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Urs Zellweger
Leiter Systeme Leistungen
Wolfram Strüwe
Gesundheitsökonomie und
-politik
26 eHealthCare.ch Weiterbildung
Weiterbildung
Veränderungskräfte in der
Krankenversicherung
Im Gesundheitswesen stehen immer wieder neue Behandlungsformen und
steigende Kosten im Fokus des Interesses. Von aussen vielfach unbemerkt
entwickelt sich aber auch die Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern
und Krankenversicherern. Auch andere Bereiche unterliegen dem Wandel –
leider nicht immer zum Guten! Diese Veränderungen sind unterschiedlicher
Natur und auf verschiedenen Ebenen wirksam.
Da sind einmal die rechtlichen Rahmenbedingungen
zu nennen. In der Vergangenheit war
die Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes
(KVG) die grösste Umwälzung für
die Branche. In der näheren Zukunft, konkret
2012, sind dies die neuen Regeln bei der Spitalfi
nanzierung und dem Risikoausgleich. Auf
2009 wurde auch schon etwas verbindlich festgeschrieben
und zwar für den stationären Bereich:
Neu gilt das Regime des Tiers payant (TP).
Schuldner der Rechnungen ist nun gemäss KVG
der Krankenversicherer, nicht mehr der Patient.
Die administrativen Prozesse lassen sich im TP
weit effi zienter organisieren als im Tiers garant.
Interessanter Weise haben die Stände da lediglich
etwas nachvollzogen, was die Tarifpartner
schon lange vorher immer wieder vertraglich
vereinbart haben. Schade ist, dass der TP nicht
generell zur Regel erklärt wurde, denn so hätte
der Prozesseffi zienz erheblich mehr geholfen
und auf breiter Front zum Durchbruch verholfen
werden können.
Ein weiterer Treiber ist der Tarifbereich. Hier wird
zunehmend auf gesamtschweizerisch einheitliche
Strukturen abgestellt. Die Einführung von
TARMED im Jahr 2004 war da ein Meilenstein:
Allein die Umstellung von nicht vergleichbaren
kantonalen Tarifen auf eine einheitliche Tarifstruktur
– nota bene eine Gesetzesvorgabe seit
1996 – hat die elektronische Rechnungsstellung
im ambulanten Bereich erheblich gefördert. Nationale
Tarifstrukturen haben zudem den riesi gen
Vorteil, dass sie nicht nur Transparenz über das
Leistungsgeschehen schaffen (können), sondern
in erheblichen Masse standardisieren helfen und
somit den Prozess der Abwicklung vereinfachen.
Datenmanagement und -analyse sowie einheitlichere
Prozessdefi nitionen können weitaus einfacher
aufgezogen werden. Mit SwissDRG erhält
auch der stationäre Tarifbereich in Zukunft ein
einheitliches Kleid. Den elektronischen Austausch
haben Spitäler und Krankenversicherer
bereits heute im nationalen Tarifvertrag für das
Einführungsjahr 2012 verbindlich vorgesehen.
Und was ist mit der Technik? Sie ist natürlich
wichtig, kann aber letztlich nur helfen, die neuen
inhaltlichen Vorgaben vernünftig umzusetzen,
noch schlummernde Potentiale des Neuen
nutzbar zu machen. Erinnern wir uns: Mit
TARMED wurde von UN/EDIFACT auf den weitaus
moderneren Übermittlungsstandard XML
umgestellt. Auch dies ist sicherlich ein Meilenstein,
aber was nutzt der beste Standard beim
elektronischen Datenaustausch, wenn vieles
nicht automatisch weiterverarbeitet werden
kann, weil gewisse Datenfelder keine sinnvollen
Daten enthalten? Die Anzahl Rückweisungen
bzw. manuelle Nachbesserungen führen heute
häufi g unnötigerweise zu Konfl ikten zwischen
Leistungserbringern und Krankenversicherern.
Dies verwundert nicht weiter, sagt doch allein
ein einheitlicher Übermittlungsstandard überhaupt
nichts darüber aus, wie der Standard in
den Prozessen zwischen den Tarifpartner umzusetzen
ist. Da ist damals etwas vergessen worden,
denn Standard ohne Prozess ist wie ein
Sofa ohne Dach über dem Kopf: Es mag äusserst
bequem sein, ist aber bei Wind und Wetter dann
doch nicht so ein angenehmer Untersatz.
Die Erfahrungen aus all diesen Veränderungen
haben die Krankenversicherer zur Erkenntnis
gebracht, dass Verbesserungen einzuleiten sind.
Zum einen sind für den elektronischen Datenaustausch
die Prozesse zwischen Krankenversicherern
und Leistungserbringern aufzunehmen
bzw. zu defi nieren. An jedem Punkt der Prozesskette
muss klar sein, welche Information jeweils
benötigt wird und welche Information für
den nächsten Prozessschritt vorliegen muss.
Dazu wurde mit Hinblick auf die Einführung von
SwissDRG mit Spitälern ein Projekt gestartet.
Zum anderen engagieren sich die Krankenversicherer
bei der Konkretisierung der von Bund
und Kantonen verfolgten Strategie eHealth. Im
Teilprojekt Standards & Architektur konnte erreicht
werden, dass die administrativen Pro-