EuCliD® - Fresenius Medical Care

Kontinuierliche Qualitätsverbesserung –Das Qualitätssicherungsprogramm von FreseniusMedical CareUnter kontinuierlicher Qualitätsverbesserung (CQI) verstehtman prinzipiell die fortgesetzte Suche nach Möglichkeiten,Ergebnisse zu verbessern.Um das CQI-Konzept auf die Dialyse anzuwenden, hatFresenius die Qualitätspyramide adaptiert. 2 In nichtmedizinischenBereichen finden Qualitätspyramidenbereits breite Anwendung, um grundsätzliche Aspekte vonProduktionsprozessen zu erfassen und zu kontrollieren.Die Pyramide kann durch Austausch der entsprechendenProzesse leicht auf klinische Anwendungen übertragenwerden. Sie veranschaulicht auf einfache Weise dieVerbindungen zwischen Verschreibungen, Abläufenund Ergebnissen (Abbildung 1), wie zum Beispiel denZusammenhang zwischen einer Verschlechterung derklinischen Daten und der Morbidität.Die Variablen in den unteren Ebenen stehen immer in einemkausalen Zusammenhang zu den Variablen auf den höherenEbenen. Sie beeinflussen die höher stehenden Variablen,werden aber selbst nicht von diesen beeinflusst. Sie tretenfrüher und häufiger auf und sind weniger schwerwiegendin ihren Auswirkungen als die auf der höheren Ebene. DieWahrscheinlichkeit der Ergebnisverschlechterungen steigt mitjeder Ebene.In jeder Ebene der Pyramide werden Qualitätsindikatorenfestgelegt und definierten Kategorien zugeordnet, z.B.Dialyseplanung und EPO-Verschreibung in der ersten Ebeneund Kt/V und Hämoglobin in der zweiten Ebene für dieKategorien „Dialyseeffektivität“ bzw. „Anämiebehandlung“.Die Qualitätsindikatoren werden entsprechend des CQI-Konzeptes ausgewertet und die erreichten Ergebnisse mitdefinierten Zielwerten verglichen, z. B. mit denjenigen, die inden European Best Practice Guidelines (EBPG) 3 – 6 definiertsind.4

MortalitätMorbiditätKrankenhausaufenthalt, ...Klinische VerschlechterungFalsche Ernährung, Infektion, CTS,Hyperparathyroidismus, ...LaboreKt/V, Hämoglobin, Ferritin,Kalzium, Phosphat, PTHiKlinikGewichtszunahme, Blutdruck vor derDialyse, BehandlungsverträglichkeitBehandlungsvorschriftenDialyseplan und -ziele (Trockengewicht), Diätplan, Medikation (Eisen, rHu-EPO) ...VerfahrensweisenPlanung und Vorbereitung von Gefäßzugang, ...Allgemeine Organisation der Arbeitsabläufe in der Dialyse (Schichtmodell, ...)Abb. 1: Die Qualitätspyramide in der Dialyse5

Für den EuCliD ® -Service verbindet der EuCliD ® -Clientdie Dialyse-Einrichtungen mit einem zentralen Server. Umden Anforderungen der Datenschutzgesetze zu genügen,werden die Daten nach Vorliegen der unterschriebenenPatienteneinverständniserklärung in pseudonymisierter Formvon den jeweiligen Dialyse-Einrichtungen an den zentralenServer übermittelt. Alle vertraulichen Patientendatenverbleiben im jeweiligen Zentrum.Die Auswertung aller übertragenen Daten wird von Freseniusals Serviceleistung durchgeführt. Nur ausgewählte Mitarbeitervon Fresenius haben Zugang zu den übermitteltenvertraulichen Daten.Die Qualität der statistischen Auswertung ist von der Qualitätder eingegebenen Daten direkt abhängig. Daher werdenVollständigkeit und Plausibilität der übertragenen Datenkontinuierlich überwacht. Abweichungen werden demUrsprungszentrum gemeldet, da inkorrekte Daten nur am Ortder Originaleingabe korrigiert werden dürfen. Idealerweiseist in jedem Zentrum ein Mitarbeiter für die Genauigkeit undVollständigkeit der lokalen Datensammlung verantwortlich.7

