Ethikberatung in der klinischen Medizin - Zentrale Ethikkommission

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E RBUNDESÄRZTEKAMMERBekanntmachungenStellungnahmeder Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihrenGrenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zurEthikberatung in der klinischen Medizin(24. Januar 2006)VorwortSeit Beginn der 1990er-Jahre wächst die Zahl der Krankenhäuserstetig, die – in durchaus unterschiedlicher Form –eine Ethikberatung institutionalisiert haben. Mittlerweilehalten in Deutschland mehr als 200 Krankenhäuser diesesAngebot bereit; in anderen Ländern gehört es zu den verpflichtendenMerkmalen eines jeden Krankenhauses. In dieserSituation hält es die Zentrale Ethikkommission bei derBundesärztekammer für geboten,orientierende Informationenbereitzustellen, zumal Standards oder Empfehlungenfür die Einrichtung und die Arbeit derartiger Institutionenbislang fehlen. Die Zentrale Ethikkommission begrüßt dieEntwicklung der Ethikberatung in der klinischen Medizinund ermuntert zur Einrichtung eines solchen Angebotes, woes noch nicht besteht. Sie hofft durch die Stellungnahme zuinformieren, Probleme zu benennen und Fehlentwicklungenzu vermeiden.Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban WiesingVorsitzender derZentralen Ethikkommissionbei der Bundesärztekammer1. Klinische Ethikkomitees undklinische Ethikberatung1.1. Einleitung* Mit den in dieser Stellungnahme verwendeten Personen-und Tätigkeitsbezeichnungen sind, auch wenn sieaus Gründen der besseren Lesbarkeit nur in einer Formauftreten, beide Geschlechter gemeint.In den letzten Jahren hat eine wachsendeAnzahl von Krankenhäusern in Deutschlandunterschiedliche institutionelle Strukturenzur Beratung ethischer Probleme inder Patientenversorgung eingerichtet. Esbestehen verschiedene Formen der Ethikberatung,diein der ärztlichen Praxis wenigbekannt sind. In Deutschland existierenbisher keine Empfehlungen oder Standardsfür die Implementierung und die Arbeitklinischer Ethikberatung. Die ZentraleEthikkommission sieht in diesem Bereicheinen hohen Informations- und Professionalisierungsbedarfund möchte mitdieser Stellungnahme über die Gründung,Struktur und Aufgaben von Ethikberatungin der Medizin am Beispiel KlinischerEthikkomitees informieren, auf ethischeund rechtliche Probleme hinweisen undFehlentwicklungen vorbeugen. Die vorliegendeStellungnahme beschränkt sich dabeiauf praxisorientierte Aspekte des Aufbausund der Arbeit von Ethikberatung inder Medizin, ohne auf die umfangreichetheoretische Diskussion über die philosophischenund soziologischen Grundlagenvon Ethikberatung eingehen zu können.1.2. Begriff und Entwicklung derKlinischen EthikkomiteesIm Gegensatz zu Ethikkommissionen,dieStellungnahmen zu medizinischen Forschungsvorhabenam Menschen abgeben,sind Klinische Ethikkomitees, die ethischeProbleme aus dem Alltag der Behandlungund Pflege von Patienten * beraten,neue Formen der medizinischenEthikberatung in Deutschland.Außer der„klassischen Form“ der Ethikberatung,dem Klinischen Ethikkomitee, bildetensich in den Krankenhäusern u. a. Ethikarbeitsgruppen,Ethikausschüsse undEthikforen. Die Moderation von Einzelfallberatungenauf Station übernahmenUntergruppen des Klinischen Ethikkomitees,mobile Ethikberatungen oder beauftragteEinzelpersonen (Ethikberater).Die überwiegende Anzahl KlinischerEthikkomitees arbeitet in Krankenhäusern,sie können aber auch in Pflegeeinrichtungen,Institutionen der Behindertenhilfeund im teilstationären wie ambulantenBereich gegründet werden. Im Gegensatzzu Ethikkommissionen, die aufgesetzlicher und berufsrechtlicher Grundlagean den Medizinischen Fakultäten, beiden Landesärztekammern oder unmittelbarauf Landesebene beraten, findet sichdie Mehrheit der Klinischen Ethikkomiteesin