Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe

Best.-Nr. 2125-VK (12.01) – © Wende Verlag, Frechen
AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft
Name, Vorname des Versicherten
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Sprachschallpegel in dB
Hörverlust in dB
5
20
35
50
65
80
95
110
R e c h t s
geb. am
normal operat. erweitert eng
intakt durchlöchert Sekret
0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Rechts
Frequenz in kHz
Verständlichkeit in %
0 20 40 60 80 100
Hörverlust dB
Diskriminationsverlust in % _____________
DIAGNOSE:
Die Schwerhörigkeit ist Folge von:
0
10
20
30
40
50
60
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes ja nein
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
Ohrbefund
– G e h ö r g a n g –
– T r o m m e l f e l l –
WEBER bei 500 Hz
re. med. li.
Geräusch
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
dB
Rechts Sondenohr Links
dB
HL
dB
SL
Impedanz
MO-Druck
mm H O 2
Stapedius
Reflex
0,5 kHz
1 kHz
2 kHz
4 kHz
dB
HL
Rechts Links
Fl. Spr.
(Zahlen)
Um. Spr.
(Zahlen)
Hörhilfe ist notwendig: rechts links beiderseits
Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG)
Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir
bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen.
Hörverlust in dB
dB
SL
L i n k s
normal operat. erweitert eng
intakt durchlöchert Sekret
0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Unbehaglichkeitsschwelle bitte links und rechts eintragen.
Sprachschallpegel in dB
5
20
35
50
65
80
95
110
Frequenz in kHz
Muster
Links
Verständlichkeit in %
0 20 40 60 80 100
Hörverlust dB
0
10
20
30
40
50
60
Diskriminationsverlust in % _____________
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
bitte wenden
Muster 15 (1. 1993)

Wichtiger Hinweis für den Versicherten
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Hörgeräte bis zu einem Festbetrag.
Bitte lassen Sie sich zunächst von Ihrer Krankenkasse hierüber beraten.
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
Hörvermögen über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand ohne Hörgerät)
a) mit Einsilbern _______________ % oder b) mit Mehrsilbern _______________ % (entsprechend DIN 45621)
oder c) mit Sätzen _______________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
A
B
C
D
Nr. der Gruppe
Zahlen Wörter Sätze
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgendes Gerät vor:
Begründung:
Ausgestellt am
Ärztliche Bescheinigung
Stempel Unterschrift
Ich habe mich davon überzeugt, daß durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird.
Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig.
Ausgestellt am
Leistung der Krankenkasse
Die Krankenkasse übernimmt __________________ EUR.
Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung.
Ausgestellt am
Empfangsbestätigung
Stempel Unterschrift
Stempel Unterschrift
Ich bestätige, am __________________ die verordnete Hörhilfe erhalten zu haben.
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Klangfilter
Fabrikat Typ Art Preis Hörer AVC PC
Klangblende
Verstanden
Unterschrift des Empfängers
Gesamtpreis: __________________ EUR
Muster