Prof. Dr. Christine Knaevelsrud - Psychotherapeutenkammer Berlin

Psychotherapie im Internet -Wirksamkeit und therapeutische AspekteProf. Dr. Christine KnaevelsrudFreie Universität Berlin Arbeitsbereich Klinische Psychologie undPsychotherapieBehandlungszentrum für Folteropfer, Berlin e.V.

Peter Fonagy (2003)„Die Herausforderung des beginnenden 21. Jahrhunderts für diePsychotherapie ist nicht länger der Schulenstreit sondern sind dieErfolge der ‚unpersönlichen‘ Internet-Psychotherapie.“2

Neue Medien in der Psychotherapie• Diagnostik• Computergestützte Selbsthilfeprogramme (Depression,Essstörungen, Tinnitus, Raucherprogramme)• Computer-unterstützte Psychotherapie• Online-Beratung (Lebensberatung, Krisenintervention)• Virtuelle Therapien (Phobien, Flugangst)• Internet-basierte Psychotherapie3

Internetnutzung in DeutschlandTNS Infratest, 20094

Gesundheitsberatungs-Suche im InternetGesundheitsthema (Auswahl)Spezif. Erkrankung/med. ProblemSpezif. Therapie-/DiagnostikformErnährungFitnessMedikamenteAlternative HeilmethodenPsychisches Problem/ErkrankungSexuelle Gesundheit etc.Raucherentwöhnung% der Internetnutzer, die nachGesundheitsthemen suchen66515142403023117Stretcher: Ann Rev Clin Psy 20075

Potential und Herausforderung der OnlinetherapieContraPro• Flexibilität• Erreichbarkeit• Erleichterte Kontaktaufnahme• Beschleunigte Selbstöffnung• Aktivere Einbindung vonPatienten• Begrenzte diagnostischeMöglichkeiten• Keine Krisenintervention- …• Keine non-verbale Signale• Reduzierte Emotionalität6

Wirksamkeit der OnlinetherapieOverall mean weighted effect size 0.53 (medium effect)Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M. & Shapira, N. (2008). A comprehensive review and a metaanalysisof te effectiveness of Internet-based psychotherapeutic interventions. Journal Technologyin Human Services, 26, 109-160.Lambert, M. J. & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J.Lambert (Ed.), Bergin and Garfield handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.; pp.139- 193). New York: Wiley.7

Therapeutische Beziehung im InternetinstabilTherapie?illusionärkurzlebigBeziehungenim Internetagressivdepressiv8

Therapeutische Beziehung im Internet I• Therapeutische Beziehung im Internet wurde bereits nach 4. Sitzunghoch eingeschätzt (Internet: M = 6.3 vs. face-to-face M = 5.5)• weitere Verbesserung der therapeutischen Beziehung während derIntervention• Zusammenhang zwischen therapeutische Beziehung undBehandlungseffekt• Drop-out: 17%Knaevelsrud, & Maercker, 2006, 2007• Hohe Korrelation zwischen Dauer des Therapeutenkontaktes undOutcome(Palmqvist et al., 2007)Mehr Drop-outs und geringere Effekte in « reinen »Selbsthilfeprogrammen als in « minimal-contact »-Ansätzen (u.a.Spek et al., 2007; Titov et al., 2009)9

BehandlungszufriedenheitWie haben Sie es erlebt, dass der Kontakt zum Therapeuten nurüber das Internet stattfand?1009080706050403020100angenehm unangenehm Ich weiss nichtNiederländische StudieDeutsche StudieKnaevelsrud, & Maercker, 200610

Behandlungszufriedenheit IWelchen Charakter hatte der Kontakt zwischen Ihnen und IhremTherapeuten?1009080706050403020100persönlich unpersönlich Ich weiss nichtNiederländische StudieDeutsche StudieWorking Alliance Inventory: Therapeutische Beziehung im Internet wurde von Beginn ansehr positiv eingeschätzt (Internet: M = 6.3 vs. face-to-face M = 5.5; range 1-7)Knaevelsrud, & Maercker, 200611

Onlinetherapie – am Beispiel derPosttraumatischenBelastungsstörung12

Aktuelle OnlinetherapiestudienPosttraumatischeBelastungsstörungRCTwww.virtual-traumacenter.orgPTSD IrakKomplizierte TrauerRCTwww.lebenstagebuch.deKriegstraumatisierte WWIIabgeschlossen aktuellPsychoonkologie:Jugendliche Krebsüberlebendemit Progredienzangst und PTSZwangsstörungenbeantragt13

