Seiten 122 - Georg Thieme Verlag

122 . . .. 3 Therapieprozess
Schienenbau
Die Methode des Schienenbaus umfasst verschiedene
Techniken:
| Schnittgewinnung: Markierung von Länge und
Umfang der Schiene durch Anzeichnen der Schienenform
auf der Haut direkt oder auf einem
übergezogenen Plastikhandschuh mithilfe eines
Fettstiftes. Abnahme der Zeichnung von der Haut
mithilfe von dünnem Durchschlagpapier/Pergamentpapier
oder durchsichtiger Plastikfolie. Nach
Zuschnitt Übertrag auf das Plattenmaterial mit
hartem Bleistift.
| Zuschnitt des Rohlings aus dem harten Plattenmaterial
mit grober Schere/Gartenschere im Abstand
von 1–2 mm um die Anzeichnung herum.
Feinschnitt des durch warmes Wasser (je nach
Materialauswahl 60–80°C) weichen Materials
mit normaler Schere.
| Anformen: Arm und Hand in die gewünschte Position
bringen bzw. entsprechend lagern. Das
warme, weiche Material auf die Haut auflegen
und anformen, indem der Rohling mit einer elastischen
Binde angewickelt wird. Dabei zuerst die
gewünschten Gelenkstellungen herstellen und
das Material entsprechend hart werden lassen. In
weiteren Arbeitsgängen die Ausformungen z.B.
an Knochenvorsprüngen, die seitlichen Umfassungen
usw. vornehmen.
| Bänder anbringen, Anzahl je nach Länge der
Schiene, Anzahl der eingeschlossenen, in jeweils
bestimmter Stellung zu fixierender Gelenke –
hier je ein Band am proximalen und distalen
Ende der Schiene als reine Haltebänder und ein
Band am mittleren Drehpunkt, also etwas proximal
vom Handgelenk als Druckpunkt K = Reaktionskraft.
Die Bänder sollen alle so breit wie möglich
sein, um die notwendige Kraft durch Verteilung
auf eine große Fläche zu minimieren. Das
proximale Band sollte ca. 4,5–5 cm breit sein,
ebenso das Band am Handgelenk. Das dorsale
Band über den Metacarpus benötigt in der Regel
nicht mehr als 2,5–3 cm Breite.
| Auf Polster sollte nach Möglichkeit verzichtet
werden. Die Schiene soll prinzipiell durch ihre
Passform keine Polsterung benötigen. Lediglich
beispeziellemBedarfz.B.anausgeprägtenKnochenvorsprüngen
könnten kleine Polster notwendig
sein. Durch den Kunststoff kommt es allerdings
leicht zu starkem Schwitzen in der
Schiene, die deshalb täglich mit kaltem Wasser
und Seife oder Zahnpasta gereinigt werden soll.
Auch deshalb sollte die Schienen nicht vollstän-
dig ausgepolstert sein. Gegen das Schwitzen können
Hand und Arm mit einer leicht auswechselbarenSchlauchbindeüberzogenwerden.
Schienenkontrolle
Ehe der Patient die Abteilung mit der fertigen
Schiene und einer Anleitung mit den Tragevorschriften
und Hinweisen zur Reinigung verlässt,
sollte auf jeden Fall ein Kontrolltermin spätestens
für den nächsten Tag festgelegt werden. Trotz guter
Anpassung der Schiene zeigen sich Druckstellen,
Ödembildung, Hautunverträglichkeiten oder sogar
Allergien, übermäßige Schweißbildung usw. erst
nach längerem Tragen. Ziel und Zweck der Schiene
müssen erneut auf ihre tatsächliche Wirksamkeit
hin überprüft werden. Das Gleiche gilt für die Einhaltung
der Tragevorschriften, der Hygieneregeln
und des korrekten Schienensitzes durch den Patienten.
