Die chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis aus Sicht ...

Rezidivierende Oberbauchschmerzen sowie
exokrine und endokrine Funktionseinbußen
sind die drei Leitsymptome
der chronischen Pankreatitis und stellen
trotz aller therapeutischen Fortschritte eine echte
Herausforderung für den behandelnden Arzt dar.
Der natürliche Verlauf der chronischen Pankreatitis
ist nicht vorhersehbar. Das sogenannte „Ausbrennenlassen“
der Bauchspeicheldrüse, das
heißt abzuwarten, bis mit dem progredienten Parenchymverlust
auch die Schmerzsymptomatik im
Verlauf der Erkrankung abnimmt, ist lange Zeit
diskutiert worden (2, 3, 8, 9). Untersuchungen aus
Japan und unserer eigenen Arbeitsgruppe haben
übereinstimmend gezeigt, daß die Schmerzsymptomatik
bei mehr als 50 Prozent der Patienten
auch nach fünf (12) beziehungsweise zehn Jahren
(10) Verlaufsbeobachtung weiter fortbesteht. Da
die rezidivierende Schmerzsymptomatik Patienten
im mittleren Lebensalter, in dem die Erkrankung
meist manifest wird, zu Krankenhausaufenthalten
oder zumindest zur zeitweisen Arbeitsunfähigkeit
zwingt, muß dringend nach einer geeigneten
Schmerztherapie gesucht werden.
Was hat die internistische, das heißt
die konservative, Seite zu bieten?
Alkoholabstinenz, Enzymsubstitution zur
Drucksenkung im Pankreasgang (sogenannter
Feedback-Mechanismus) oder endoskopische
Therapie von Pankreaspseudozysten, -gangsteinen
und -gangstenosen, den möglicherweise zu
Schmerzen führenden Komplikationen der Erkrankung,
werden empfohlen. So sicher es ist, daß
Alkoholabusus bei drei von vier Patienten mit
chronischer Pankreatitis zu der Erkrankung geführt
hat, so unsicher ist, ob spätere Alkoholabstinenz
zur Schmerzfreiheit führt. Nur bei jedem
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EDITORIAL
Die chirurgische Therapie
der chronischen Pankreatitis
aus Sicht des Internisten
Paul Georg Lankisch
dritten Alkoholiker gelang es uns, ihn zur Alkoholabstinenz
zu motivieren; 52 Prozent dieser Patienten
wurden schmerzfrei gegenüber 37 Prozent
der Patienten, die weiterhin Alkohol tranken
(10). Ähnlich sah es in Japan aus: 60 Prozent
der abstinent gewordenen Alkoholiker wurden
schmerzfrei, aber 26 Prozent erreichten dieses
Stadium auch, obwohl sie weiterhin Alkohol tranken
(12). Wahrscheinlich führt Alkoholabstinenz
bei jedem zweiten Patienten zu einer Schmerzlinderung,
aber es bleibt unklar, warum sie bei einem
Patienten eintritt und bei dem anderen nicht und,
wenn sie eintritt, warum dann erst geraume Zeit
nach dem Alkoholstop. Tierexperimentelle Untersuchungen
ließen vermuten, daß Pankreasenzyme
den Druck im Pankreasgangsystem senken
und damit zur Schmerzfreiheit führen könnten
(5). Zahlreiche Untersuchungen haben dies beim
Menschen trotz erster erfolgreicher Studien nicht
bestätigen können (4, 11, 13).
Endoskopische versus
chirurgische Therapie
Kontrollierte Studien zur endoskopischen
versus chirurgischen Therapie bei chronischer
Pankreatitis sind zur Zeit nicht vorhanden und sicherlich
dringend erforderlich. Zahlreiche Untersuchungen
zeigen, daß die Stentanlage in den
Pankreasgang zur Schmerzlinderung bei chronischer
Pankreatitis führt. Es ist jedoch unklar, ob
diese Stents selbst Pankreasgangveränderungen
herbeiführen, wie sie bei chronischer Pankreatitis
nachweisbar sind (1, 15). Transkutane, transgastrische
und transduodenale Zystendrainagen haben
häufig zur Linderung der Schmerzsymptomatik
geführt, wenn diese Zysten keinen Anschluß
zum Pankreasgangsystem hatten. Auch hier fehlen
kontrollierte Studien zur endoskopisch-inter-
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (47)
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ventionellen versus chirurgischen Therapie. Etwa
jeder zweite bis vierte Patient muß aufgrund seiner
Schmerzen mit oder ohne Organkomplikationen,
wie zum Beispiel Pankreaspseudozysten,
operiert werden, weil andere Alternativen
(noch?) fehlen (10).
Insgesamt 22 Studien, die bis 1997 veröffentlicht
wurden, zeigten, daß Schmerzfreiheit unabhängig
von dem Operationsverfahren (Drainage/Resektion)
in bis zu 90 Prozent der Fälle für
mehrere Jahre zu erreichen ist (6). Die Ergebnisse
sind jedoch schwierig zu beurteilen, weil die
Definition von Schmerzfreiheit in den einzelnen
Untersuchungen oft vage ist und die Schmerzsymptomatik
zum Beispiel nicht auf einer Analogskala
gemessen wurde (7). Auch die Indikation
zur operativen Therapie ist in den einzelnen
Untersuchungen unterschiedlich, weil viele Chirurgen
Resektionsoperationen bei Alkoholikern
nicht durchführen, da der postoperative Diabetes
mellitus als Folge der Resektion bei Alkoholikern
schwierig und nicht selten gar nicht zu behandeln
ist.
Geringere Probleme bei exokriner und
endokriner Pankreasinsuffizienz
Die Behandlung der exokrinen und endokrinen
Pankreasinsuffizienz stellt jedoch im Vergleich
zur Schmerzsymptomatik für den Internisten
das geringere Problem dar. Mit Pankreasenzymen
und Insulin stehen geeignete konservative
Maßnahmen zur Verfügung, aber eine internistische
Therapie, die einen progredienten
Funktionsverlust vermeidet, ist nicht bekannt.
Nicht zuletzt deswegen ist die Übersicht von
Schoenberg und Mitarbeitern (14) über neue
organsparende Resektionsoperationen am Pankreas
von besonderem Interesse, da die endokrine
Funktion nach diesen Verfahren häufig erhalten
werden kann. Nach Resektionseingriffen
am Pankreas herkömmlicher Art (Whipplesche
Operation, 80- bis 95prozentige Linksresektion)
kommt es bei 50 Prozent aller Patienten zu einer
Verschlechterung der endokrinen Funktion.
Nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion
wurde sie nur bei zwei Prozent, nach milzerhaltender
Linksresektion zunächst nur bei 25,5
Prozent der Patienten beobachtet. Dies ist möglicherweise
für die weitere Prognose der Patienten
von wesentlicher Bedeutung.
Alles in allem ist die Therapie der exokrinen
und endokrinen Pankreasinsuffizienz die Domäne
der Internisten, die Therapie der Schmerzsym-
(48) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
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EDITORIAL
ptomatik aber ein interdisziplinäres Problem, das
von Internisten und Chirurgen gemeinsam zu lösen
ist. Organsparende Resektionen sind von besonderem
Interesse; die Entwicklung weiterer
endoskopischer Methoden zur Schmerztherapie
und die Evaluierung neuer und alter endoskopischer
Maßnahmen in kontrollierten Studien bleiben
abzuwarten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-623–624
[Heft 10]
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Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Medizinische Klinik
Städtisches Krankenhaus
Bögelstraße 1
21339 Lüneburg