PKMS-Dokumentationshilfe zur Förderung der Harnkontinenz nach ...

4. November 2013 [PKMS-DOKUMENTATIONSHILFE ZUR FÖRDERUNG DER HARNKONTINENZ NACH EXPERTENSTANDARD]Name des Patienten: ______________________________ Station: ____________________________ Datum: _________________ Handzeichen: ___________ vom Expertenstandard bei der Pflegediagnose empfohlen, ohne Sternchen ist die Maßnahme bedingt empfohlen.Inkontinenzstatus: ENP®-PflegediagnoseDer Patient hat aufgrundeines insuffizientenSphinkterapparates beierhöhtem abdominalenDruck einen unwillkürlichenHarnabgang(Belastungsinkontinenz)Der Patient hat bei starkem/imperativem Harndrangeinen unwillkürlichenHarnabgang(Dranginkontinenz)Der Patient hat aufgrundunwillkürlicher, nichthemmbarerDetrusorkontraktioneneinen unfreiwilligenHarnabgang(Reflexinkontinenz)Der Patient hat einechronische Harnretentionund einen unwillkürlichenHarnabgang(Überlaufinkontinenz)© RECOM Verlag November 2013ENP®-KennzeichenUrinabgang bei starker körperlicher Anstrengung wieLaufen, Hüpfen, schweres Tragen, HebenBeobachteter Urinabgang bei leichter körperlicherAnstrengung wie Treppensteigen, GehenUrinträufeln bei erhöhtem intraabdominlaen Druck(Lachen, Schnäuzen, Niesen)ENP®-Interventionen (spezifische Maßnahmen zur Inkontinenzform nach den Empfehlungen des Expertenstandard) Zum Beckenbodentraining anleiten; zum bewussten Anspannen der Beckenbodenmuskulatur vor demAufstehen/Toilettengang anleitenIndividuelles Ausscheidungsmuster ermitteln/ dokumentierenToilettentraining entsprechend dem individuellen Ausscheidungsmuster durchführen Harnverlust auch im Liegen Toilettentraining in festgelegten Zeitabständen durchführen Beschreibt einen Harnverlust ohne Harndranggefühl Zum Blasentraining (Miktionstraining) anleiten Blasentrainingsprogramm durchführen Beschreibt heftigen Harndrang Zum Blasentraining (Miktionstraining) anleiten Plötzlich auftretender Harndrang Blasentrainingsprogramm durchführen Kann den Harndrang nicht unterdrücken Individuelles Ausscheidungsmuster ermitteln/ dokumentieren Nässt auf dem Weg zur Toilette ein Toilettentraining entsprechend dem individuellen Ausscheidungsmuster durchführen Erhöhte Ausscheidungsfrequenz Zum Beckenbodentraining anleiten Schwallartiger Verlust großer Urinmengen Infektionsscreening durchführen Nykturie Spontaner Urinabgang in regelmäßigen Zeitabständen Spontane Reflexentleerung/Blasenfüllung und Trinkgewohnheiten analysieren, Zeiten für dieintermittierende Katheterisierung ermitteln Fehlendes Gefühl für die Blasenfüllung Zum intermittierenden Selbstkatheterismus der Blase anleiten Empfindet keinen Harndrang Intermittierende Fremdkatheterisierung durchführenUnwohlsein, starkes Schwitzen und/oderUnruhezustände bei gefüllter Blase Angehörige/Bezugspersonen zur intermittierenden Fremdkatheterisierung anleiten Kann die Blasentleerung nicht willentlich steuern Zur Stimulation der Blasenentleeerung anleiten Spürt die Blasenentleerung nicht Stimulation zur Blasenentleeerung durchführen Nach der Blasenentleerung Restharn in der Harnblase Infektionsscreening durchführen Restharnbestimmung mit Sonographiegerät durchführen Berichtet über häufigen Harndrang Zum intermittierenden Selbstkatheterismus der Blase anleiten Schwierigkeiten, die Harnblase willkürlich zu leeren Intermittierende Fremdkatheterisierung durchführen Berichtet über Harnträufeln Angehörige/Bezugspersonen zur intermittierenden Fremdkatheterisierung anleiten Harnblase ist nach dem Wasserlassen tastbar Zur Stimulation der Blasenentleeerung anleiten Beschreibt ein Restharngefühl nach der Miktion Stimulation zur Blasenentleeerung durchführen Restharnmenge über 100 ml Infektionsscreening durchführen Urinabgang in kleinen Mengen Restharnbestimmung mit Sonographiegerät durchführen