nichtuniversitären Krankenhäusernund Pflegeheimen (1), die Komiteesaus eigener Initiative gegründet haben.Die Komitees beraten auf Anforderungder Beteiligten, ohne die Verantwortungund Entscheidungsbefugnis der behandelndenÄrzte und anderer Berufsgruppeneinzuschränken. Neben der fallbezogenenethischen Beratung erarbeiten sieEmpfehlungen zum Umgang mit wiederkehrendenethischen Fragestellungen undbieten Fort- und Weiterbildungsveranstaltungenfür alle Berufsgruppen im Krankenhausan.Klinische Ethikkomitees entstanden inden 1970er-Jahren in den USA,wo heute alleKrankenhäuser für ihre Akkreditierungeine Struktur zur Handhabung ethischerKonflikte nachweisen müssen.In Deutschlandsind Komitees seit den 1990er-Jahreninsbesondere in Krankenhäusern konfessionellerTrägerschaft entstanden (2, 3).1997 haben die beiden christlichen Krankenhausverbändeihren KrankenhäusernDeutsches Ärzteblatt⏐Jg. 103⏐Heft 24⏐16. Juni 2006 A 1703

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E Rdie Gründung von Klinischen Ethikkomiteesnach amerikanischem Vorbild empfohlen(4). Seitdem ist die Anzahl KlinischerEthikkomitees an deutschen Krankenhäuserngestiegen (2, 5). Nach einer aktuellenbundesweiten Befragung der ca. 2 200Krankenhäuser bestehen gegenwärtig mindestens150 Komitees oder sind in Planung,und mehr als 200 Krankenhäuser haben irgendeineForm der Ethikberatung implementiert(1). Deren Struktur, Arbeitsweisenund Professionalisierungsgrad unterscheidensich zum Teil erheblich, was einerseitsmit der individuellen Entwicklungsgeschichteund andererseits durch weitgehendfehlende Standards zu erklären ist.1.3. Strukturen der EthikberatungIn der ursprünglichen Form der Ethikberatung,imKlinischen Ethikkomitee,findetsich in der Regel ein breites Spektrum vonBerufsgruppen im Krankenhaus. Hierzugehören neben Ärzten und Pflegendenauch Krankenhausseelsorger, Psychologen,Sozialarbeiter, Krankengymnasten,Juristen,Mitarbeiter der Verwaltung sowiegegebenenfalls externe Mitglieder, wiez. B. Patientenfürsprecher. In der Praxishat es sich bewährt,dass innerhalb der einzelnenBerufsgruppen die unterschiedlichenHierarchieebenen (z. B. Chef-, OberundAssistenzarztebene) vertreten sind.Die Mitglieder (ca. sieben bis 20) werdenin der Regel für drei Jahre als unabhängiges,nicht weisungsgebundenes Gremiumdurch die Krankenhausleitung berufen.Das Ethikkomitee gibt sich eine Geschäftsordnungoder Satzung. Die Krankenhausleitungwird über die Arbeit des Komiteesinformiert und stellt die notwendigen Ressourcenzur Verfügung.Für die Einzelfallbesprechung habensich verschiedene Modelle gebildet: Moderationdurch Untergruppen eines KlinischenEthikkomitees, Moderation durchmobile Ethikberatungsgruppen oder Teilnahmean der Visite durch speziell beauftragtePersonen mit medizinethischenKenntnissen (Ethikberater).Außerdem und teilweise parallel dazubildeten sich mehr oder weniger informelleoffene Strukturen wie „Ethik-Cafés“, Ethikforen und Ethik-AGs, andenen interessierte Mitarbeiter und Mitarbeiterinnenteilnehmen können. Zusätzlichwerden regelmäßige Fortbildungenzu medizinethischen Themen veranstaltet(Ethiktag, Ethik-Ringvorlesung).1 Der Begriff Leitlinie wird im Kontext der KlinischenEthikberatung als Übersetzung des englischen Fachbegriffs„guidelines“ gebraucht und ist nicht mit der imdeutschen ärztlichen Standesrecht üblichen Bedeutunggleichzusetzen.1.4. GründungsprozessHäufig werden Ethikkomitees auf Initiativeder Geschäftsführung im Rahmen vonZertifizierungsprozessen gegründet, da institutionalisierteFormen klinischer Ethikberatungin verschiedenen Zertifizierungsverfahrenpositiv bewertet werden. DieseInitiative „von oben“ (Top-down-Modell)bietet den Vorteil, dass von verantwortlicherStelle Strukturentscheidungen getroffenund umgesetzt werden. In anderen Fällengeht die Initiative primär von engagiertenMitarbeitern aus, die „von unten“ einenBedarf an regelmäßigem Austauschüber ethische Probleme im Krankenhausalltagsehen (Bottom-up-Modell). DieserWeg hat den Vorteil, dass am Ort der ethischenEntscheidungsfindung bereits Sensibilisierungund Aktivitäten versammeltsind,was für die Akzeptanz eines Komiteesim Krankenhaus von zentraler Bedeutungist. Eine erfolgreiche Arbeit ist für ein Komiteenur mit der aktiven Unterstützungder Krankenhausleitung und der Mitarbeiter„vor Ort“ möglich.