Weitere regelmäßige Kontrolltermine neben der
eigentlichen funktionellen Behandlung geben Aufschluss
über die Effektivität der Behandlung und die
Compliance des Patienten, ermöglichen ein schnelles
Eingreifen bei Problemen und gewährleisten
eine regelmäßige Anpassung an sich verändernde
Umstände.
Literatur
Bomholt Andersen A. Orthopädische Behandlungsschienen.
Stuttgart: Gustav Fischer; 1982
Moberg E. Orthesen in der Handtherapie. Stuttgart:
Thieme; 1982
Malick MH. Dynamische Schienen für die Hand. Pittsburgh:
Harmarville Rehabilitation Center; 1978
3.7.5 Prothesentraining
Yolanda Tavera, Connie Koesling
Die Einbuße einer Extremität bedeutet für den betroffenen
Menschen immer einen irreversiblen Verlust
und hat damit eine sehr einschneidende Wirkung.
Die körperliche Integrität, funktionell wie
kosmetisch, und das Körpergleichgewicht sind entscheidend
und unwiederbringlich gestört. Dieser
Verlust lässt sich weder durch hochrangige ärztliche
Kunst noch durch ausgefeilte Prothesentechnik
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wirklich ausgleichen. Speziell die Hand mit ihrer
großen, sehr differenzierten neuronalen Repräsentanz
und ihren vielfältigen, exakt aufeinander abgestimmten,
äußerst differenzierten sensiblen und
motorischen Funktionen lässt sich bis heute noch
durch keine Technik nachbilden.
Trotz alldem – die Technik bietet inzwischen differenzierte
Systeme, die Arm- und Handbewegungen
mechanisch und elektronisch möglich machen.
Sie kann das Äußere der Prothesenhand der gesunden
Hand fast vollständig anpassen und hat sowohl
das Gewicht der Prothesen als auch ihren Tragekomfort
erheblich verbessert. Die Sensibilität, eine
unbedingte Notwendigkeit für die Funktionalität
der gesunden Hand, kann sie bisher nicht ersetzen.
Der frühe Zeitpunkt einer prothetischen Versorgung,
die Kompatibilität von Technik und Bedarfslage
des betroffenen Menschen und ein individuell
angepasstes, frühes Training mit der Prothese tragen
wesentlich zur Annahme einer Prothese bei
(Baumgartner u. Botta 2008).
Aufbau einer Prothese
Das Herzstück einer jeden Prothese ist der Schaft.
Die Kontaktfläche zwischen Stumpf und Schaft
überträgt die mechanischen Kräfte vom Stumpf auf
die Prothese, es werden aber umgekehrt auch die
sensorischen Informationen von der Prothese auf
den Stumpf und damit an den Menschen übermittelt.
Der Schaft muss u.a. folgenden Anforderungen
genügen, um Funktion, Qualität und Tragekomfort,
die wesentlichen Voraussetzungen für die Akzeptanz
der Prothese, zu gewährleisten:
| feste Verbindung zwischen Stumpf und Schaft,
| gleichmäßige Belastung des Stumpfes bei allen
Funktionen,
| einwandfreie Durchblutung und Innervation des
Stumpfes,
| leichtes, einhändig mögliches An- und Ausziehen
und
| dennormalenArmaufkeinenFallübersteigendes,
in der Regel sogar darunterliegendes Gewicht.
Für den Schaft wird heute als Material überwiegend
Carbonfaser und Gießharz eingesetzt. Aber auch ein
Rohrskelett aus Metall (analog zu den Röhrenknochen)
mit einer „Weichteil“-Polsterung aus Schaumstoff
oder Silikon oder nur Silikon für Schaft und die
Hand, meist für rein passive Prothesen, kommen
zum Einsatz.
3.7 Verfahrensweisen . . .. 123
Abb. 3.28 Prothesenhand (mit Kosmetikhandschuh).
