Schule für Kinder mit besonderem Förderbedarf - Bugenhagen ...

FÖder Evangelischen Stiftung AlsterdorfSchule für Kinder mit besonderem Förderbedarf (Ganztagsschule)Alsterdorfer Str. 506, 22337 Hamburg, Tel. 040-5077-3328Anmeldebogen für das Schuljahr 2013/2014_________Diese Anmeldung gilt sowohl für Integrationsklassen als auch für die Schule für Kindermit besonderem Förderbedarf (Sonderschule).Falls Sie eine Schulform bevorzugen, kreuzen Sie bitte an: Integrationsklassen Schule für Kinder mit besonderem Förderbedarf Schulanfänger jetzige Klasse ____ Seiteneinstieg Klasse:____ Ich bin MitarbeiterIn der Bugenhagen-Schulen es gibt bereits ein Geschwisterkind an der SchuleName: _________________________ Klasse: ___(Zutreffendes bitte ankreuzen)Alle Angaben werden vertraulich behandelt.Familienname des Kindes(Rufname unterstreichen)Vornamegeboren am_________________________________________________________________________________________________________________________ in ________________________________Geschlecht weiblich männlichStraße, PLZ, OrtTelefon privatMobilnummere-mail______________________________________________________________________ geschäftlich: ______________________________________________________________________________________________________________________________Religionszugehörigkeit __________________ Staatsangehörigkeit________________MutterspracheGeschwister (Geburtsjahr)________________________________________________________________________________________________________Seite 1 von 4FÖ

Krankenkasse____________________________________________________Erziehungsberechtigte(r): Eltern Vater Mutter Vormund PflegeelternGegebenenfalls Bemerkungen zum Sorgerecht:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mutter/ oder Erziehungsberechtigte (Vor-, Familien- und Geburtsname)________________________geboren am ____________ Beruf _______________________Vater /oder Erziehungsberechtigter (Vor-, Familien- und Geburtsname)________________________geboren am ____________ Beruf _______________________besuchter Kindergarten __________________________________, Tel.__________________besuchte Vorschulklasse _________________________________, Tel.__________________zuständige Grundschule/Kl._______________________________, Tel.__________________evtl. zuständige Sonderschule _____________________________, Tel.__________________Welche Krankheiten oder Besonderheiten müssen berücksichtigt werden? (z.B. Seh-, Hörschwäche,Herzleiden u. ä.)________________________________________________________________________________________________________________________________Mein Kind hat folgenden besonderen Förderbedarf:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Rollstuhl (zutreffendes bitte ankreuzen)Fügen Sie bitte ärztliche, psychologische und pädagogische Berichte in Kopie bei.Wurde Ihr Kind von einer „amtsärztlichen“ Dienststelle untersucht?(Gesundheitsamt o. a.)nein wenn ja, wo? _____________________________________________________besuchte Therapien __________________________________________________________in der Einrichtung___________________________________Tel:____________________Ansprechpartner(in) __________________________________________________________behandelnder (Kinder-) Arzt ____________________________________________________Seite 2 von 4FÖ

in der Einrichtung/Praxis _____________________________________Tel:_______________Diagnose________________________________________________________________Bitte legen Sie ein aktuelles, mit Namen und Anschrift des Kindes versehenes Foto, eineeinfache Kopie der Geburtsurkunde, eine Meldebescheinigung, sofern bereits vorhanden,Zeugniskopien sowie Kopien von Arzt- oder Therapieberichten der Anmeldung bei.Hiermit melde(n) ich/wir mein/unser Kind in die Bugenhagen-Schulen, Schule für Kinder mitbesonderem Förderbedarf bzw. in die Integrationsklassen der Grund- oder Gesamtschulen derEvangelischen Stiftung Alsterdorf, an.Ich/wir habe(n) davon Kenntnis genommen, dass ein monatliches Schulgeld je nach Schulformzwischen 64,-- und 154,-- Euro erhoben wird und dass außerdem z. Zt. jeweils 55,-- Euro fürdas Mittagessen anfallen.Hamburg, den ______________________________________________________(Unterschrift d. Erziehungsberechtigten)Die erhobenen Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung dieser Anmeldung verwendet.Mit der Speicherung der in dieser Anmeldung enthaltenen personenbezogenen Daten in denDatenbanken der Schule sind wir / bin ich einverstanden.Mit meiner/unserer nachfolgenden Unterschrift erkläre(n) ich/wir uns einverstanden, dass mitmeinem/unserem Kind gegebenenfalls zur Feststellung des Förderbedarfs Testverfahrendurchgeführt werden.Hamburg, den ______________________________________________________(Unterschrift d. Erziehungsberechtigten)Hinweis: Ohne Ihr Einverständnis hinsichtlich der eventuellen Testverfahren und derEinholung von Berichten (vgl. folgende Seite) können wir die Anmeldung Ihres Kindes leidernicht bearbeiten.Die Anmeldung ihres Kindes führen wir vier Jahre auf unseren Wartelisten.Seite 3 von 4FÖ

EinverständniserklärungIch/Wir erkläre/n mich/uns mit der Weitergabe von Arztberichten/Therapeutenberichtenoder telefonischer Auskünfte über mein/unser Kind_________________________________________geb.___________________an die Bugenhagen-Schulen einverstanden.________________________Datum_____________________________UnterschriftSeite 4 von 4FÖ