Noch geht die Niere: Was essen? - AKE
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Das Kreatinin steigt – <strong>Was</strong> tun?<br />
20. November 2009 in Wien<br />
Irmgard Landthaler<br />
Diätassistentin<br />
Praxis für Ernährungsberatung<br />
Neuhauser Strasse 15<br />
80331 München<br />
Tel.: +49 89 23259967<br />
Fax: +49 89 23259968<br />
Mobil: +49 170 3247008<br />
e-mail: i.landthaler@t-online.de<br />
home: www-i-landthaler.de<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
<strong>Noch</strong> <strong>geht</strong> <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>:<br />
<strong>Was</strong> <strong>essen</strong>?<br />
10.12.2009 <strong>Noch</strong> <strong>geht</strong> <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>: <strong>Was</strong> <strong>essen</strong>? 1
<strong>Noch</strong> <strong>geht</strong> <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>: <strong>Was</strong> <strong>essen</strong>?<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
„<strong>Niere</strong>ninsuffizienz ist insofern einzigartig, als dass eine<br />
Ernährungstherapie mehrere Krankheitsfolgen gut<br />
steuerbar macht und daher <strong>die</strong> gleiche klinische<br />
Relevanz besitzt wie andere medizinische Therapien.“<br />
Toigo, Clin. Nutr. 2000<br />
Jede Form einer Diät ist ein Medikament!<br />
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Potentielle Vorteile<br />
einer diätetischen Proteinrestriktion<br />
• Verminderte glomeruläre Hyperfiltration<br />
• Rückgang der Proteinurie<br />
• Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
• Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr<br />
• Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr<br />
gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß<br />
• Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose)<br />
• Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?)<br />
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<strong>Niere</strong>ngesunde Ernährung,<br />
warum es sich auch lohnt!<br />
• Patienten sind sehr motiviert<br />
• Patienten können selber etwas tun<br />
• Patienten vor falscher „Diät“ schützen<br />
• Mangelernährung verhindern<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
• Phosphatproblem frühzeitig erkennen und behandeln<br />
• Kosten reduzieren<br />
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Das Kreatinin steigt – <strong>Was</strong> tun?<br />
Stoffwechsel von<br />
Kreatinin, Harnstoff<br />
und Harnsäure<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
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Kreatinin ist ein Produkt des<br />
Muskelstoffwechsels<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Die Kreatininkonzentration im Blut hängt somit sowohl von der<br />
<strong>Niere</strong>nfunktion als auch der Muskelmasse ab:<br />
Schlanke Menschen haben einen niedrigeren Kreatininwert, der<br />
eine bessere <strong>Niere</strong>nfunktion vortäuschen kann, während<br />
muskulöse Menschen eine höhere Kreatininkonzentration trotz<br />
guter <strong>Niere</strong>nfunktion aufweisen.<br />
Der individuelle Verlauf der Kreatininspiegel ist als<br />
Verlaufsparameter gut geeignet.<br />
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Sta<strong>die</strong>neinteilung der chronischen<br />
<strong>Niere</strong>ninsuffizienz<br />
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Stadium Beschreibung GFR<br />
1 <strong>Niere</strong>nschädigung mit<br />
normaler bis erhöhter GFR<br />
2 <strong>Niere</strong>nschädigung mit gering<br />
gradigem Funktionsverlust<br />
3<br />
Kreatinin + P-<br />
Anstieg<br />
<strong>Niere</strong>nschädigung mit<br />
mittelgradigem<br />
Funktionsverlust<br />
4 <strong>Niere</strong>nschädigung schwerer<br />
Funktionsverlust<br />
ml/min/173m²<br />
GFR > 90<br />
ml/min<br />
60 – 89<br />
30 – 59<br />
15 - 29<br />
5 <strong>Niere</strong>nversagen < 15 oder<br />
Dialyse<br />
GFR = glomeruläre Filtrationsrate<br />
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Wichtige Punkte in der Ernährungstherapie<br />
• Eiweiß<br />
• Ernährungszustand/Energiezufuhr<br />
