Familienfragebogen IKK classic Der Fragebogen muss ... - Vd-west.de

Fragebogen für die Aufnahme in die FamilienversicherungVorname des Mitglieds Name des Mitglieds KV-Nummer1. Allgemeine Angaben des MitgliedsIch war bisher:im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaftim Rahmen einer Familienversicherungversichert bei ___________________________________________Name der Krankenkassenicht gesetzlich krankenversichertFamilienstand:ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwetEingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehepartner“ zu machen)Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung:Beginn meiner MitgliedschaftBeendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des AngehörigenHeirat (Bitte Heiratsurkunde beifügen.) Geburt des Kindes (Bitte Geburtsurkunde beifügen.) Sonstiges ______________________________Beginn der Familienversicherung: ___________________________________________Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr.: ___________________________________________ zu erreichen (freiwillige Angabe).Meine E-Mail-Adresse lautet: ___________________________________________ (freiwillige Angabe)2. Angaben zu FamilienangehörigenNachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wireinzelne Angaben zu Ihrem Ehepartner/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführtwerden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehepartner/Lebenspartners und – sofern der Ehepartner/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweisezu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist.Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.3. Allgemeine Angaben zu FamilienangehörigenEhepartner Kind 1 Kind 2 Kind 3Name* ___________________ ___________________ ___________________ ___________________* Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehepartner / Lebenspartnerbzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.Vorname ___________________ ___________________ ___________________ ___________________Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) m w m w m w m wGeburtsdatum ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ggf. vom Mitglied abweichende AnschriftVerwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum KindBitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/einen Abstammungsnachweis für daszu versichernde Kind bei._________________________________________________________----_________________________________________________________leibliches Kind*StiefkindEnkelPflegekind_________________________________________________________leibliches Kind*StiefkindEnkelPflegekind_________________________________________________________leibliches Kind*StiefkindEnkelPflegekind(* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden.)Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?(Bitte nur beim fehlendenVerwandtschaftsverhältnis ankreuzen)---- nein nein nein

FamilienversicherungHinweise zum Ausfüllen des Fragebogensfür die Aufnahme in der FamilienversicherungStand Dezember 2012Bitte beachten Sie unbedingt, dass eine gleichzeitigeFamilienversicherung bei verschiedenen Krankenkassenunzulässig ist.1. Allgemeine Angaben des Mitglieds:In diesem Teil des Fragebogens ist unbedingt der aktuelleFamilienstand, der Grund und der Beginn für die Familienversicherunganzugeben.2. Angaben zu FamilienangehörigenBesonderheit bei der Neuaufnahme von KindernBitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/einen Abstammungsnachweis fürjedes zu versichernde Kind bei.Behinderte KinderKinder, die aufgrund einer Behinderung außer Stande sind, sich selbstzu unterhalten, werden unter bestimmten Voraussetzungen über das23. bzw. 25. Lebensjahr hinaus weiter beitragsfrei versichert. Bittefügen Sie ein entsprechendes ärztliches Attest bei.Besonderheiten bei Angaben für EhepartnerDie Angaben zum Ehepartner sind auch dann notwendig, wenn IhrEhepartner nicht bei Ihnen familienversichert werden soll. In diesenFällen benötigen wir unbedingt die Information, wo Ihr Ehepartnerkrankenversichert ist(Bsp.: versichert bei: Name der anderen Krankenkasse oder privatkrankenversichert).Ist Ihr Ehepartner in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert,benötigen wir keine Angaben zu seinem Einkommen. Ist IhrEhepartner privat versichert, benötigen wir Angaben zum Einkommenvon Ihnen und Ihrem Ehepartner. Das Einkommen ist anhand vonKopien (bei selbstständiger Tätigkeit