Ärzte, Pflegende und Vertreter andererGesundheitsberufe sehen aufgrundihrer alltäglichen Berufspraxis und ihresEthos die wichtigsten ethischen Fragenbei der Behandlung einzelner Patienten.Dagegen fokussiert das Managementmehr auf die institutionellen Aspekte desKrankenhauses, wie z. B. Organisationsstrukturen,Personalentwicklung, ökonomischeund juristische Fragen. Entscheidungenauf der Organisationsebene habenhäufig indirekten Einfluss auf dieBehandlungsmöglichkeiten im Einzelfall.Die Einrichtung eines KlinischenEthikkomitees bedeutet in der Praxis eineWeiterentwicklung von Kommunikation,Identität und Kultur in einem Krankenhausund geht über eine ethische Einzelfallberatunghinaus. Damit kann einEthikkomitee wichtige ethische Beiträgezur Leitbild-, Qualitäts-, OrganisationsundPersonalentwicklung in einer Einrichtungleisten. Der Arbeitsschwerpunkt derEthikkomitees liegt dabei auf ethischenFragen im klinischen Alltag und grenztsich mit dieser Aufgabenstellung vonGremien wie Personalrat,Beschwerdemanagement,fachlicher Supervision etc. ab.1.5. Einzelne AufgabenZu den wesentlichen Aufgaben der unterschiedlichenFormen klinischer Ethikberatunggehören die Einzelfallberatung,die Leitlinienentwicklung 1 sowie die FortundWeiterbildung in klinischer Ethik. Inden verschiedenen Ethikberatungssystemenwerden diese drei Hauptaufgabenjeweils unterschiedlich gewichtet.1.5.1. EinzelfallberatungEine Einzelfallberatung kann von einemEthikkomitee insgesamt, einer Arbeitsgruppedes Komitees oder durch einen einzelnenklinischen Ethikberater durchgeführtwerden. Das letztgenannte Modellwird in Deutschland bisher nur in wenigenKliniken, insbesondere Universitätsklinikenmit hauptberuflichen Medizinethikern,durchgeführt (6, 7). Bei der Ethikberatungdurch das Gesamtkomitee stellen Mitarbeiter,die in die Behandlung involviert sind,das ethische Problem in einem konkretenBehandlungsfall dem Komitee vor. Nachinterdisziplinärer Beratung kann ein ethischesVotum als Orientierungshilfe für dasBehandlungsteam formuliert werden.Viele Ethikkomitees führen eine Einzelfallberatungdurch eine interdisziplinärzusammengesetzte Untergruppedes Komitees auf Station oder sonst vorOrt durch (8, 9). Auch gibt es dezentraleEthikberatungsgruppen, die – zum Teilunabhängig von einem Komitee – Moderations-und Beratungsaufgaben übernehmen(10). Dieses Vorgehen hat denVorteil, dass eine kleine und konstanteAnzahl von Ethikberatern zeitlich undörtlich flexibel ein Behandlungsteam beratenkann. Jeweils zwei bis vier Ethikberaterleisten Hilfestellung durch Moderation,ethische Expertise und unabhängigeAußenperspektive. Hierbei übernimmtein Mitglied der Arbeitsgruppe die Moderationder Fallbesprechung, die anderenMitglieder sind Komoderatoren undfür die Protokollführung zuständig. DerBeratungsprozess wird schriftlich für dieKrankenunterlagen dokumentiert.1.5.2. Entwicklung von internenLeitlinienÜber die ethische Einzelfallberatung hinauskönnen durch Leitlinien zum Verhaltenin ethisch sensiblen Bereichen vielePatienten, Ärzte und andere Mitarbeiterim Krankenhaus erreicht werden. In diesenLeitlinien können im Rahmen des geltendenRechts und auf der Grundlageethischer Richtlinien z. B. der Ärztekammern,Pflegeverbände und wissenschaftlichenFachgesellschaften konkrete Hinweisefür den angemessenen Umgang mit sichwiederholt stellenden Problemen,wie z. B.bei der kardiopulmonalen Reanimation,beim Therapieabbruch auf Intensivstationen,bei der Anwendung von PEG-Sondenbei hochbetagten, multimorbiden Patientenoder beim Umgang mit Patientenverfügungen,im jeweiligen Krankenhausgegeben werden. Die Leitlinien beziehensich auf die Voraussetzungen und den Prozessder jeweiligen EntscheidungsfindungA 1704 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 103⏐Heft 24⏐16. Juni 2006