EuCliD ® – BenchmarkingEuCliD ® wurde ursprünglich als klinische Datenbankkonzipiert, die medizinische Daten für epidemiologischeUntersuchungen verwaltet. Mit Hilfe darauf basierenderAuswertungen kann die Evidenz für die Entwicklung medizinischerRichtlinien geschaffen werden. Darüber hinaus könnenauf diese Weise die Richtlinien selbst bewertet werden.Abb. 3:Entwicklung derstatistischenAussagekraftPatienten in EuCliD ®Anzahl aller in EuCliD ® erfassten Patienten80.00070.00068.000 Patienten(Ende 2008)60.00050.00040.00030.00020.00010.00001999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Eine wirklich valide Auswertung geht über die rein statistischeAnalyse hinaus und muss einen kontinuierlichenFeedback-Prozess an die Dialyse-Einrichtungen miteinschließen. Dies ist ein wesentlicher Bestandteil desQualitätsbewertungsprozesses und ist für die Optimierungder Qualität von Dialysebehandlung und -dienstleistung zwingenderforderlich.8

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die inEuCliD ® gesammelten Daten statistisch ausgewertet undentsprechend des CQI-Konzeptes durch• Vergleich der aktuellen Ergebnisse mit den erwartetenWertenund• Bewertung des Patientenoutcomes im Verhältnis zu denVerbesserungen in der Behandlungsqualität (Abb. 4) berichtetwerden.EBPG Empfehlungen:Gefäßzugang:AVFeKt/V pro Behandlung bei 3 Behandlungen pro Woche: 1,2Behandlungszeit:> 240 MinutenHämoglobin: 11 g/dLCa × P ion Produkt: 55 (mg/dL) 2Ergebnisse aus EuCliD ® in 2002AVF75 % der PatientenMittleres eKt/V ± SD 1,38 ± 0,3eKt/V 1,2074 % der PatientenMittlere Behandlungszeit 240 min.77 % der PatientenMittleres Hb ± SD 11,6 ± 1,5 g/dLHb 11 g/dL70 % der PatientenMittleres Ca × P Produkt ± SD 44 ± 16 (mg/dL) 2Ca × P Produkt: 55 (mg/dL) 2 77 % der PatientenAbb. 4:Vergleich der Ergebnisseaus den Jahren 2002und 2008 mit denZielwertenErgebnisse aus EuCliD ® in 2008AVF74,1 % der PatientenMittleres eKt/V ± SD 1,44 ± 0,31eKt/V 1,282,3 % der PatientenMittlere Behandlungszeit 240 min.89 % der PatientenMittleres Hb ± SD 11,6 ± 1,4 g/dLHb 11 g/dL70 % der PatientenMittleres Ca × P Produkt ± SD 42,7 ± 12,2 (mg/dL) 2Ca × P Produkt: 55 (mg/dL) 2 85% der Patienten9

In den resultierenden Berichten werden verschiedeneQualitätsindikatoren einer Dialyseeinrichtung mit demLandesdurchschnitt verglichen (Benchmarking, Abb. 5).EuCliD ® unterstützt die teilnehmenden Dialyse-Einrichtungen,ihre tägliche Routine im Sinne der kontinuierlichenQualitätsverbesserung zu optimieren. Darüber hinaus werdensie in die Lage versetzt, ihre Behandlungsqualität gegenüberDritten nachzuweisen.Abb. 5:Benchmarking zweierDialyse-Einrichtungen13,012,5BenchmarkingZentrum AHämoglobin12,011,511,010,510,01– 6/2000 7–12/2000 1– 6/2001 7–12/2001 1– 6/2002 7–12/2002AuswertungsperiodenMittelwertder Zentreneines LandesZentrum BAuswertungsperioden:(6 Monate)EuCliD ® sammelt Daten, hilft Probleme zu erkennenund unterstützt somit die Suche nach Lösungen, dieDialysebehandlungsqualität zu verbessern und einen hohenStandard der Patientenversorgung zu gewährleisten.Abb. 6:Langzeiteffekt vonBenchmarkingam Beispiel derVerschiebungder Hämoglobinverteilungskurve(Zeitraum: 2,5 Jahre)Patienten (%)1,41,21,00,80,60,41– 6/20007–11/2002Auswertungsperioden:(6 Monate)0,205 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17Hämoglobin (g/dL)10

