Ja - MedRSD - Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

-2-Name Vorname Matrikel-Nr.3. Angaben zur Dissertation:Titel der Dissertation:Referentin/Referent der Dissertation*:Name, Vorname; Akad. Grad/Amtsbezeichnung; E-Mail-Adresse; Institut/KlinikDie Dissertation wurde in folgendem/r Institut/Klinik angefertigt:Bezeichnung des Instituts und der Hochschule/Bezeichnung und Ort der KlinikWurde die vorgelegte Dissertation oder Teile der Dissertation bereits veröffentlicht? nein jaBitte vollständiges Zitat # angeben sowie die Publikation/das Manuskript beilegen!#Titel, Autorenliste, Journal, Jahr, Vol.4. Angaben der Referentin/des Referenten der Dissertation:Als Korreferentin/Korreferenten für die Begutachtung der Dissertation schlage ich vor*/**:)Name, Vorname; Akad. Grad /Amtsbezeichnung; E-Mail-Adresse; Institut/Klinik* Einer der beiden muss hauptamtlich an der HHU tätig sein.** Korreferentin/Korreferent darf nicht in gleicher Klinik/gleichem Institut wie der Referent/die Referentin tätigsein.Ort Datum Unterschrift der Referentin/des Referenten der Dissertation

-3-Name Vorname Matrikel-Nr.5. Erklärungen (Eidesstattliche Versicherung)Ich versichere hiermit an Eides statt (§ 63 Absatz 5 Satz 1 HG), dass ich die vorgelegte Arbeit ohne unzulässigeHilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremdenQuellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Insbesondere habe ichnicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Die Dissertationsschrift wurde bisher noch beikeiner anderen Fakultät eingereicht und auch noch nicht veröffentlicht, beziehungsweise nur in Teilenveröffentlicht, wobei ich die Publikationen beifüge.Ich bin mir darüber klar, dass der Bruch der obigen eidesstattlichen Versicherung in jedem Fall zumNichtbestehen der betreffenden Promotionsleistung führt und die weitere Folge hat, dass die Fakultät über dieEntziehung des Doktorgrades entscheidet (§ 13). Auf die strafrechtlichen Konsequenzen einer falscheneidesstattlichen Versicherung bin ich hingewiesen worden (§156 StGB). Des Weiteren kann gemäß § 63 Absatz 5HG eine Zuwiderhandlung mit einer Geldbuße von bis zu 50.000 € geahndet werden.Ort Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers6. Zur Erstellung der Promotionsakte sind dem Zulassungsantrag beizufügen:Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an der Medical Research SchoolDüsseldorfPrüfvermerkPersonalausweis/Reisepass (wird nach Einsichtnahme zurückgereicht)Heiratsurkunde bzw. Geburtsurkunde (beglaubigte Abschrift aus dem Familienbuchbzw. Geburtenbuch)Studienbuch (wird zurückgereicht) bzw. Immatrikulationsbescheinigung aus der die ander Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf verbrachte Studienzeit hervorgehtLebenslauf, der handschriftlich unterzeichnet und datiert istZeugnis über die bestandene ärztliche/zahnärztliche Prüfung (beglaubigte Kopie)ggfs. das entsprechende Zeugnis einer ausländischen wissenschaftlichen Hochschule,evtl. übersetzt mit Äquivalenzbescheinigung der KMK oder die Zulassung alsÄrztin/Arzt oder Zahnärztin/Zahnarzt in der Bundesrepublik Deutschland(Approbationsurkunde)Amtliches Führungszeugnis - Belegart N- max. 6 Monate alt8 gebundene oder broschierte sowie Exemplare sowie ein .pdf-File der Dissertation(Formerfordernisse siehe Hinweisblatt zum Promotionsverfahren)Bei einer Veröffentlichung: Veröffentlichung ist dem Antrag beigefügt1 Passfoto dem Antrag beifügenOptional: Nachweis der Befreiung von einem bzw. zwei Pflichtsemestern (§4 Abs.1Nr.2 PO). Antrag mit Begründung ist von der Referentin/dem Referenten derDissertation an den Dekan zu richten.ggf. Antrag auf Zulassung einer Dissertation in französischer Sprache(§6 Abs.2 PO).

-4-Name Vorname Matrikel-Nr.7. EthikvotumHaben Sie in Ihrer Dissertationa) mit von Menschen gewonnenen Körpermaterialien (z.B. Blut, Urin, Zellen, Gewebe, etc.) gearbeitet?b) eine klinische Studie mit Patienten oder Probanden durchgeführt?c) eine epidemiologische Studie durchgeführt, in der Sie Daten von Menschen erhoben oder bearbeitethaben? Nein Ja Ethikvotum liegt vorBitte Aktenzeichen, Datum und Antragsteller angeben! Primäre Zellen wurden bezogen vonAngabe zur Genehmigung der Firma/des Kooperationspartners8. Tierversuchsgenehmigung/TierversuchsscheinWurden für diese Dissertation Tierversuche durchgeführt oder mit primären Zellen aus Tieren gearbeitet? Nein Ja Tierversuchsgenehmigung liegt vorBitte Aktenzeichen, Datum und Antragsteller angeben! Primäre Zellen wurden bezogen vonAngabe zur Genehmigung der Firma/des KooperationspartnersWenn Tierversuche durchgeführt oder Zellen aus Tieren selber isoliert wurden, liegt ein Fachkundenachweisgemäß §9 des geltenden Tierschutzgesetzes der Doktorandin/der Doktorandin vor? Ja Bitte Ort, Datum und Name des Prüfers angeben. Nein Wer mit entsprechendem Tierversuchskunde-Nachweis hatstattdessen die Versuche durchgeführt?Name:Institution:Ort, DatumOrt, DatumUnterschriftder Antragstellerin/des AntragstellersUnterschriftder Referentin/des Referenten

-5-Name Vorname Matrikel-Nr.- Diese Seite wird von der Studierenden- und Prüfungsverwaltung ausgefüllt -Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDer Dekan der Medizinischen FakultätDüsseldorf, den1. Die Kandidatin/der Kandidat erfüllt die Voraussetzungen gem. § 4 PO und wird gem. § 5 POzum Promotionsverfahren zugelassen.2. Als Gutachterin/Gutachter für die Bewertung der Dissertation werden bestellt:Referentin/Referent:Korreferentin/Korreferent:3. Der Studierenden- und Prüfungsverwaltung zur weiteren Veranlassung.Der Dekan