ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME - Simssee Klinik

Wiederaufnahmebogen Simssee Klinik/Psychosomatik - Seite 2Ich möchte folgende Wahlleistungen in Anspruch nehmen:□□Termin:Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation nach GOÄKomfort-Zimmer: Zimmer zur Seeseite, mit Balkon, Fernsehgerät, Kühlschrank, Sonnenliege,Tiefgaragenstellplatz, Telefonflatrate ohne Grundgebühr, Blumen zur Begrüßung, je 2 Hand- undBadetücher (tgl. Wechsel), Bademantel (wöchentl. Wechsel)Aufpreis : 29,00 Euro/TagDie Aufnahme ist dringend und ich kann kurzfristig anreisen. □ ja □ neinIch benötige mindestens 4/5 Tage Vorlaufzeit zur Aufnahme. □ ja □ neinDie Aufnahme kann erst ab demaus folgendem Grund erfolgen:Der letzte Aufenthalt in der Simssee Klinik/Klinik St. Irmingard war vombisMein zuständiger Einzeltherapeut war:TeamPersönlicher Bericht für die Wiederaufnahme1. Bitte beschreiben Sie Ihre wichtigsten Beschwerden und Probleme, aufgrund derer Siewieder eine Behandlung in der Simssee Klinik wünschen.2. Wie haben sich Ihre Beschwerden oder Probleme seit Ihrer Entlassung entwickelt?Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162

Wiederaufnahmebogen Simssee Klinik/Psychosomatik - Seite 33. Wie hat sich die letzte stationäre Behandlung auf Ihre Beschwerden und Ihr Leben ausgewirkt?4. Welche Therapiemaßnahmen waren für Sie beim letzten stationären Aufenthalt besondershilfreich?5. Welche wichtigen privaten und beruflichen Veränderungen und Ereignisse hat es in IhremLeben seit dem letzten Aufenthalt gegeben?6. Befanden Sie sich seit der letzten stationären Behandlung in einer schweren seelischen Krise?□ nein □ ja von bisAuslöser hierfür war:7. Gab es dabei Gedanken, sich das Leben zu nehmen?□ nein□ jaAuslöser hierfür war:Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162

Wiederaufnahmebogen Simssee Klinik/Psychosomatik - Seite 48. Kam es seit der letzten stationären Behandlung zu selbstschädigendem Verhalten?□ nein□ jain Form von9. Nehmen Sie zurzeit Drogen?□ nein □ ja nämlich wie oft/wie vielTrinken Sie zurzeit Alkohol?□ nein □ ja nämlich wie oft/wie viel10. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?Bitte geben Sie den Namen und die genaue Dosierung an.Medikament Dosierung seit wann11. Befinden Sie sich aktuell in ambulanter psychiatrischer bzw. psychotherapeutischerBehandlung?□ nein □ jaWenn ja: Bitte geben Sie Name, Adresse und Telefonnummer Ihrer Behandler an und erteilen unsdurch Ihre Unterschrift eine Schweigepflichtentbindung für evtl. Nachfragen bei den Vorbehandlern.Ich entbinde o. g. Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht:Datum und Unterschrift:Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162

Wiederaufnahmebogen Simssee Klinik/Psychosomatik - Seite 512. Befanden Sie sich zwischenzeitlich in stationärer Behandlung?□ nein □ jaWenn ja: Bitte geben Sie Klinik und Zeitraum der Behandlung an und fügen die entsprechendenEntlassungsbriefe bei bzw. veranlassen deren Übersendung an uns.Ich entbinde o. g. Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht:Datum und Unterschrift:13. Was sollte sich für Sie durch die Behandlung in der Simssee Klinik ändern?Bitte nennen Sie drei konkrete Ziele, die Sie erreichen möchten?1.2.3.Datum und Unterschrift:Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen!Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162