Literatur1 Firmeninterne Abschätzung: ESRDPatients in 2007 – A Global Perspective2 Henderson LW, Thuma RS (Eds): QualityAssurance in Dialysis (2nd Edition).Developments in Nephrology 39, KluwerAcademic Publishers Dordrecht/Boston/London (1999)3 European Best Practice Guidelines onHaemodialysis. Nephrol Dial Transplant 22(Suppl 2), 20074 European Best Practice Guidelinesfor Peritoneal Dialysis. Nephrol DialTransplant 20 (Suppl 9), 20055 Revised European Best PracticeGuidelines for the Management ofAnaemia in Patients with Chronic RenalFailure. Nephrol Dial Transplant 19(Suppl 2), 20046 European Best Practice Guidelines forhaemodialysis (Part 1). Nephrol DialTransplant 17 (Suppl 7), 2002Weiterführende Literatur zum EuCliD ® -KonzeptMarcelli D, Kirchgessner J, Amato C, SteilH, Mitteregger A, Moscardo V, Carioni C,Orlandini G, Gatti E: EuCliD ® (EuropeanClinical Database): A database comparingdifferent realities. J Nephrol 14 (Suppl 4):S94-S101 (2001)Marcelli D, Moscardo V, Steil H, Day M,Kirchgessner J, Mitteregger A, OrlandiniG, Gatti E: Data Management and QualityAssurance for Dialysis Network. In Ronco C,La Greca G (Eds): First International Courseon Hemodialysis Technology. ContribNephrol 137, Karger Basel, pp. 293-299(2002)Merello Godino JI, Rentero R, Orlandini G,Marcelli D, Ronco C: Result from EuCliD ®(European Clinical Database): Impact ofshifting treatment modality. Int J Artif Organs25: 1049-1060 (2002)Steil H, Marcelli D, Kirchgessner J,Mitteregger A, Moscardo V, Perera-ChangM, Cogliati P, Cortesi S, Gatti E: TecnologiaInformatica in Nefrologia. In Locatelli F (Eds),Vademecum della Nefrologia: Il NefrologoItaliano. Hippocrates Edizioni MedicoScientifiche (2003)Steil H, Orlandini G, Marcelli D, Amato C,Kirchgessner J, Carioni C, Mitteregger A,Moscardo V, Gatti E: EuCliD ® – A MedicalRegistry. Methods Inf Med 43: 83-88 (2004)Di Benedetto A, Marcelli D, D’Andrea A,Cice G, D’Isa S, Cappabianca F, PacchianoG, D’Amato R, Oggero AR, BonannoD, Pergamo O, Calabrò R: Risk factorsand underlying cardiovascular diseasesin incident ESRD patients. J Nephrol 18:592-8 (2005)11

Garrancho JM, Kirchgessner J, Arrianz M,Klinkner G, Rentero R, Ayala JA, MarcelliD: Hemoglobin level and vascular accesssurvival in hemodialysis patients. NephrolDial Transplant 20: 2453-57 (2005)Kirchgessner J, Perera Chang M, KlinknerG, Soley I, Marcelli D, Arkossi O, StopperA, Kimmel PL: Satisfaction with care inperitoneal dialysis patients. Kidney Int 70 (7):1325-31 (2006)Jirka T, Cesare S, Di Benedetto A, PereraChang M, Ponce P, Richards N, Tetta C,Vaslaki L: Mortality risk for pts receivinghemodiafiltration versus hemodialysis.Kidney Int 70 (8): 1524 (2006)Tetta C, David S, Marcelli D, Cogliati P,Formica M, Inguaggiato P, Panichi V: Clinicaleffects of online dialysate and infusion fluids.Hemodial Int 10 (Suppl 1): S60-6 (2006)Stopper A, Amato C, Gioberge S, GiordanaG, Marcelli D, Gatti E: Managing Complexityat Dialysis Service Centers across Europe.Blood Purification 25: 77-89 (2007)Di Benedetto A, Basci A, Cesare S, MarcelliD, Ponce P, Richards N: Increased use ofcatheters as vascular access: is it justifiedby patients’ clinical conditions? J VascAccess 8 (1): 21-7 (2007)Richards N, Ayala JA, Cesare S, DiBenedetto A, Gassia JP, Merello JI, RenteroR, Scatizzi L, Marcelli D: Assessmentof quality guidelines implementationusing a continuous quality improvementprogramme. Blood Purification 25 (3):221-8 (2007)12

