerz und Malnutrition - werden im Rahmen eines einrichtungsübergreifenden,kontinuierlichen Benchmarking-Prozesses Daten zur Beurteilung der Ergebnis-Qualität erhoben, eine Stärken- undSchwächenanalyse durchgeführt, die „beste Praxis" interinstitutionell ermittelt, sowie Ziele und Maßnahmen zurVerbesserung der Patientenversorgung formuliert und realisiert.(weitere Informationen unter www.gemidas.de)Seite 27 von 36

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB Vtrifft nicht zu / entfälltC-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V("Strukturqualitätsvereinbarung")trifft nicht zu / entfälltC-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB VAnzahl1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnenund -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einenFünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit derNachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweisgemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]PersonenPersonenPersonen* nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der PsychologischenPsychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten imKrankenhaus in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fr sie mageblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nichtvorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.Seite 28 von 36

Teil D - QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikDas Otto-Fricke-Krankenhaus versteht sich als innovativer Krankenhausdienstleister, der eine durchgehendePatientenorientierung, Mitarbeiterorientierung und Ergebnisorientierung realisiert.Zur Umsetzung der Ziele und Grundsätze hat sich die Geschäftsführung und die Krankenhausleitung im Jahr 2007 zurEinführung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2000 verpflichtet.Grundsatz der Behandlung ist eine effektive, auf den Patienten individuell angepasste Therapie mit entsprechendemTherapiecontrolling als Basis für einen hohen Behandlungserfolg.Ergänzt wird die medizinische und therapeutische Behandlung durch eine angenehme Atmosphäre, durch Freundlichkeit undHinwendung der Mitarbeiter zu jedem einzelnen Patienten.Unter Qualität verstehen wir die Übereinstimmung unserer Dienstleistung mit den Erwartungen unserer Partner.Für die Umsetzung der stetig von uns angestrebten Qualitätsverbesserung werden regelmäßig und umfassend dieErwartungen und Bedürfnisse unserer Partner erfasst. Die internen Strukturen und alle qualitätsrelevanten Prozesse werdenfestgelegt, dokumentiert und optimiert.Anhand interner Kennzahlen und Qualitätsparameter wird stets die Qualität unserer Leistungen im oben genannten Sinnegemessen. Verbesserungsbereiche können anhand der erfassten Qualitätsparameter genau erfasst und zügigVerbesserungen eingeleitet werden.Zentraler Bestandteil der Qualitätspolitik ist die explizite Ergebnisorientierung. Die Ergebnisse unserer Leistungen am unsanvertrauten Patienten werden kontinuierlich und systematisch erfasst und bewertet. Die Überprüfung der Ergebnisse derdurchgeführten Behandlungsmaßnahmen ist Bestandteil des Behandlungskonzeptes.D-2 QualitätszieleSeite 29 von 36

Die Krankenhausleitung des Otto-Fricke-Krankenhauses bezieht alle Mitarbeiter in die Entwicklung desQualitätsmanagements und damit in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess ein.Die langfristigen Qualitätsziele spiegeln sich in unseren Unternehmenszielen und unseren Leitlinien adäquat wieder. Unseremittelfristigen Qualitätsziele sind:ständige Steigerung der Zufriedenheit der zu betreuenden Patienten.Dies erreichen wir durch· weitere Individualisierung der Therapieziele und der Behandlungen· Anerkennung unserer Leistungen durch die Kostenträger durch bestmögliche Behandlungsergebnisse· aktive Übernahme unserer gesellschaftlichen Verantwortung durch Leistungen für die Gesellschaft· Sicherung des Unternehmens und der damit verbundenen Arbeitsplätze für qualifizierte und zufriedenen MitarbeiterIn der Tradition des Otto-Fricke-Krankenhauses haben wir stabile Grundwerte entwickelt.Die Mitarbeiter sind:· freundlich in jeder Situation· flexibel und kreativ· zuverlässig und motiviert· offen und fair.Gegenüber unseren Patienten· sind wir zuvorkommend und hilfsbereit· arbeiten wir persönlich und individuell· nehmen wir deren Sorgen ernst und achten ihre Persönlichkeit.Gegenüber unseren Kooperationspartnern und Mitarbeitern sind wir· fachlich kompetentSeite 30 von 36

