Grundlagen der Ethik und stellvertretende Entscheidung am ...

Begriffe: MORAL• Lat. „mores“ < gr. έθος (Gewohnheit), ήθος (Charakter)• Sittliche Regeln, Normen, Maßstäbe in einerGesellschaft• Was ist gut? Was soll ich tun? Was ist geboten/erlaubt?• Abgrenzung: - Spielregeln- Konventionen- Klugheitsregeln Moral: kategorisch,universal, permanent• Bsp: „Der Wille des Patienten ist zu respektieren.“Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 4

Recht vs. EthikBioethische Fragen werden zunehmend rechtlich geregeltRechtHandlungsrahmenExterne SanktionenInnere Distanz möglichRelativerGeltungsanspruchMoral/EthikHandlungsorientierungGewissenKeine innere DistanzUniversalerGeltungsanspruchJox - DHPV Berlin 22.04.2013 7

Gewissen• Häufige Referenz bei moralischen Fragen- „gutes“/“schlechtes“/“reines“ Gewissen- „Gewissensbisse“, „nach bestem Wissen und Gewissen“• Moralische Instanz im menschlichen Bewusstsein- Gefühl, was gut und böse, recht und unrecht ist- Entwickelt durch Sozialisation, Erfahrung- „Ich kann es mit meinem Gewissen nicht vereinbaren, denPatienten verhungern zu lassen.“• Probleme- Subjektiver , kulturrelativer Standard- Kann in best. sozialen Kontexten irren/unterdrückt sein (NS!)- Gewissensforderung = Intuition, zunächst ohne BegründungJox - DHPV Berlin 22.04.2013 8

InterpretationRespekt der AutonomieTherapiewunsch alsAusdruck autonomerLebensentscheidung (?)NichtschadenChemo-assoziierteRisiken undBelastungenGerechtigkeitNützen /WohltunWie wird dieLebensqualität ambesten gefördert?Ist die solidarische Finanzierung derChemo gerechtfertigt?Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 17

Gliederung1. Ethik: Begriffe und Theorien2. Prinzipien biomedizinischer Ethik3. Stellvertretende Entscheidungen amLebensendeJox - DHPV Berlin 22.04.2013 19

Änderung desTherapiezielsDiagnosetÄnderung desTherapiezielsTodIntensität derTherapieRehabilitationPalliationLebenserhaltIntegrierte Therapie(kurativ + palliativ)SterbebegleitungTrauerbegleitungNach Murray SA et al, BMJ 2005Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 21

TheseWann und wie wir sterben werden, wirdwesentlich von anderen bestimmt werden.Als Angehörige und Ärzte stehen wir vorder Unausweichlichkeit, darüber zuentscheiden, andere sterben zu lassen.Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 23

Prozess derEntscheidungWelches Therapieziel will der Patient erreichen?AlternativesTherapieziel?Ist dieses Therapieziel realistisch erreichbar?jaRechtfertigt der Nutzen dieses Therapiezielsdie Risiken und Belastungen der Maßnahmen,die nötig sind, um das Ziel zu erreichen?- Ärztliches Urteil und Empfehlung- Dialog mit Patient und Angehörigen- Beurteilung des Patienten (o. seines Vertreters)jaMaßnahme durchführen, Therapieziel überprüfenneinneinWohl desPatientenAutonomiedesPatientenJox RJ et al,J Med Ethics 2012Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 24

Ethik und RechtIndikationWohl desPatientenTherapieEinwilligungAutonomiedes Pat.„Der behandelnde Arzt prüft, welcheärztliche Maßnahme im Hinblick auf denGesamtzustand und die Prognose desPatienten indiziert ist. Er und der Betreuererörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigungdes Patientenwillens alsGrundlage für die nach § 1901a zutreffende Entscheidung.“BGB §1901b Abs.1Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 25/47

StellvertretendeEntscheidungPatientenwohlPatientenautonomieKriterium derFürsorge /IndikationKriterium desmutmaßlichenWillensKriterium desvorausverfügtenWillensSituation / Evidenz für den WillenJox - DHPV Berlin 22.04.2013 26

Indikationsstellung• „Medizinische Indikation“ (abstrakt):- Evidenz-basierte Medizin, Lehrbuch• Ärztliche Indikation (konkret):- Organismus des Patienten- Soziales Umfeld des Patienten- Persönlichkeit des Patienten- Medizinische Möglichkeiten vor OrtJox - DHPV Berlin 22.04.2013 27/47