Die weiteren Passteile wie verschiedene Hände
oder sonstige Handersatzteile, passive Arbeitsgeräte
und Gelenke werden industriell hergestellt:
| Die Prothesenhand besteht aus der Mechanik (für
die aktive Hand, in verschiedenen Varianten
möglich), einer Innenhand und dem Kosmetikhandschuh
(Abb. 3.28). An dieser Hand bewegen
sich in einer Ebene der Daumen einerseits und
die Finger 2 und 3 andererseits aufeinander zu
und umgekehrt. Dabei kommt ein allerdings relativ
grober Dreipunktegriff zustande. Greifen und
Loslassen funktionieren durch aktive Öffnung
und passives Schließen der Finger (Einzughand)
oder beide Male über einen aktiven Zug (Zweizughand).
| Der Greifhaken – oder Hook – ist ein Werkzeug
oder Arbeitsgerät (Abb. 3.29). Er eignet sich speziell
für feine wie auch schwere Arbeiten und ist
darin der Prothesenhand eindeutig überlegen.
Sein Nachteil liegt in der mangelnden Kosmetik.
Er ist nur in Zusammenhang mit der Eigenkraftprothese
nutzbar.
| Der Elektrogreifer stellt das Pendant zum Hook
für die myoelektrisch gesteuerte Prothese dar.
| Sowohl für die Eigenkraft- als auch die myoelektrische
Prothese gibt es verschiedene Modelle
bzgl. Bau- und Funktionsweise für das Handgelenk,
Ellbogen- und Schultergelenk.
Die Bandagen an einer Eigenkraftprothese haben einerseits
die Aufgabe, den Schaft am Körper zu fixieren,
und andererseits, die Bewegung vom Schultergürtel
oder dem Brustkorb über Kabelzüge auf die
Hand/den Hook und, wenn vorhanden, auf aktive
Gelenke zu übertragen. Sie können sowohl unelas-
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Abb. 3.29 Hook.
tisch (zur Verankerung der Prothese) als auch teilelastisch
mit eingebautem Kabelzug, z.B. zur Betätigung
von Hook oder Hand, sein. Die Kabel oder
Züge stellen die Verbindung zwischen den Bandagen
und den zu bewegenden Passteilen dar.
Prothesenarten
Die Art der Prothesenversorgung und des Prothesentyps
sind von verschiedenen Komponenten abhängig:
| Amputationshöhe: Bei hoher Oberarmamputation
werden die mechanische und die elektronische
Funktionsweise eher miteinander kombiniert,
während z.B. bei langem Unterarmstumpf
eine myoelektrische Prothese gut möglich ist.
| Vorhandene Muskelfunktionen: Sowohl die
Stumpfmuskulatur als auch die Muskulatur der
angrenzenden Gelenke bis hinauf in den Schulter-Nacken-Bereich
sollten zur Steuerung der
Prothese einen gesunden, kräftigen Status aufweisen.
| Stumpfverhältnisse: Ohne einen einwandfreien,
belastungsfähigen Stumpf mit abgeheilter, reizfreier
Narbe ist keine Prothesenversorgung möglich.
| Bedarfslage des Patienten (Alltag, Beruf, Hobby):
Durch die Vielfältigkeit der Systeme und Hander-
Abb. 3.30 Schmuckprothese.
satzteile muss im Vorfeld genau geklärt werden,
wofür und wann die Prothese benutzt werden
soll.
| Vorstellungen und Wünsche des Patienten müssen
beachtet, aber auch den technischen Möglichkeiten
angepasst werden.
PassiveProtheseundpassiver
Handersatz
Dabei handelt es sich um eine reine „Schmuckprothese“,
d.h., Arm und Hand haben keinerlei bzw. allenfalls
nur passiv einstellbare Funktionen
(Abb. 3.30). Die Schmuck- oder kosmetische Prothese
dient dem optischen Ersatz des amputierten
Körperteils und dem Kräfteausgleich bzgl. des Körpergleichgewichts
(bei hoher oder vollständiger
Armamputation). Bei fehlender oberer Extremität
ohne entsprechenden Ersatz würde es auf Dauer zu
Veränderungen an der Wirbelsäule mit der Folge
von Beschwerden und möglichen, irreversiblen
Schäden kommen.