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E Rsowie auf Kommunikation, Dokumentationund Umsetzung. Ergänzend zum Leitlinientextkönnen Checklisten und Dokumentationsbögenfür das aktuelle Krankenblattentwickelt werden, um die Umsetzungder Leitlinie im Stationsalltagwirksam zu unterstützen.Die Erarbeitung von Leitlinien erfolgtin der Regel durch Arbeitsgruppen, in denenje nach Notwendigkeit neben Komiteemitgliedernauch weitere fachkundigeMitarbeiter aus dem Krankenhaus mitarbeitensollten. Für die Qualität und diespätere Akzeptanz der Leitlinie sind transparenteArbeit und gute Kommunikationbereits während des Erstellungsprozesseserforderlich. Sofern Leitlinien vom Ethikkomiteebeschlossen werden, obliegt esder Geschäftsführung des Krankenhauseszu entscheiden,in welchem Ausmaß sie fürdie Berufsgruppen im Krankenhaus verbindlichsind. Darüber hinaus können sieauch der Information von Patienten undAngehörigen dienen (9, 10).1.5.3. Weiter- und FortbildungEine weitere wichtige Aufgabe ist die Organisationvon Weiter- und Fortbildungsangebotenzu ethischen Themen für alleMitarbeiter des Krankenhauses sowie Informationsveranstaltungenfür Patienten,Angehörige und Bürger. Neben der Integrationvon ethischen Themen in bestehendeWeiter- und Fortbildungsstrukturen füreinzelne Berufsgruppen wurden spezifischeniedrigschwellige Fortbildungsformenin Krankenhäusern, wie z. B. retrospektiveethische Fallbesprechungen aufStation, „Ethik-Café“, „Ethiktag“ und„Ethikmappe“, entwickelt. Überregionalwerden praxisorientierte und interdisziplinäreFortbildungsveranstaltungen angeboten,die auch die Möglichkeit des Erfahrungsaustauschesund der Vernetzunglokaler Ethikkomitees bieten (9). DieDurchführung von Weiter- und Fortbildungsangeboteneines Klinischen Ethikkomiteessetzt voraus, dass die Komiteemitgliederselbst eine fortlaufende Qualifizierungin klinischer Ethik erhalten.1.5.4. OrganisationsethikZur erfolgreichen Implementierung undArbeit von Ethikberatung in Krankenhäusernund anderen Institutionen müssen dieorganisatorischen Rahmenbedingungender jeweiligen Einrichtungen reflektiertwerden.Ein gut funktionierendes Ethikkomiteekann zu einer transparenten und vertrauensvollenKommunikation im Krankenhausbeitragen, Mitarbeiter ethischsensibilisieren,die berufsgruppenübergreifendeZusammenarbeit verbessern und dieFehlerkultur fördern. Damit leisten KlinischeEthikkomitees einen wichtigen Beitragzur Kultur, Personal-, OrganisationsundQualitätsentwicklung ihrer Institution.Dagegen ist umstritten, ob auch dieethische Beratung von organisationsethischenFragen (z. B. Krankenhausstruktur,Finanzierung,Allokationsentscheidungen)zum Aufgabenkreis Klinischer Ethikkomiteesgehört, da die meisten Mitglieder indiesem Bereich oft nur begrenzte Expertise,Erfahrung und berufliche Zuständigkeitbesitzen.Diese organisationsethische Beratungder Krankenhausleitung kann durchseparate Organisationsethikkomitees oderOrganisationsethikberater erfolgen.2. Probleme undLösungsansätzeBei der Implementierung und Arbeit vonKlinischen Ethikkomitees und klinischenEthikberatungen treten in der Praxishäufig wiederkehrende Probleme auf. ImFolgenden werden typische ProblemundKonfliktfelder benannt und Lösungsansätzeaufgezeigt, die sich in der Praxisbewährt haben.2.1. Integrität und