· kritikfähig und sachlich· transparent und offen· selbstbewusst, vertrauenswürdig und sicher.Die Krankenhausleitung des Otto-Fricke-Krankenhauses sowie alle Mitarbeiter verpflichten sich, die tägliche Dienstleistungam Patienten und die Tätigkeit für die Gesundheit an diesen Grundwerten auszurichten.Alle vorgenannten Maßnahmen werden unter dem Aspekt der wirtschaftlichen Erfordernisse optimiert.D-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsZum Aufbau eines umfassenden, strukturierten Qualitätsmanagement nachDIN EN ISO 9001:2000 hat sich die Geschäftsführung und Krankenhausleitung der Otto-Fricke-Krankenhaus PaulinenbergGmbH im Jahr 2004 entschieden.Als erste Maßnahme erfolgte, die Beauftragung eines Qualitätsmanagement-beauftragten und dessen Qualifizierung.Ein Projekt- und Zeitplan wurde von der Geschäftsführung und der Krankenhausleitung, mit dem Ziel der Zertifizierung nachDIN EN ISO 9001:2000, im Jahr 2007, erstellt.Es folgte eine Einführungsveranstaltung für alle Mitarbeiter zum Aufbau und zur Implementierung einesQualitätsmanagementsystems.In Folge wurde ein Zentrales-Projekt-Team (ZPT) gebildet. Zu den Mitgliedern des ZPT gehören die Krankenhausleitung, derLeitende Arzt der Fachabteilung Orthopädie, die Qualitätsmanagementbeauftragte sowie je ein Vertreter der AbteilungErgotherapie, Physiotherapie und SprachtherapieZu den Aufgaben des Zentralen-Projekt-Team gehören die Abstimmungund Besprechung des Projektverlaufs und die Festlegung von Maßnahmen, Überwachung von QualitätssicherndenAktivitäten, Organisation und Begleitung bei jährlichen Audits, Mitarbeit und Organisation der jährlichen Ergebniskonferenz.In Qualitätsteams wurden ausgewählte Prozesse als Ist-Analyse beschrieben. Die Prozessoptimierung fand innerhalb desZentralen-Projekt-Teams statt. Hier wurden die Ist-Analysen diskutiert, optimiert, Verantwortlichkeiten festgelegt,Änderungen beschlossen und nach der Freigabe der Änderungen durch die Krankenhausleitung als verbindliche Soll-Seite 31 von 36

Vorgaben an alle Mitarbeiter in Form des Qualitätsmanagement-Handbuchs verteilt.Das Qualitätsmanagement-Handbuch ist ein Zentrales Dokument, von dem alle weiter beschriebenen Vorgaben ausgehen,die mit dem Qualitätsmanagement in Verbindung stehen. Es enthält eine umfassende Beschreibung der Regelungen undAbläufe inunserem Krankenhaus und ist für alle Mitarbeiter verbindlichD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsMaßnahmen der internen Qualitätssicherung sind in allen Bereichen verwirklicht und werden durch dasQualitätsmanagement unterstützt. Qualitätsinstrumente wie z. B. Leitlinien, Standards der Bereiche,Qualitätsmanagementhandbuch, Stellenbeschreibungen, Regelungen von Verantwortung und Befugnissen innerhalb desBeauftragtenwesens, ein geregeltes Besprechungswesen sowie ein Beschwerde- und Ereignismanagement kommen zumEinsatz.Zur Verdeutlichung einige Beispiele von Qualitätsinstrumenten in einzelnen Bereichen:Medizinische Versorgung:• Tägliche Arztvisiten• Standardisierte medizinische Dokumentation• Tägliche Blitzbesprechungen mit den interdisziplinären Teams• Tägliche Röntgenbesprechung• Wöchentliche patientenorientierte Fallbesprechung• Wöchentliche fachärztliche Konsiliaruntersuchungen• Regelmäßige Fortbildungen• Regelmäßige Notfallfortbildungen• u. v. mPflegerische Versorgung:• Anwendung des Krankenpflegeprozesses• Standardisierte Pflegedokumentation• BereichspflegeSeite 32 von 36

• Einsatz von Pflegestandards• Wöchentliche Pflegevisite• Regelmäßige Teambesprechungen• Adäquate Dienstplanung• Regelmäßige Fortbildungen• Regelmäßige Notfallfortbildungen• u. v. mWeiterhin werden gesetzliche Vorschriften beachtet und eingehalten.Hierzu gehören unter anderem:• das Sozialgesetzbuch V,• das Krankenhausentgeltgesetz,• das Infektionsschutzgesetz,• die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (RKI-Richtlinie)• die Röntgenverordnung• die Aus-, Weiter- und Fortbildungsrichtlinie• Wiesbadener Netzwerk für Geriatrische Rehabilitation• u. v. mDas Qualitätsmanagementinstrument Beschwerdemanagement befindet sich im Berichtsjahr noch in einer Aufbauphase undsteht für die Zukunft im Fokus des umfassenden Qualitätsmanagements.Für unser Beschwerdemanagement wurde folgendes Ziel festgelegt:• Ziel des Beschwerdemanagements ist es, die aufgetretenen Beschwerden ernst zu nehmen, ihnen unverzüglichnachzugehen und sie als Chance zur Verbesserung zu nutzen. Erforderliche Maßnahmen werden zeitnah,problemorientiert und effektiv eingeleitet. Sich wiederholende Problemstellungen werden durch Kontrollen derWirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen minimiert.Ein Ereignismanagement bezüglich Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen sowie Umgang mit Fehlern ist in Ansätzenvorhanden und wird nachhaltig als Qualitätsmanagementinstrument ausgebaut und implementiert.Die Ziele des Ereignismanagements sind:Seite 33 von 36