Posterpräsentationen –WCN 2003 in BerlinCianciaruso B, Di Benedetto A, MemoliB, Buccino G, Di Donato R, PacchianoG, Iandolo R, Iavarone MP, De Felice E,Policastro G, Buccino MG, Ventre M,Marcelli D, Andreucci VE: Effect of high-fluxhaemodialysis on anaemia correction inESRD patients. Sample size assessment fora randomised controlled trial (RCT). NephrolDial Transplant 18 (Suppl 4): 692, 2003Di Benedetto A, Pavese F, Marinelli G,Lamberti C, Saviano C, Fusco F, OggeroAR, Guariglia E, Tapolyai M, Marcelli D:The predictive power of haemodialysisproduct (HPD) – a pilot study. Nephrol DialTransplant 18 (Suppl 4): 176, 2003Garrancho JM, Tapolyai M, Arranz M, AyalaJA, Marcelli D: Haemoglobin level andvascular access survival in haemodialysispatients. Nephrol Dial Transplant 18(Suppl 4): 735, 2003Garrancho JM, Arranz M, Marcelli D,Moscardo V, Tapolyai M, Rentero R:Correction of subclinical stenosis: resultsof a five-year vascular access surveillanceprotocol. Nephrol Dial Transplant 18(Suppl 4): 727, 2003Jirka T, Táborsky P, Vlasák J, KotaskováL, Pavliková Z, Kirchgessner J, Marcelli D:Feasibility study of the dialysis adequacyEBPG-guideline implementation in theCzech Republic. Nephrol Dial Transplant 18(Suppl 4): 172, 2003Moreso F, Tapolyai M, Ayala JA, Rentero R,Marcelli D: A high EPO/haemoglobin ratio isan independent predictor of haemodialysispatient mortality. Nephrol Dial Transplant 18(Suppl 4): 689, 2003Posterpräsentationen –ERA-EDTA 2004 in LissabonBerdych M, Taborsky P: Non-invasivediagnostics of arteriovenous fistuladysfunction in chronic dialysis patientsDi Benedetto A, Marcelli D, CappabiancaF, Pacchiano G, D‘Amato R, Oggero AR, Bonanno D, Pergamo O, Cesare S,Giammarresi G, Cice G, D‘Isa S, Calabrò R:Cardiovascular risk factors and presence ofcardiovascular diseases in incident ESRDpatientsCrespo Navarro A, Baró Salvador E, GoniVitoria M, Martínez Rubio P, Rentero R,Kirchgessner J, Marcelli D: Reduced Riskof Mortality with High-Flux Polysulfone /Helixone MembranesDas Neves F, Luz -Rodrigues H, ThiranC, Sequeira H, Carvalho A, Pinto R,Bicho M: High activity of DimethylarginineDimethylaminohidrolase on end stage renalpatients on chronic dialysisVortragFerreira A, Kirchgessner J, Marcelli D:Risk factors for lower limb amputations inhaemodialysis patientsDie Abstracts können nur unterwww.abstracts2view.com/era/ eingesehenwerden.13

Posterpräsentationen –ERA-EDTA 2005 in IstanbulBasci A, Sever MS, Tombul Z, Dogan C,Kirchgessner J, Marcelli D: Feasibility of theImplementation of the EBPG Guideline onDialysis Adequacy in the Largest PrivateDialysis Network in Turkey. Nephrol DialTransplant 20 (Suppl 5): v114, 2005Berdych M, Taborsky P: Effect of potentialrisk factors on 2-year arteriovenousfistulae survival. Nephrol Dial Transplant 20(Supp 5): v146, 2005Berdych M, Taborsky P: The long-termvascular access patency and the effect ofits monitoring. Nephrol Dial Transplant 20(Suppl 5): v151, 2005Cice G, Di Benedetto A, D'Andrea A, D'IsaS, Bonanno D, Pacchiano G, D'Amato R,Lamberti C, Marcelli D, Gatti E, CalabròR: Predictors of heart failure amonghaemodialysis patients: a prospective cohortstudy. Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 5):v302, 2005Di Benedetto A, Basci A, Cesare S, MarcelliD, Ponce P, Richards N: Increased use ofcatheters as vascular access: is it justifiedby patients clinical conditions? Nephrol DialTransplant 20 (Suppl 5): v147, 2005Ponce P, Basci A, Cesare S, Di BenedettoA, Marcelli D, Richards: Blood transfusionin the erythropoietin era: is it still an issue?Nephrol Dial Transplant 20 (Suppl 5): v259,2005Richards N, Basci A, Cesare S, DiBenedetto A, Marcelli D, Ponce P: Bloodtransfusions during haemodialysis:evaluation on the level of aderence toguideline recommendations. Nephrol DialTransplant 20 (Suppl 5): v269, 2005VortragJirka T, Cesare S, Di Benedetto A, PereraChang M, Ponce P, Richards N, Vaslaki L:The impact of on-line haemodiafiltration(hdf) on patient survival: results from alarge network database. Nephrol DialTransplant 20 (Suppl 5): v18, 2005AbkürzungenCa × PCQIEBPGeKt/VEuCliD ®HbSDKalzium-Phosphat ProduktKontinuierliche QualitätsverbesserungEuropean Best Practice Guidelinesequilibriertes Kt/VEuropean Clinical DatabaseHämoglobinStandardabweichungDie gezeigten Ergebnisse basieren aufDaten, die mit EuCliD ® erfasst wurden.14