GlaubwürdigkeitDie persönliche Glaubwürdigkeit, Ernsthaftigkeitund Unabhängigkeit der Mitgliederdes Klinischen Ethikkomitees undder klinischen Ethikberatung sind unverzichtbareVoraussetzungen für die Akzeptanzder Ethikberatung. In der Vergangenheitwurde wiederholt beobachtet, dassGeschäftsführungen kurzfristig KlinischeEthikkomitees gründeten, weil dies in einemanstehenden Zertifizierungsverfahrenihres Krankenhauses positiv bewertetwurde, ohne dass eine wirkliche Arbeit desEthikkomitees stattfand. In diesen Fällenblieb es in der Praxis häufig bei einer formalenGründung, ohne dass das Ethikkomiteeeinen positiven Beitrag im Krankenhausalltagleisten konnte. Dieser „Etikettenschwindel“wird in der Regel von denMitarbeitern des Krankenhauses schnellerkannt und schadet allen ernsthaftenBemühungen um Verbesserungen imKrankenhaus.Weiterhin ist die Instrumentalisierungeines Klinischen Ethikkomiteeszur Durchsetzung oder Legitimierung vonsachfremden Interessen Dritter abzulehnen.Das Gelingen der Gründung und Arbeiteiner klinischen Ethikberatung setztvoraus, dass Geschäftsleitung und Mitarbeiteraufrichtig miteinander kommunizierenund gemeinsam ein neues Forum fürethische Fragen gründen.2.2. Formen und Professionalisierungder EthikberatungDie klinische Einzelfallberatung durch dasgesamte Klinische Ethikkomitee hat denVorteil, dass eine Vielzahl von unterschiedlichenmoralischen Perspektiven durch verschiedeneBerufsgruppen in den Beratungsprozesseinfließen kann. In der Praxishat es sich jedoch als großer Nachteil erwiesen,dass diese Form von Ethikberatunghäufig nicht zeitnah durchgeführt werdenkann und fernab vom Behandlungsort (Station)stattfinden muss. Häufig haben dieMitglieder des Behandlungsteams das Gefühl,sich vor einem „Tribunal“ rechtfertigenzu müssen, und es kann das Missverständnisentstehen, dass ein Ethikkomiteebesser in der Lage sei, eine schwierige ethischeEntscheidung zu treffen als die Behandelnden.Auch ist der Fokus auf ein Votumin der Ethikberatung nicht notwendig. Inder Praxis stellt vielmehr häufig die Moderationeines Entscheidungsfindungsprozessesinnerhalb des Behandlungsteams denwesentlichen Wirkfaktor dar.Dagegen kann ein einzelner professionellerEthikberater örtlich und zeitlich flexibelethische Einzelberatungen im Krankenhausdurchführen. Ein Nachteil diesesModells besteht darin, dass ein professionellerEthikberater oft „Einzelkämpferin Sachen Ethik“ im Krankenhausalltagbleibt. Die konsequente Einbeziehungund Fortbildung der Mitarbeiter ist jedochunabdingbare Voraussetzung für die Weiterentwicklungvon ethischer Kompetenzin möglichst vielen Bereichen.In der Praxis haben sich dezentraleModelle klinischer Ethikberatung (Untergruppedes Ethikkomitees, mobileEthikberatung, dezentrale Initiativen ineinzelnen Bereichen des Krankenhauses)bewährt. Diese Beratergruppen werdenzentral (Komitee oder professionellerEthiker) koordiniert und fortgebildet, zudemarbeiten sie sehr praxisnah in denAbteilungen des Krankenhauses. Dadurchwird die Schwelle für eine Ethikberatunggesenkt und die Kommunikationzwischen den Beteiligten gefördert. Weiterhinkann ein Krankenhaus durch eingutes Ethik-Fortbildungsprogramm verdeutlichen,dass ethische Probleme nichtan einen einzelnen Ethikberater oder anein Komitee delegiert werden sollen, sonderndie ethische Sensibilität, Argumentationund Entscheidungskompetenz beiden Mitarbeitern liegen muss und dortweiterentwickelt werden soll.2.3. Freiwillige BeratungDie Einführung Klinischer Ethikkomiteesund klinischer Ethikberatung stößt in derDeutsches Ärzteblatt⏐Jg. 103⏐Heft 24⏐16. Juni 2006 A 1705