• Kalium<br />
• Kochsalz<br />
• Flüssigkeit<br />
• Phosphat und Calcium<br />
• Akzeptanz<br />
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit<br />
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Gefährdet zuviel Eiweiß <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>?<br />
Offene Fragen:<br />
0,8 g kg/KG = Normal?<br />
Pro Kilogramm ………Gewicht?<br />
bis 2 g kg/KG = Kein Problem?<br />
Resulat:<br />
Reichlich Protein bei reduzierter<br />
<strong>Niere</strong>nfunktion ungünstig!<br />
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Zu viel Eiweiß bedeutet:<br />
Eiweiß/Harnstoff<br />
Energie<br />
Fett/Cholesterin<br />
Phosphat<br />
Kochsalz<br />
Harnsäure/Purine<br />
Säuren/Azidose<br />
<strong>Niere</strong>nsteine<br />
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Eiweißbilanzierte Kost<br />
Umsetzung in <strong>die</strong> Praxis<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im<br />
Alltag für <strong>Niere</strong>npatienten, <strong>die</strong> nicht intensiv<br />
diätetisch betreut werden können, sollte gelten:<br />
So vegetarisch wie möglich!<br />
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Eiweißbilanzierte Ernährung<br />
Wenn Sie sich der Patient für eine<br />
eiweißkontrollierte Kost entscheidet,<br />
muss er bereit sein:<br />
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• sich sehr intensiv mit der Zusammensetzung Ihrer<br />
Ernährung zu beschäftigen,<br />
• sehr viel Sorgfalt dazu aufwenden, dass keine<br />
Mangelzustände auftreten.<br />
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Vorsicht!<br />
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Eiweiß-Restriktion bedeutet nicht Kalorien-Restriktion, sondern<br />
nur eine Änderung der Nährstoff-Verteilung:<br />
Mehr Kohlenhydrate und Fett, weniger Eiweiß!<br />
Mangelernährung bei Dialysebeginn, bedeutet ein<br />
deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko!<br />
Die bedeutendste Ursache liegt im Rückgang der<br />
spontanen Eiweißzufuhr!<br />
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Spontane Nahrungszufuhr nimmt im Laufe der<br />
Progression der <strong>Niere</strong>ninsuffizienz ab!<br />
Täg liche Proteinaufnahme [g /k g KG]<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
1,01<br />
0,85<br />
> 50 25 - 50 10 - 24 < 10<br />
Kreatinin-Clearance [ml/min]<br />
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0,70<br />
Spontane<br />
Kalorienzufuhr<br />
22 kcal/kg/Tag<br />
0,54<br />
Ikizler JASN 1995;6:1386-1391
Beurteilung des Ernährungszustandes<br />
•Ödeme<br />
• Zystenniere<br />
•Adipositas<br />
(Evt. Keine Gewichtsabnahme auf der Waage)<br />
Bei den Patienten sollte der Eiweiß- und<br />
Energiestatus regelmäßig durch verschiedene<br />
Messungen bestimmt werden.<br />
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Das richtige Gewicht?<br />
Eine moderate Gewichtsreduktion<br />
wirkt sich günstig auf Blutdruck und auf <strong>die</strong><br />
Proteinurie aus<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Da Fasten beim urämischen Patienten eine stark<br />
katabole Stoffwechselsituation hervorrufen kann,<br />
sollte auf eine starke Gewichtsreduktion verzichtet<br />
werden!<br />
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Kalium<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Erst wenn <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>nfunktion schon sehr schlecht ist,<br />
treten Kaliumstörungen allein aufgrund der<br />
<strong>Niere</strong>nfunktionseinschränkung auf.<br />
Andere Ursachen sind z.B.<br />
Azidose oder Medikamente z.B. ACE-Hemmer<br />
Behandlung:<br />
Kaliumrestriktion über Nahrung<br />
Gabe von Kaliumbinder<br />
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• Vermehrter<br />
Knochenabbau<br />
• Vermehrter Muskelabbau<br />
• Erhöhtes Kalium<br />
• PTH steigt<br />
• Ca sinkt<br />
Metabolische Azidose<br />
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• Ausgleich durch<br />
Natriumbicarbonat Tabletten<br />
– Kochsalzbeladung (pro Tbl.<br />
273mg Na)<br />
• Bicarbonathaltige<br />
Mineralwasser<br />
• Klärung, ob zu hohe<br />