Posterpräsentationen –ERA-EDTA 2006 in GlasgowSever MS, Turkan T, Kurdal Y, Ok E,Dogan C, Basci A: Effects of two differentdialysates on intradialytic complicationsand various clinical – laboratory findings inchronic haemodialysis patients. Nephrol DialTransplant 21 (Suppl 4): iv177, 2006Stoffel M, Baldamus C, Richards N, JirkaT, Di Benedetto A, Ponce P, Michalko D,Cerne S, Barth C, Marcelli D: Criteria forthe prescription of on-line haemodiafiltration(hdf) in 7 European countries: resultsfrom a cooperative study. Nephrol DialTransplant 21 (Suppl 4): iv248, 2006Richards N, Ayala JA, Cesare S, DiBendetto A, Gassia JP, Merello JI, RenteroR, Scatizzi L, Marcelli D: Quality guidelineimplementation using a continuous qualityimprovement programme. Nephrol DialTransplant 21 (Suppl 4): iv425, 2006Richards N, Eames M, Mansell M, LewisR, O'Donoghue D, Harris K, Marcelli D:Calcium, phosphate and parathyroidhormone (PTH) abnormalities in patientswith chronic kidney disease stage 3(CKD 3). Nephrol Dial Transplant 21(Suppl 4): iv130, 2006VortragGassia JN, Chazot C, Di Benedetto A,Cesare S, Ponce P, Marcelli D: Is there anySurvival Advantage of Obesity in DialysisPatients?. Nephrol Dial Transplant 21(Suppl 4): iv549, 2006Posterpräsentationen –ERA-EDTA 2007 in BarcelonaDi Benedetto A, Marcelli D, Kirchgessner J,Lamberti C, d’Amato R, Di Stasio V, BassiM, Antonacci I, Amato C: Relationship ofeKt/V and pre-dialysis phosphate level:is there a gender effect? Nephrol DialTransplant 22 (Suppl 6): vi132, 2007Marcelli D, Di Benedetto A, KirchgessnerJ, Bonanno D, Pacchiano G, MarinelliG , Bassi M, Antonacci I, Amato C: Theprescription of on-line HDF and of plateletaggregation inhibitors (excluding heparin)can improve anaemia correction. NephrolDial Transplant 22 (Suppl 6): vi132, 2007Bink H, Schumann K, Fricke L, Steil H,Kirchgessner J: Improvement of dialysisquality according to legally advisedbenchmarking in Germany. Nephrol DialTransplant 22 (Suppl 6): vi126, 2007Ivan Rychlík, Petra Ronová, LudmilaBrunerová, Jana Potočková, TerezaKmentová, Miroslava Portová: When tomeasure blood pressure at the beginningof hemodiafiltration session? Nephrol DialTransplant 22 (Suppl 6): vi44, 2007Ponce P, Kirchgessner J, Perera-ChangM, Klinkner G, Soley I, Voigt N, MarcelliD: Depression of in-centre haemodialysispatients: hen or egg? Nephrol DialTransplant 22 (Suppl 6): vi369, 2007Kirchgessner J, Perera-Chang M, PonceP, Klinkner G, Soley I, Voigt N, MarcelliD, Collings JA: Assessing in-centrehaemodialysis patient satisfaction. NephrolDial Transplant 22 (Suppl 6): vi373, 200715

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