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E RPraxis nicht zuletzt bei Ärzten auf Vorbehalteund Widerstände (11). Oftmals werdenfehlende Zeit, die mögliche Störungeiner vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung und eine generelle Skepsis gegenüberweiteren Gremien und Verwaltungsstrukturenangeführt. Einige Ärztefühlen sich in ihrer ärztlichen Identitätund therapeutischen Entscheidungsfreiheitdurch die klinische Ethikberatungbeeinträchtigt. Diese Ablehnung beruhtjedoch häufig auf unzureichender Informationund Missverständnissen.Jede Form ethischer Fallberatung sollgrundsätzlich nur auf Anfrage aus dem Behandlungsteamoder vonseiten des Patientenoder seiner Angehörigen stattfinden.Eshandelt sich um ein freiwilliges Beratungsangebot,das die Betroffenen bei ethischschwierigen medizinischen Entscheidungenunterstützen soll. Die Entscheidungsfreiheitdes Patienten darf dadurch ebensowenig eingeschränkt werden wie die Verantwortungund die Therapiefreiheit desArztes. Das Gleiche gilt für die Entscheidungsbefugnisund Verantwortung andererbeteiligter Gesundheitsberufe. Der jeweilsVerantwortliche ist durch die ethische Fallberatungweder von seiner Verantwortungentbunden,noch darf er zu Entscheidungengedrängt werden,die er aus seiner persönlichenbzw. beruflichen Verantwortung herausnicht tragen kann. Bei einer gutenEthikberatung steht nicht ein Mehrheitsbeschlussin Form eines Votums, sondern eineVerbesserung des Erkennens und der Analyseethischer Probleme sowie des ethischenEntscheidungsfindungsprozesses imMittelpunkt. Hierzu können Ethikberaterdurch gute Moderation, ethische Expertiseund Außensicht einen wichtigen Beitragleisten.2.4. ZeitbedarfZeit ist auch im klinischen Alltag ein knappesGut, und eine ethische Fallberatungerfordert Zeit. Dabei muss jedoch bedachtwerden, dass Ethikberatungen in der Regelnur in schwierigen Entscheidungssituationendurchgeführt werden. Diese bringenhäufig Kommunikationsblockaden,emotionale Anspannung, nicht adäquatdiskutierte Meinungsunterschiede bis hinzu zwischenmenschlichen Konflikten undBeeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeitdes Behandlungsteams mit sich. Eine gelungeneEinzelfallberatung kann durchihren Beitrag zur Konfliktlösung auch Zeitund Arbeitskraft einsparen helfen. DasGleiche gilt für praxisrelevante ethischeLeitlinien und Fortbildungen,die im Krankenhausalltagpräventiv Konflikte vermeidenund professionelles und zeiteffizientesArbeiten fördern können.2.5. WirksamkeitInternationale wissenschaftliche Studienund Erfahrungen aus deutschen Krankenhäusernbelegen, dass klinischeEthikberatung positive Auswirkungenauf die ethische Sensibilisierung, Kommunikation,Analyse,ArgumentationundEntscheidungskompetenz von Mitarbeiternin Krankenhäusern haben (12, 13, 14,15). Empirische Untersuchungen überden Effekt von klinischer Ethikberatungim Einzelfall konnten nicht nur eine hoheZufriedenheit der Betroffenen belegen,sondern auch eine verbesserte klinischethischeEntscheidungsfindung (13, 15).Ein gleichberechtigter, transparenter undinterdisziplinärer Diskurs unter den Betroffenenerweist sich als Voraussetzungfür einen angemessenen Umgang mitethischen Problemen. Klinische Ethikberatungssystemesind im deutschenGesundheitswesen relativ neue Einrichtungen.Zur Prüfung ihrer Effizienz undVerbesserung ihrer Arbeit bedarf eskontinuierlicher Evaluierung und wissenschaftlicherBegleitforschung.Um dies zu erreichen, muss nicht jedeInstitution Kriterien, Regeln und Modelleklinischer Ethikberatung neu erfinden.In den letzten Jahrzehnten ist umfangreichzu medizin- und klinisch-ethischenFragestellungen geforscht und publiziertworden (3, 8–11, 16–20). Sich mit dieserLiteratur bei der Gründung und Etablierungklinisch-ethischer Beratungsstrukturenzu beschäftigen,heißt nicht,die darinenthaltenen Vorschläge unkritisch zuübernehmen. Jede Institution hat ihre Eigenarten,die durch die Literatur nichtvoll abgedeckt sind. Aber die konstruktiv-kritischeAuseinandersetzung mit