Proteinzufuhr Ursache für<br />
metabolische Azidose ist<br />
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Optimale Blutdruck-Einstellung<br />
Der Blutdruck ist der<br />
bedeutendste<br />
Progressionsfaktor hinsichtlich<br />
des Fortschreitens von<br />
<strong>Niere</strong>nschäden und<br />
diabetischer Retinopathie!<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Patient,<br />
S-Kreatinin 2 mg%,<br />
Urin-Eiweiss 2 g/d,<br />
RR 160/100 mmHg:<br />
5 Jahre bis Dialyse<br />
Derselbe Patient,<br />
RR 125/80 mmHg:<br />
15 Jahre bis Dialyse<br />
(Dr. J. Franke)<br />
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Viele<br />
Hochdruckmedikamente<br />
(vor allem ACE-Hemmer<br />
und Diuretika)<br />
wirken viel besser, wenn<br />
sie mit einer<br />
kochsalzarmen Kost<br />
kombiniert werden.<br />
Würzen - Statt Salzen!<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Wenn Sie „Natrium“ auf<br />
einer Verpackung finden,<br />
müssen Sie den Wert<br />
mal 2,5 rechnen,<br />
dann bekommen Sie den<br />
Salzgehalt.<br />
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Die richtige Trinkmenge!<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Stu<strong>die</strong>n deuten eher darauf hin, dass bei<br />
<strong>Niere</strong>nkranken (nicht bei Gesunden) eine<br />
Trinkmenge von über 2 l/Tag <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>nfunktion<br />
mittel- bis langfristig verschlechtert!<br />
Hebert AJKD 2003; 41(5) : 962-71<br />
MERKE<br />
Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch<br />
wieder ausscheiden kann.<br />
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Gefährdet zuviel Eiweiß<br />
„und Phosphat“ <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>?<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Es existieren Hinweise, dass <strong>die</strong> Hyperphosphatämie<br />
per se einen Progressionsfaktor der<br />
<strong>Niere</strong>ninsuffizienz darstellt.<br />
Eiweißreich = Phosphatreich!<br />
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Eiweiß und Phosphat<br />
iweiß und Phosphat<br />
Kalium<br />
Fett<br />
Energie<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Kalium<br />
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<strong>Was</strong> wir dagegen tun können:<br />
• Vitamin D<br />
• Phosphatarme Ernährung<br />
• Phosphatbinder<br />
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<strong>Niere</strong>nerkrankungen vorbeugen -<br />
das können Sie tun:<br />
• Optimale Blutdruckeinstellung<br />
• Eiweiß – Normalisierung<br />
• Optimale Blutzuckereinstellung<br />
• Fettstoffwechselstörung behandeln<br />
• Nicht Rauchen!<br />
Ziel: Folgeerkrankungen vermeiden!<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
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<strong>Noch</strong> <strong>geht</strong> <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>: <strong>Was</strong> <strong>essen</strong>?<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Schon 1918 wies Vollhardt in seinem Handbuch der<br />
inneren Medizin darauf hin, dass durch<br />
• Eiweißreduktion bei<br />
• ausreichender Energiezufuhr sowie<br />
• salzarmer Diät<br />
<strong>die</strong> Progression einer chronischen <strong>Niere</strong>ninsuffizienz<br />
reduziert werden kann.<br />
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Spielregeln<br />
• Modifikation und keine Revolution!<br />
• Kontrolle des Ernährungszustandes<br />
• Begleitende Ernährungsberatung<br />
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Leitlinien zur Ernährung<br />
bei chronischer <strong>Niere</strong>ninsuffizienz<br />
Irmgard Landthaler - München<br />
Leitlinie 27: Indikation zur <strong>Niere</strong>nersatztherapie<br />
Eine Mangelernährung bei Patienten mit <strong>Niere</strong>ninsuffizienz<br />
(GFR < 15 ml/Min), <strong>die</strong> nur durch eine<br />
verminderte Aufnahme von Eiweiß und Kalorien<br />
erklärt werden kann und auch nicht behoben werden kann, stellt<br />
eine Indikation für <strong>die</strong> <strong>Niere</strong>nersatztherapie dar.<br />
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