4. November 2013 [PKMS-DOKUMENTATIONSHILFE ZUR FÖRDERUNG DER HARNKONTINENZ NACH EXPERTENSTANDARD]Der Patient ist nicht in derLage, bei intaktemUrogenitaltrakt einenHarnabgang zu vermeiden(funktionelleUrininkontinenz)Der Patient hat infolge einerDetrusorhyperaktivität undeiner Insuffizienz desSphinkterapparates einenunwillkürlichen Harnabgang(Mischinkontinenz)Der Patient hat aufgrundeiner Umgehung desurethralen SphinktermechanismuseinenkontinuierlichenHarnabgang(extraurethralenInkontinenz)Das Kind nässt bei einemAlter von über 5 Jahrenohne organische Ursachenein (kindlicheHarninkontinenz)KONTINENZPROFILE Blase kann vollständig entleert werden Individuelles Ausscheidungsmuster ermitteln/ dokumentieren Kann Harndrang wahrnehmen Toilettentraining entsprechend dem individuellen Ausscheidungsmuster durchführen Kann nicht selbstständig zur Toilette gehen Toilettentraining in festgelegten Zeitabständen durchführenIst unabhängig von pflegerischerUnterstützung kontinentIst mit pflegerischer UnterstützungkontinentKann die Inkontinenz unabhängig vonpflegerischer Unterstützung kompensierenKann die Inkontinenz mit pflegerischerUnterstützung kompensierenDie Dauer von der Wahrnehmung des Harndrangs biszum Erreichen der Toilette reicht nicht aus Orientierungshilfen anbringen, um den Weg zur Toilette für den Betroffenen eindeutig zu markieren, oderden Weg zur Toilette zeigen und beim Einprägen des Weges unterstützen Kann den Weg zur Toilette nicht finden Umgebungsfaktoren/Hilfsmittel überprüfen/optimieren (z. B. Lichtverhältnisse, Klingel) Kennzeichen von den verschiedenen anderen Individuelles Ausscheidungsmuster ermitteln/ dokumentierenInkontinenzformen liegen vor Zum Beckenbodentraining anleiten; Zum bewussten Anspannen der Beckenbodenmuskulatur vordem Aufstehen/dem Toilettengang anleiten Zum Blasentraining (Miktionstraining) anleiten Infektionsscreening durchführen Restharnbestimmung mit Sonographiegerät durchführen und Maßnahmen im Bereich der anderen Pflegediagnosen Kontinuierlicher Urinabgang Maßnahmen im Zusammenhang mit Selbstständigkeit und Kontinenzprofil in ENP ® Beobachtbarer Urinabgang aus dem Darm Beobachtbarer Urinabgang aus der Vagina Beobachtbarer Urinabgang aus einer Fistel Normale Blasenkapazität (Alter x 30ml) Toilettentraining entsprechend dem individuellen Ausscheidungsmuster durchführen Polyurie Blasentrainingsprogramm durchführen Schwere Erweckbarkeit bei normalem Schlafmuster Bezugspersonen über die Konditionierungstherapie informieren und bei der Umsetzung unterstützen Tagsüber auffälliges Miktionsverhalten Adäquate tägl. Flüssigkeitszufuhr und Trinkverhalten sicherstellen Enuresis nocturna mind. 2 Nächte pro Monat Infektionsscreening durchführen Woche Enuresis diurna (Einnässen tagsüber) Längstes trockenes Intervall > 6 Monate Längstes trockenes Intervall < 6 Monate Maßnahmen im Zusammenhang mit Selbstständigkeit undKontinenzprofil in ENP ®Übergreifende Pflegemaßnahmen bei jeder Pflegediagnose: Kontinenzprofil vereinbaren, dokumentieren, evaluieren Systematisches Assessment mithilfe eines Fragebogens durchführen Intimbereich nach der Ausscheidung reinigen Im therapeutischen Team abklären, ob Nebenwirkungen vonMedikamenten zur Inkontinenz führen Toilettenstuhl bereitstellen und ausleeren Miktionsprotokoll führen Ausscheidung auf der Toilette ermöglichen/unterstützen Adäquate tägl. Flüssigkeitszufuhr in Verbindung mit den Anforderungen andas Kontinenzmanagement sicherstellen Inkontinenz kann nicht kompensiert werden Händewaschen ermöglichen Pflegegespräch über Ursachen, pflegetherapeutische Maßnahmen undVersorgungsmöglichkeiten mit Betroffenem und Angehörigen führen Inkontinenzhilfsmittel individuell auswählen und einsetzen vom Expertenstandard bei der Pflegediagnose empfohlen, ohne Sternchen ist die Maßnahme bedingt empfohlen