diesenVorgaben bietet den Beteiligten dieChance, das eigene Tun in Kenntnis dertheoretischen und praktischen Erfahrungenanderer wie der vorgeschlagenenKriterien, Regeln und Modelle zu reflektieren.Auf diese Weise können eigeneIdeen kritisch hinterfragt, korrigiert oderbestätigt werden.2.6. Rechtliche Aspekte2.6.1. GrundlagenEine ethische Beratung und Leitlinienentwicklungkann nur innerhalb desrechtlichen Rahmens erfolgen. Innerhalbdes rechtlich Erlaubten kann sie allerdingseine wertvolle Hilfestellung dortgeben, wo das Recht Handlungsspielräumeeröffnet.Eine ethische Fallberatung entbindetauch nicht von der Einhaltung rechtlicherVorgaben. Es muss allen Beteiligten bewusstsein (und sollte von den Verantwortlichender jeweiligen Institution ingeeigneter Form klargestellt werden),dass die Entscheidungsbefugnis und dieVerantwortung des jeweils Handelndendurch die ethische Fallberatung nicht aufgehobenwerden. Durch die Beratungstätigkeitdes Klinischen Ethikkomiteesdarf auch kein Druck auf den jeweils zuständigenBerufsangehörigen ausgeübtwerden; dieser, insbesondere auch der behandelndeArzt, muss eigenverantwortlichentscheiden. Ihn trifft damit unabhängigvon einer vorherigen ethischenBeratung ggf. die haftungs- und strafrechtlicheVerantwortung.Sofern das Klinische Ethikkomiteeauch den Patienten berät, ist dafür zu sorgen,dass eine klare Trennung zwischenethischer Beratung und ärztlicher Aufklärungstattfindet.2.6.2. Schweigepflicht und Einwilligungdes PatientenEine klinische Ethikberatung soll demBehandelnden eine Hilfestellung inschwierigen Situationen liefern und damitzur besseren Versorgung der Patientenbeitragen. Häufig berührt sie dabeihöchstpersönliche Belange des einzelnenPatienten und damit dessen Persönlichkeitsrechte.Beim Hinzuziehen eines Ethikkomiteesmuss deshalb die Anonymität des Patientenso weit wie möglich gewahrt bleiben.Durch eine ethische Fallberatungdarf zudem die persönliche Arzt-Patient-Beziehung nicht gestört werden.Für Fälle, in denen die Anonymitätnicht vollständig sichergestellt werdenkann, sollten alle Beteiligten einer ethischenFallberatung, soweit sie nicht ohnehinder gesetzlichen oder berufsrechtlichenSchweigepflicht unterliegen, vonseitender Klinikleitung zur Verschwiegenheitverpflichtet werden. Dies gilt sowohlfür die an der Behandlung beteiligten Gesundheitsberufeals auch für die klinikinternenEthikberater.Nach Möglichkeit soll der Patient bzw.sein Vertreter über die Durchführung einerethischen Fallberatung informiertwerden und dieser zustimmen, soweit dieBeratung nicht anonym erfolgen kann.Eine generelle Information über die Praxisin der jeweiligen Institution kannschon bei der Aufnahme in das Krankenhauserfolgen.Ist das Einholen einer Einwilligung imkonkreten Fall nicht möglich oder vonder Sache her nicht tunlich, kann von dermutmaßlichen Einwilligung des Patientenausgegangen werden, sofern dieA 1706 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 103⏐Heft 24⏐16. Juni 2006

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E REthikberatung im wohlverstandenen Interessedes konkreten Patienten durchgeführtwird und keine Anzeichen dafür bestehen,dass der Patient die Fallberatungnicht wünscht. Der Patient bzw. sein Vertretersollte dann, sofern möglich, nachträglichüber die Fallberatung informiertwerden.Die schriftliche Dokumentation derethischen Fallberatung ist ausschließlichfür die Krankenunterlagen des Patientenbestimmt.3. Empfehlungen der ZEKO1. Die Zentrale Ethikkommission begrüßtdie zunehmende Gründung vonKlinischen Ethikkomitees und andererklinischer Ethikberatungsstrukturen imdeutschen Gesundheitswesen als praxisrelevantenBeitrag zur besseren Versorgungvon Patienten und fordert Einrichtungen,in denen derartige Strukturenbisher nicht bestehen, zu ihrer Implementierungauf.2. Eine