• Ereignisse wie aufgetretene Fehler, Probleme und Störungen interner Abläufe werden erkannt, systematischerfasst und bearbeitet.• Ereignisse werden als Chance gesehen die internen Abläufe zu optimieren und gelten als Grundlage für denkontinuierlichen Verbesserungsprozess.• Ereignisse initiieren den kontinuierlichen Verbesserungsprozess in dem eine Optimierung der Abläufe angestrebtwird. Dies geschieht durch die Implementierung von Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen.• Aufgetretene Fehler werden unverzüglich beseitigt. Zur Vermeidung von Wiederholungsfehlern erfolgt einepräzise Fehleranalyse und deren Ursachen. Erforderliche Korrekturmaßnahmen zur Fehlervermeidung werdenergriffen.• Potenzielle Fehler werden erkannt und durch adäquate Vorbeugemaßnahmen vermieden.• Bei patientenbezogenen Komplikationen, welche trotz eines regelhaft ablaufenden Behandlungsprozessesauftreten können, werden die eingeleiteten Maßnahmen dokumentiert.Ein weiteres Qualitätsinstrument ist das Hygienemanagement. Hier werden die gesetzlichen Vorschriften und die Richtliniefür Krankenhaushygiene und Infektionsprävention umgesetzt.Ziele unseres Hygienemanagements sind die Vermeidung von Infektionen. Auftretende Infektionen werden erfasst, begrenztund bekämpft. Das Zentrale Dokument des Hygienemanagements ist der Hygieneplan.Eine zweimal im Jahr tagende Hygienekommission, deren ständige Mitglieder folgende Personen sind,• Ärztlicher Direktor• Verwaltungsdirektor• Pflegedirektorin• beratendes Hygieneinstitut• Hygienebeauftragter Arztanalysiert die hygienischen Verhältnisse und Krankenhausinfektionen und legt die erforderlichen Verhütungs- undBekämpfungsmaßnahmen fest. Sie regelt die Kontrolle der Hygiene in den Ver- und Entsorgungsbereichen. Sie wirkt mit beider Planung und Beschaffung technischer und bei der Planung baulicher Einrichtungen im Krankenhaus, bei der Erstellungvon Organisationsplänen (Hygieneplan) über den Funktionsablauf in den in den verschiedenen Krankenhausbereichen, beider Organisation der Fortbildung der Mitarbeiter auf den Gebieten der Hygiene.Zur Überprüfung des Hygienemanagements finden regelmäßige dokumentierte Hygienekontrollen durch das beratendeHygieneinstitut statt.Bewertungen von Lieferanten und externen Dienstleistungen dienen ebenfalls als Instrument des QualitätsmanagementsSeite 34 von 36

und werden einmal jährlich durchgeführt.D-5 Qualitätsmanagementprojektetrifft nicht zu / entfälltD-6 Bewertung des QualitätsmanagementsInterne Bewertung des QualitätsmanagementsystemsDie Krankenhausleitung führt periodisch eine Managementbewertung durch und überzeugt sich hierbei von der Wirksamkeitdes Qualitätsmanagementsystems.Eingaben zur Managementbewertung sind:• Bewertung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele• Ergebnisse aus dem Ereignismanagement• Situationsanalyse• Informationen über die betriebswirtschaftlichen Ergebnisse• Ergebnisse von Audits• Ergebnisse von Befragungen• Rückmeldungen aus dem BeschwerdemanagementDie Daten werden im Rahmen einer Ergebniskonferenz bearbeitet und bewertet. Die Ergebniskonferenz dient der zentralenÜberwachung, Überprüfung und Bewertung des gesamten Qualitätsentwicklungsprozesses. Durch geeignete Maßnahmenerfolgt eine Fortschreibung und Anpassung im Rahmen der Qualitätsverbesserung.Weiterhin werden regelmäßig Interne Audits durchgeführt. Diese haben das Ziel auf Grund ihrer Ergebnisse derKrankenhausleitung eine Basis für Entscheidungen zu geben. Sie schaffen eine Systematik, die zu eindeutigenVerbesserungs- und Korrekturmaßnahmen führt. Außerdem wird mit den Internen Audits das Ziel verfolgt ein Werkzeug zurSeite 35 von 36

Förderung der internen bereichsübergreifenden Kommunikation zu besitzen und Möglichkeiten sowie Anregungen zurVerbesserung mit Hilfe der Mitarbeiter zu ermitteln.Externe Bewertung des QualitätsmanagementsystemsZur Aufrechterhaltung der Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems läßtdie Otto-Fricke-Krankenhaus Paulinenberg GmbH jährliche Überwachungsaudits durch das oben genannte Institut,durchführen.Im Ergebnis dieses Audits wurde bescheinigt, das die Otto- Fricke-Krankenhaus Paulinenberg GmbH für denGeltungsbereich „Betrieb eines Krankenhauses mit den Fachabteilungen Geriatrie und Orthopädie" die Anforderungen derInternationalen Norm DIN EN ISO 9001:2000 erfüllt.Seite 36 von 36