Online - Therapie bei Patienten mit PTSDIn deutschen Populationen für Patienten mit PTSD (Knaevelsrud & Maercker,2006; 2007, 2009) und komplizierter Trauer (Wagner, Knaevelsrud &Maercker, 2005, 2007) systematisch überprüftPTSDEffektstärkenIntrusion: d = 1.9Vermeidung: d = 1.4Hyperarousal: d = 1.814

Online - Therapie bei KriegstraumatisiertenInternet-basiertes Behandlungsangebot für zivile Kriegs- und Folteropfer imIrak (Knaevelsrud et al., 2007, Knaevelsrud & Wagner, 2009)PDS4035302520151050PDS_tot_treatPDS_tot_waitprepost26,06 1137,6 36,6PDS_tot_treatPDS_tot_waitHSCL_Depression43,532,521,510,50HSCL_D_treatHSCL_D_waitprepost2,6 1,73,3 3,7HSCL_D_treatHSCL_D_wait15

www.lebenstagebuch.deInternetgestützte Behandlung von posttraumatischenBelastungsreaktionen bei Kriegskindern des II. Weltkrieges– eine randomisierte Kontrollstudiein Kooperationmit Philipp Kuwert16

Forschungshintergrund: Langzeitfolgenvon Kriegstraumatisierung im KindesalterLangzeitfolgen kindlicher Kriegstraumatisierungen (Vertreibung,Vergewaltigung, Bombardierung) (Kuwert et al., 2007):3,4% PTSD bei über 60-Jährigen (Maercker et al., 2008)14- bis 29-Jährige: 1,3%30- bis 59-Jährige: 1,9%- erneutes Auftreten der Symptomatik & Erstmanifestationverzögerter posttraumatischer Störungen (Van Zelst et al., 2006)- PTSD mit stärkere Ausprägung von Depression, Angst, geringereLebensqualität (Kuwert et al., 2007) und soziale Isolation(Averill & Beck, 2000)- kardiovaskuläre Morbidität (Kang et al., 2006)17

Behandlung von PTSD im Alter1. Behandlung von PTSD: Kognitive Verhaltenstherapie ist Methode der Wahl(Bisson & Andrew, 2007; Bradley et al., 2005)2. Behandlung von PTSD bei zivilen Kriegsüberlebenden- Testimony Therapy (Cienfuegos & Monelli, 1983)- Narrative Expositionstherapie (Neuner et al., 2004)3. Alterspychotherapie- Life-Review-Therapie in der Behandlung von älteren depressivenPatienten als wirksam erachtet (Bohlmeijer, Smit & Cuijpers, 2003)Bisher keine empirisch überprüften Therapieansätze für ältere Patientenmit PTSD18

Senioren im Internet: the silver surfer5,1 Millionen über 60-Jährige nutzen aktiv das Internet (ARD/ZDF Online-Umfrage 2007)Positive Auswirkung der Internetnutzungbzgl. Depressivität, Einsamkeit, Lebensqualitätund Selbstwirksamkeit(Shapira, Barak & Gal,2007)Vorteile des Internet für Ältere:• Leicht zugänglich (überbrückt körperliche Beeinträchtigungen)• „Unsichtbarkeit“ des/der Therapeuten/in: Altersgefälle, Scham- undSchuldgefühle• Stigmatisierung19

Integrative Testimonial Therapie• Basiert auf störungsspezifischemBehandlungsmanual (ITT)• Patient und Therapeut kommunizierenschriftlich & asynchron• Individuelle Patient-Therapeut-Beziehung• Behandlungsdauer: ca. 6 Wochen(11 Schreibsitzungen)• Pro Woche: Zwei strukturierte Schreibaufträgeà 45 Minuten zu festen Terminen• Rückmeldung innerhalb 24h20

www.lebenstagebuch.deFreie Universität Berlin Arbeitsbereich KlinischePsychologie und Psychotherapie21

ProzedereRekrutierung:Medienbeiträge, Hausärzte, Essen auf Rädern, Seniorenforenwww.lebenstagebuch.de- Info über Behandlung, Psychoedukation etc.- Patient schickt Behandlungsanfrage über e-mail- Patient erhält individualisierten Zugangscode für Screening zurEingangsdiagnostik (ggf. telefonische Zusatzdiagnostik)EinschlussAusschlussÜberweisung zu niedergelassenem PTEinverständniserklärung, Randomisierung, Zuweisung anEinzeltherapeuten der ITTBehandlung:Biographische Rekonstruktion, Gemäßigte Exposition, Integration undkognitive NeubewertungPost-assessment & Follow-up22