Ein solcher passiver Arm kann aber auch durch
Einsatz spezieller Handersatzstücke wie z.B. Haken
oder Ringe mechanische, kraftvolle (handwerkliche)
Arbeit ermöglichen. Die Prothese hat damit überwiegend
die Funktion, gegen-/festzuhalten.
Patienten, denen nur einzelne Finger oder ein Teil
der Hand fehlen (d.h., normale Greiffunktion ist
nicht mehr vorhanden), erhalten einen direkten,
passiven Fingerersatz (wird, wenn möglich, auf den
Stumpf aufgestülpt, s. Abb. 3.31) oder eine sog. Widerlagerungsschiene.
Beide Möglichkeiten bieten einen
Gegenhalt für die verbliebenen Finger beim
Greifen.
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Abb. 3.31 Handersatzstücke.
Kleinkinder mit angeborener Dysmelie/Amelie
usw. werden in der Regel zunächst mit einer passivenProtheseversorgt,diealsHandersatzeineundifferenzierte
Patschhand hat (siehe Kap. 4.5 Fehlbildungen).
Aktive Prothesen
Mechanische/Eigenkraftprothese
Mechanik
Für eine Eigenkraftprothese stehen verschiedene
Kraftquellen zur Verfügung (Abb. 3.32):
| Bei der Kraftzugprothese ist es die Muskulatur
des Schultergürtels, deren Kraft und Bewegung
über Bandagen und Kabelzüge auf Hand (Hook)
und Ellenbogen der Prothese übertragen werden.
Dann ist die Rede von einer indirekten Kraftquelle.
Abb. 3.32 Bandagenführung an der Eigenkraftprothese.
| Bei der Kineplastik nach Sauerbruch übernimmt
der Bizeps- oder Pectoralismuskel diese Aufgabe
und überträgt seine Kontraktion direkt auf die
Hand. Ebenso funktioniert die Übertragung bei
einem Handwurzelstumpf direkt von der Extension/Flexion
im Handgelenk auf die Prothesenhand.
Beispiel: Eine Oberarmprothese hat 3 Kraftzüge: einen
Greifzug (aktives/konzentrisches Greifen, passives/exzentrisches
Loslassen), einen Zug für die Flexion im Ellbogengelenk
und einen Zug zum Sperren und Entsperren
des vorher bewegten Ellbogengelenkes. Weitere
Gelenke, z.B. ein Handgelenk für die Pro- und Supination,
müssen passiv eingestellt werden.
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Vorteile
DieVorteiledermechanischenEigenkraftprothese
sind:
sensorische Rückmeldung über die Zugbandagen
und/oder die Stumpf-Schaft-Kontaktfläche,
Zuverlässigkeit durch die direkte Ansteuerung,
Robustheit, weniger reparaturanfällig,
geringes Gewicht,
Unabhängigkeit
und
von externen Energiequellen
geringere Kosten.
Nachteile
Es bestehen jedoch folgende Nachteile:
3.7 Verfahrensweisen . . .. 125
| bei der Übertragung entstehende Kraftverluste,
| unbequeme Kraftzüge um den Schultergürtel.
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126 . . .. 3 Therapieprozess
Fremdkraft- oder myoelektrische Prothese
Funktionsweise
Elektrizität, gespeichert in einem eingebauten, aufladbaren
Akkumulator, ist die Energiequelle der
Wahl für die Fremdkraftprothese. Diese Energie
treibt je einen Elektromotor für die Handöffnung
und -schließung, für die Pro- und Supination und/
oder die Flexion und Extension im Ellbogengelenk
an. Die Muskelströme des Patienten, abgenommen
durch Hautelektroden, steuern „nur“ den Schalter
zwischen Batterie und Motor (Baumgartner u. Botta
1997). Der Wechsel zwischen den verschiedenen
Funktionen geschieht durch eine elektrische Weiche,
die einen schnellen oder kurzen Impuls erkennt,
und danach die gewollte Funktion reguliert.