Magensondebei DemenzAngestrebte Therapieziele:• Verlängerung des Lebens• Besserer Ernährungsstatus• Mehr Lebensqualität• Weniger Wundliegen• Verschlucken verhindern→ Durchfall, Übelkeit, Erbrechen→ Hautentzündungen→ Weniger Zuwendung→ Oft FixierungSampson EL et al.(2009) CochraneDatabse Syst Rev.Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 28

Patientenwille undHilfskonstrukteAktuell erklärter Wille des entscheidungsfähigen Patientenwenn nichtgegebenvorausverfügter Wille (Patientenverfügung)wenn nichtvorhandenBehandlungswünschewenn nichtvorhandenMutmaßlicher Willegemäß 3. BetrRÄndG 2009Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 29/47

PatientenverfügungUmfrage 12/2012:• >65jährige: 54% PV• Doppelt so oft beiPrivatversichertenJox - DHPV Berlin 22.04.2013 30/47

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AussagekraftStudie in Seniorenheimen einer Großstadt 2007:- 11% der Bewohner hatten PV- nur in 3% ärztliche Beratung dokumentiert- meiste PV waren nicht aussagekräftig- in vielen Fällen nicht mit Pflege abgesprochenSommer S. et al. Dtsch Ärztebl 2012Studie zu ärztl. PV-Beratungsseminaren in Frankfurt:- 25% hatten bereits PV-

Anwendung der PV• 71jährige ehemalige Pianistin• Akutes Koma, Intensivstation, MRT: großeRaumforderung im Gehirn• PV: „wenn keine Aussicht auf ein würdevollesLeben besteht, lehne ich künstlicheLebensverlängerung ab“• Prognose? Diagnose? Lymphom:Chemotherapie?• Ansprechen auf Therapie? Therapieziel?Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 33/47

Gesetz:mutmaßlicher Wille„Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen dieFestlegungen einer Patientenverfügung nicht auf dieaktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat derBetreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichenWillen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlagezu entscheiden (…). Der mutmaßliche Wille ist aufgrundkonkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigensind insbesondere frühere mündliche oder schriftlicheÄußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen undsonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.“§ 1901a Abs. 1 BGBJox - DHPV Berlin 22.04.2013 34/47

Theorie und Praxis• Nur in 68% korrekt „erraten“ von AngehörigenShalowitz et al (2009) Arch Int Med• Angehörige basieren ihre Entscheidung oft auch aufeigene Interessen und WertvorstellungenVig EK et al (2006) J Am Geriatr Soc• Viele Patienten wollen, dass ihre Angehörigeneigene Interessen berücksichtigenHawkins NA et al (2005) GerontologistJox - DHPV Berlin 22.04.2013 35/47

Welcher Vertreter?FremdbetreuerEntscheidung braucht ZeitDistanziertFokus: PatientenautonomieAbsprache mit ArztOft Anfrage ans GerichtAngehörigeIntuitive EntscheidungBezug zu eigenen WertenFokus: PatientenwohlAbsprache im FamilienkreisKeine Anfrage ans GerichtProfessionelle RolleExistentielle RolleJox RJ et al. (2012) Int J Geriatr PsychiatrJox - DHPV Berlin 22.04.2013 36/47

Rechtlicher Vertreter:eine VorentscheidungKeine EinwilligungEinwilligungBeide FälleFall HerzschrittmacherFall PEG-Sonden =25 20 15 10 5 0 5 10 15 20AngehörigeFremdbetreuerJox RJ et al. (2012) Int J Geriatr PsychiatrJox - DHPV Berlin 22.04.2013 37

Vorgehen1. Verschiedene Informationen einholen (§1901a Abs. 2 BGB)- Lebensentscheidungen, Äußerungen- Familie, Herkunft, kulturelle/soziale Zugehörigkeit- Beruf, Beschäftigungen- Religion, Wertvorstellungen…2. Verschiedene Perspektiven integrieren (§1901b Abs.2 BGB)- Verwandte, Freunde- Hausarzt, Seelsorger, Pflegekraft …3. Glaubwürdigkeit einschätzen4. Klinische Ethikberatung kann dies unterstützenJox - DHPV Berlin 22.04.2013 38/47

SchlussfolgerungWir brauchen heute nicht nureine Kunst zu sterben,sondern auch eine Kunst,über Sterben zu entscheiden.Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 39

LiteraturJox RJ: Sterben lassen: ÜberEntscheidungen am Endedes Lebens. Hamburg:Edition Körber-Stiftung 2011Ethik in der Medizin.Ein Studienbuch.Hrsg. v. U. Wiesing.Reclam, Stuttgart 2012Jox - DHPV Berlin 22.04.2013 40