wichtige Aufgabe KlinischerEthikkomitees und anderer Ethikberatungssystemeist die klinische Ethikberatungim konkreten Einzelfall (ethischeFallberatung). Darüber hinaus sollenEthikkomitees die Möglichkeit nutzen,sich durch Leitlinienentwicklung sowieethische Weiter- und Fortbildung an derVerbesserung der Qualität der Krankenversorgungin ihrer Einrichtung zu beteiligen.Durch diese Arbeit könnenwichtige Beiträge zur Organisations- undPersonalentwicklung, zum Qualitätsmanagement,zur Leitbildentwicklung undzur Kultur eines Krankenhauses, einerPraxis oder einer Pflegeeinrichtung geleistetwerden.3. Zu einer guten klinischen Ethikberatungsind Glaubwürdigkeit und Ernsthaftigkeitder Beteiligten, Unabhängigkeitder Berater, Freiwilligkeit der Beratung,interdisziplinärer Austausch undEinhaltung der Schweigepflicht erforderlich.4. Die Mitarbeiter der klinischenEthikberatung sollen eine angemesseneFortbildung in klinischer Ethik und Moderationvon ethischen Fallbesprechungensowie in medizinrechtlichen Fragenerhalten und für ihre Arbeit in der Ethikberatungim Krankenhaus angemesseneUnterstützung und Entlastung durch dieGeschäftsleitung erfahren.5. Die Zentrale Ethikkommission begrüßtdie Mitarbeit von Ärzten in denmultiprofessionell zusammengesetztenKlinischen Ethikkomitees und in der klinischenEthikberatung. Hierdurch könnendie ethische Sensibilisierung, Argumentations-und Entscheidungskompetenzbei allen Beteiligten verbessert undärztliche Entscheidungen transparentergemacht werden.6. Eine ethische Fallberatung darf dieEntscheidungsbefugnis und die Verantwortungdes jeweils Handelnden nichtaufheben. Vielmehr muss der jeweils beruflichZuständige, insbesondere auchder behandelnde Arzt, weiterhin verantwortlichentscheiden und handeln.7. Eine ethische Fallberatung soll diepersönliche Arzt-Patient-Beziehung nichtstören.Die Schweigepflicht muss gewahrtwerden. Nach Möglichkeit ist die Einwilligungdes Patienten oder seines Vertreterszur ethischen Fallberatung einzuholen.8. Klinische Ethikberatungssystemesind im deutschen Gesundheitswesen relativneue Einrichtungen. Zur Prüfungihrer Effizienz und Verbesserung ihrerArbeit wird eine kontinuierliche Evaluierungund wissenschaftliche Begleitforschungempfohlen.4. Literatur1. Dörries A, Hespe-Jungesblut K: Bundesweite Umfragezur Implementierung Klinischer Ethikberatung inKrankenhäusern. Bisher unveröffentlichtes Manuskript(2005).2. Simon A, Gillen E: Klinische Ethik-Komitees inDeutschland. Feigenblatt oder praktische Hilfestellungin Konfliktsituationen? In: Engelhardt v D,Loewenich v V, Simon A (Hg.). Die Heilberufe auf derSuche nach ihrer Identität. Lit Verlag, Münster 2001,S 151–7.3. Vollmann J: Healthcare ethics committees in Germany:Thepath ahead. HEC Forum 2001; 13: 255–64.4. Deutscher Evangelischer Krankenhausverband undKatholischer Krankenhausverband Deutschlands e.V.(Hg.). Ethik-Komitee im Krankenhaus. Selbstverlag,Stuttgart 1997.5. Vollmann J, Burchardi N, Weidtmann A: KlinischeEthikkomitees an deutschen Universitätskliniken. 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Geißlinger, Frankfurt/M.Frau Dr. rer. nat. S. Graumann, BerlinProf. Dr. jur. F. Hufen, MainzProf. Dr. med. D. Niethammer, Tübingen/BerlinFrau Prof. Dr. rer. soz. I. Nippert, MünsterProf. Dr. med. Dr. phil. H. H. Raspe, LübeckProf. Dr. theol. habil. J. Reiter, MainzDr. med. J. Schuster, WürzburgProf. Dr. jur. J. Taupitz, MannheimProf. Dr. med. Dr. phil. J. Vollmann, Bochum(federführend)Frau Prof. Dr. med. I. Walter-Sack, HeidelbergProf. Dr. med. Dr. phil. U. Wiesing, TübingenKorrespondenzadresse:Zentrale Ethikkommission bei der BundesärztekammerHerbert-Lewin-Platz 110623 BerlinTel.: 0 30/40 04 56-4 60Fax: 0 30/40 04 56-4 86E-Mail: zeko@baek.deDeutsches Ärzteblatt⏐Jg. 103⏐Heft 24⏐16. Juni 2006 A 1707