Damit sich die Prothese nicht ungewollt bewegt,
kann das System ausgeschaltet werden.
Geeignete Steuermuskeln
Nach Möglichkeit werden die „alten“ Bewegungsmuster
beibehalten, d.h., die gleichen Muskeln wie
bisher öffnen und schließen die Hand bzw. bewegen
den Ellbogen oder drehen im Handgelenk. Dazu
muss der Patient lernen, die entsprechenden Muskelgruppen
getrennt voneinander anzuspannen.
Vorteile
Die Vorteile der Fremdkraft- oder myoelektrischen
Prothese sind:
| ohne Seilzüge bietet sie mehr Tragekomfort,
| gute Griffkraft,
| kosmetisch meist ansprechender,
| die Ansteuerung erfolgt mit den Muskeln am
Stumpf oder der Schulter und ist nicht mit anderen
Bewegungen gekoppelt.
Nachteile
Die Fremdkraft- oder myoelektrische Prothese weist
aber auch Nachteile auf:
| höheres Gewicht (wegen der Elektronik),
| reparaturanfällig,
| keine sensorische, nur visuelle Rückmeldung,
| bei myoelektrisch gesteuertem Ellbogengelenk
kein Mitschwingen des Armes beim Gehen,
| teuer.
Sensorhand
Mit der DMC-(Dynamic-Mode-Control-)Steuerung
werden Griffgeschwindigkeit und Griffkraft durch
die Stärke des Muskelsignals geregelt, die heutige
Entwicklung ermöglicht einen Eins-zu-eins-Einsatz.
Die sensiblen Funktionen können durch eine Prothese
(noch) nicht ersetzt werden. Mit der Sensorhand
werden Greifsicherheit und entsprechendes
Festhalten durch den SUVA-Sensor erhöht. Die Hand
„merkt“ dadurch, wenn der ergriffene Gegenstand
z.B. seine Lage verändert (rutscht), und reguliert
dann die Greifkraft automatisch nach (Plusgreifen).
Die sonst notwendige visuelle Kontrolle entfällt damit
weitestgehend. Das bis dahin ständige Nachregulieren
fällt weg.
Vorteile
Der Hauptvorteil der Sensorhand besteht darin, dass
durch die Impulssteuerung das Tempo für das Öffnen
und Schließen der Hand selbst wählbar ist (proportionale
Steuerung, normale Elektrohand ist digital
gesteuert).
Nachteile
Die Sensorhand weist folgende Nachteile auf:
| Es sind doppelt so starke Muskelsignale wie bei
einer normalen Elektrohand (20 mV statt 10 mV)
notwendig. Patienten mit schwachen Signalen
können diesen Handtyp nicht verwenden.
| Bei langem Unterarmstumpf oder Handgelenkexartikulation
ist sie nicht verwendbar, da sie durch
die größere Elektronik einen Teil des Unterarmschaftes
braucht.
Hybridprothese
DieHybridprotheseunterscheidetsichvondenvorhergehenden
Modellen durch die Kombination von
Fremd- und Eigenkraft zur Betätigung der Prothese,
d.h.dieHandwirdmyoelektrischbewegtunddas
Ellbogengelenk durch einen Kraftzug (die Protraktion
im Schultergürtel bewirkt die Ellbogenflexion).
Für Halt und Funktion der Prothese muss der
Stumpf mindestens mittellang sein.
Vorteile
DerVorteilderHybridprothesebestehtdarin,dass
alle Vorteile der myoelektrischen und der Kraftzugprothese
kombiniert ausgenutzt werden können.
aus: Koesling u.a., Ergotherapie in Orthopädie, Traumatologie und Rheumatologie (ISBN 9783131256119) © 2008 Georg Thieme Verlag KG