ITT: schematische ÜbersichtGemäßigte ExpositionChronologische Einbettung destraumatischen Erlebnis in dieLebensgeschichte (2 Texte)Integration undkognitive NeubewertungAbschluss: Brief an Kind/Betroffene aus heutigerPerspektive (2 Texte)ITTRessourcenorientierte Rekonstruktion undBearbeitung der Lebensgeschichte (7 Texte)Biographische Rekonstruktion23

TherapieauszugEs wurde Nacht, und wir mussten irgendwo bleiben. Von jetzt an versagt dieErinnerung fast völlig; und geredet wurde in unserer Familie nie mehrdarüber.Dunkelheit. Viele Menschen auf dem Boden eines Zimmers. Die Tür wirdaufgerissen. Soldaten leuchten mit Taschenlampen auf die Liegenden,zerren Decken weg, brüllen: „Frau, komm!“ Sie stoßen junge Frauen nachdraußen, die später stumm weinend wiederkommen, manchmal auch nicht.Am Morgen finden wir sie und Männer tot auf dem Hof. Einmal stellenRussen meinen kranken Vater an die Hauswand, richten Gewehre auf ihn.Wir schreien. Er darf am Leben bleiben.Niemand warnt vor dem nächsten Überfall. Alle sind hilflos. Zwei Soldatenstürmen herein, schreien. Einer reißt Mutter fort, der andere mich, allein, inein anderes Zimmer, auf ein Bett. Ich weine. Neben meinem Kopf liegt diePistole, auf mir der Mann. Es tut weh. Ich entleere mich.Am nächsten Tag soll ich mich auch verstecken. Ich verstehe nichts. Muttierklärt mir, was die Soldaten machen, dass so ein Kind entsteht. Meinganzes Leben lang wird der Geschlechtsakt für mich etwas Gewalttätiges,Beängstigendes, Hässliches bleiben, werde ich nie mit einem fremden Mannohne Angst beisammen sein können.24

Auszug Abschlusstext„Liebe M., Du musstest so Schlimmes erleben, Gewalt und Hilflosigkeit,Angst und Scham und Schmerz erfahren, und nun bist du verwirrt undvoller Furcht – nicht nur vor allen fremden Männern, vor Dunkelheitund Eingeschlossensein, sondern auch vor möglichen Folgen... Niemandverhalf dir zu einer anderen Sicht. Ich will es heute versuchen,nachdem mehr als 60 Jahre vergangen sind.Es war Krieg, ein Krieg, den Deutschland begonnen hatte.Deutsche Soldaten wüteten jahrelang in fremden Ländern aufsschrecklichste. Die russischen Soldaten sahen, wir ihre Mütter, Frauen,Schwestern gequält, verschleppt, getötet wurden und „rächten“ sich anunschuldigen deutschen Mädchen und Frauen…Irgendwann, fleißige, brave M, hätte ich dir positiveBegegnungen mit einem Mann gewünscht, aber dein Körper und deineSeele vergaßen nicht...Aber, M., selbst wenn dir dieser Teil des Lebensversagt blieb, hast du durch so viel Gutes und Schönes hören, sagen,schreiben, tun erfahren, dass dein Leben ausgefüllt und reich wurde.Angst ist jetzt überflüssig geworden. Das Schlimme ist endlichausgesprochen und verarbeitetDeine „große“ M25

Herausforderungen der Online-Therapie Begrenzte diagnostische Möglichkeiten eher für klar begrenzte Störungsbilder Keine Krisenintervention/begrenzte Möglichkeit der unmittelbarenReaktion Fehlen von non-verbalen Signale: Potential für Missverständnisse Reduzierte Möglichkeit zwischenmenschlicher Erfahrungen Datensicherung26

Fazit• Internetbasierte KVT zeigt Wirksamkeit vor allem für Angst- undBelastungsstörungen• Im europäischen Ausland ist die Online-Therapie bereits imregulären Versorgungssystem integriert (wie z.B. Interapy in denNiederlanden und “Fearfighter” & “Beating the blues” in Großbritannien (NICE, NationalInstitute of Clinical Excellence), Schweden)• Ergänzung zu anderen Settings, kein Ersatz für PsychotherapieNotwendig:• Adaptiertes Screening• Indikationsforschung• Definition von stepped-care Modellen• Datenschutz• Entwicklung von Qualitätsstandards• Juristische Klärung27

Zitat zum Therapieabschluß„Ich hätte nie geglaubt, wie tief mich diese Behandlungerreichte. Die Wogen der Erinnerungen überschlugen mich.Irgendwie fühlte ich mich solange allein gelassen. Viele Hilfenhaben sich mir gezeigt; nur die Stärke, sie auch immerabzurufen, habe ich erst jetzt gewonnen.“28