Pathologisch-anatomische Aufarbeitung und Befundung von ...

ÜbersichtenAbb. 11 9 Entnahmelokalisationenauseinem Exenterationspräparat(gleicher Fallwie Abb. 10); s. Textben wie „... rechtsseitig reichlich Parametriumanhängend...“, sollten nicht erfolgen.Die Parametrien werden, nachSeiten getrennt, ggf. nach Farbstoffmarkierung(z. B. Tipp-Ex) der lateralen Resektionsränder,komplett eingebettet [29,31]. Damit wird die Erfassung parametranerLymphknoten, die zu den regionärenLymphknoten beim Zervixkarzinom gehören,sichergestellt.Hängt dem Präparat zu viel parametranesGewebe an, um es in einer Kapseleinzubetten, sollte es getrennt nachuterusnahem und -fernem (beckenwandnahem)Anteil eingeblockt werden. Alternativkann auch eine Drittelung erfolgen.Sind die Parametrien sehr dick, empfiehltsich eine sagittale Trennung, wobeidie jeweiligen Schnittflächen nach untenin die Einbettkassette gelegt werden (Anschnittfläche!).Alternativ zu dieser Aufarbeitungkann die separate Einbettungder parametranen Resektionsränder, getrenntin vaginal (distal), adnexal (proximal)und beckenwandnah (lateral) erfolgen,die Blöcke sind entsprechend zukennzeichnen.Der distale, vaginale Resektionsrandwird, unter Kennzeichnung der vorderen(9.00 bis 3.00 Uhr) und hinteren Anteile(3.00 bis 9.00 Uhr) der Scheidenmanschette,separat eingebettet.Danach wird jeweils mindestens einBlock von der vorderen und hinterenMML sowie von 3.00 und 9.00 Uhr vomTumor mit dem parametranen Übergangeingebettet. Sinnvoll ist es, in diesen Blöckendie proximalen Anteile der Scheidenmanschettemit zu erfassen (. Abb. 4,. Abb. 5a, b). Zur besseren Korrelationzu klinischen Befunden erscheint es sinnvoll,auf ein Vorwachsen des Tumor untereinem intakten Vaginalepithel gesondertim Befundbericht hinzuweisen [12].Gleiches gilt auch für den seltenen Fall desNachweises von Lymphgefäßeinbrüchenin der Vaginalmanschette. Erreicht dieseden vaginalen Resektionsrand, ist diesunbedingt im Befundbericht dezidiert zuvermerken.Empfehlenswert ist zusätzlich eine seitengetrennteEinbettung des zerviko-parametranenÜbergangs beidseits zur Erfassungeiner makroskopisch nicht erkennbarenparametranen Infiltration. Ausdiesem Grund ist das Parametrium zuvorauch nicht vollständig bis zum zervikalenStroma abgetrennt worden (s. oben).Obwohl die Tumorheterogenität beimZervixkarzinom gering ist, sollte auch hierpro Zentimeter größten Tumordurchmessersein Block eingebettet werden, nichtzuletzt auch unter dem Gesichtspunkt,dass auf diese Weise eine gerade eben beginnendeInfiltration des parametranenGewebes eher verifiziert werden kann.Insbesondere bei großen Tumoren empfiehltsich die reichliche Einbettung ausder parametranen Grenzzone, um einemakroskopisch nicht erkennbare Infiltrationzu erfassen [22].Vom Endometrium wird ein Block angefertigt.Liegen polypöse Veränderungendes Endometriums, Leiomyomata odersonstige Auffälligkeiten vor, erfolgen zusätzlicheEinbettungen.Klassifikation und StagingDer Übergang zwischen zervikalem Myometriumund parametranen Strukturen,die so genannte parametrane Grenzzone,ist ungenügend definiert [30, 36]. Lassensich histologisch Tumorzellkomplexein unmittelbarer Nachbarschaft von Fettgewebe,großkalibrigen, z. T. gewundenenGefäßen oder Ganglien nachweisen,ist von einer parametranen Infiltrationauszugehen. Die äußerste Grenzschichtdes zervikalen Myometriums wird in derRegel von einer dünnen, zirkulär verlaufendenLamelle gebildet, deren Durchbruchder Infiltration parametraner Strukturenentspricht.Der Nachweis einer Metastasierung inparametrane Lymphknoten ist als pN1 zuklassifizieren und entspricht nicht demStadium pT2b (parametrane Invasion).Gleiches gilt für den isolierten Nachweisvon Lymphgefäßeinbrüchen im Parametrium,der als L1 zu klassifizieren ist. Auchein Nachweis von Tumoranteilen lediglichinnerhalb von Perineuralscheiden stelltkeine Indikation für die Diagnose pT2bdar und ist als Pn1 zu klassifizieren.Technisch und zeitlich aufwändigeGroßflächenschnitte des gesamten Uterusbzw. der Zervix/Portio [5], sind bei optimalerAufarbeitung nicht zu empfehlenund sollten wissenschaftlichen Fragestellungen[40], z. B. für die Tumorvolumetrie,vorbehalten bleiben. Bei Bedarf kannman sich jedoch zur Beantwortung speziellerFragestellungen der großen Einbettkassettenbedienen.Die histologische Einteilung der Zervixkarzinomesowie das Grading erfolgenentsprechend der WHO-Klassifikation[52], das Staging nach TNM [53]. DieFIGO-Klassifikation ist eine auf den klinischenUntersuchungsergebnissen beruhendeStadieneinteilung und sollte vonSeiten des Pathologen vermieden werden.Bei der Tumortypisierung ist besonderesAugenmerk auf den Nachweis einerneuroendokrinen Differenzierung zu legen,da diese prognostisch besonders ungünstigist und ggf. eine adjuvante Therapiezur Folge haben kann [14, 19]. Diesgilt auch für eine lediglich fokal nachweisbareneuroendokrine Differenzierung.Eine immunhistochemische Untersuchungmit neuroendokrinen Markern(z. B. Chromogranin A, Sanyptophysin,CD 56/NCAM) ist zur Sicherung der Diagnoseunumgänglich. In Zweifelsfällenist die Einholung einer zweiten Meinungzu empfehlen [50].258 | Der Pathologe 4 · 2007