der letzte gültigeEinkommenssteuerbescheid, die letzte Lohn- oderGehaltsabrechnung, ein aktueller Bescheid über Leistungen von derBundesagentur für Arbeit) nachzuweisen.Wenn Ihr Ehepartner hingegen mit keinem der bei Ihnenfamilienversicherten Kinder verwandt ist, sind keinerlei Angaben zuseiner Person notwendig. Vermerken Sie bitte in diesen Fällen, dasszu keinem der Kinder ein Verwandtschaftsverhältnis besteht.3. Allgemeine Angaben zu FamilienangehörigenFeld: Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum KindHier tragen Sie einfach das Verwandtschaftsverhältnis zwischen Ihnenund dem/n Kind/ern ein, wie z.B. leibliches Kind, Stiefkind. Bei derVersicherung von Stief- und Enkelkindern sind zusätzliche Prüfungenerforderlich. Der entsprechende Fragebogen wird Ihnen von uns nochzugeschickt, sobald wir den Familienfragebogen von Ihnen erhaltenhaben.Feld: Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?Ist Ihr Ehegatte mit dem jeweiligen Kind verwandt, ist in diesem Feldkeine Eintragung vorzunehmen. Nutzen Sie dieses Feld bitte nur,wenn keine Verwandtschaft besteht.4. Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehendenVersicherung der FamilienangehörigenWenn Ihr Ehepartner bei einer anderen Krankenkasse versichert istoder war bzw. Ihre Kinder bei einer anderen Krankenkasse versichertwaren, sind diese Felder unbedingt auszufüllen, umDoppelversicherungen zu vermeiden.5. Sonstige Angaben zu Familienangehörigen5.1 Arbeitslosengeld IIBeziehen Ihre Familienangehörigen Arbeitslosengeld II, dann kreuzenSie bitte das Feld an und fügen den aktuellen Bescheid desJobcenters bei.5.2 Schulbesuch/StudiumBei Kindern ab 23 Jahren benötigen wir eine aktuelle Schul- oderStudienbescheinigung. Die Schulbescheinigung wird von der Schule,meist von den Sekretariaten ausgestellt. Studienbescheinigungenerhalten die Studenten jeweils zu Beginn des Semesters, von denenSie bitte immer eine Ausfertigung an uns senden.5.3 Wehr- oder ZivildienstHat Ihr Kind einen Wehr- oder Zivildienst abgeleistet, geben Sie indiesem Feld bitte den Zeitraum an und legen eine Kopie derDienstzeitbescheinigung bei (sofern Sie diese nicht bereits bei einerder vorherigen Anfragen eingereicht haben).Eine Familienversicherung kann nur durchgeführt werden, wennbestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden. Bittetragen Sie in den folgenden Feldern vorhandene Einkünfte IhrerFamilienangehörigen ein.5.4 Selbstständige Tätigkeit liegt vorÜben Ihr/e Kind/er oder Ihr Ehepartner eine selbstständige Tätigkeitaus, kreuzen Sie bitte dieses Feld an. Bitte nehmen Sie dann auchAngaben zu den Einkünften vor und fügen Sie bitte den aktuellenEinkommenssteuerbescheid bei. Falls noch weitere Punkte zu klärensind, werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen.5.5 Geringfügige BeschäftigungEine geringfügige Beschäftigung ist ein sogenannter Minijob. WennSie sich nicht sicher sind, ob eine Beschäftigung von IhrenFamilienangehörigen ein Minijob ist, fragen Sie entweder beimArbeitgeber nach, oder schicken eine Kopie der Lohn-/Gehaltsabrechnung mit. Bitte beachten Sie, dass eine selbstständigeTätigkeit hier keinesfalls eingetragen werden soll. Dazu nutzen Siebitte Punkt 5.4.5.6 RentenBitte geben Sie hier an, ob Ihre familienversicherten Kinder oder IhrEhepartner Einnahmen aus Renten (z.B. Hinterbliebenenrente,Grundsicherungsrente) erhalten. Dann benötigen wir unbedingt auchentsprechende Kopien z.B. des Rentenbescheides. Die Angaben undNachweise sind auch beim Bezug von Renten ausländischerRentenversicherungsträger unbedingt notwendig.5.7 Sonstige regelmäßige Einkünfte i.S.d. Einkommenssteuerrechts:Verfügen Ihre familienversicherten Kinder oder Ihr Ehepartner übersonstige Einnahmen (z.B. Arbeitsentgelt, aus mehr als geringfügigerBeschäftigung, Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung,Kapitaleinkünfte) tragen Sie diese bitte in die Felder ein. Bitte fügenSie außerdem noch Kopien bei, z.B. vom aktuellenEinkommensteuerbescheid oder von Lohn-/ Gehaltsabrechnungen.Werden keine regelmäßigen Einkünfte erzielt, streichen Sie das Feldbitte einfach durch.6. Vergabe einer KrankenversichertennummerBitte tragen Sie hier die Rentenversicherungsnummern IhrerFamilienangehörigen ein. Sollten noch keine vergeben sein bzw.haben Sie diese nicht zur Hand, ergänzen Sie bitte die weiterenAngaben.UnterschriftenVergessen Sie bitte nicht, mit Ihrer Unterschrift die RichtigkeitIhrer Angaben zu bestätigen.