Kosten-Nutzen-Bewertung von medizinischen Interventionen als ...

„Daher werden […] solche Preiseals angemessen angesehen, diegemessen an der Effizienzgrenzenicht zu einer Verschlechterungder Effizienz in einem gegebenenIndikationsgebiet führen. (S. 43,KNB-Methoden V. 1.0)Danke für IhreAufmerksamkeit!Preise 8angemessen9 9PreisreduktionFolien: www.marckmann.euPreise nichtangemessen

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)Wahrscheinlichkeit derAblehnung aufgrund schlechterKosten-EffektivitätKosteneffektiveMaßnahmen£5.000-£15.000/QALY£25.000-£35.000/QALYBegründung erforderlich:• Evidenzstärke• Keine effektive Alternative• Innovationscharakter• Soziale Kosten & NutzenRawlins, Culyer, BMJ 2004;329:224-7Steigende Kosten/QALY (log. Skala)Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 14

(2.3) KNB-Beispiel zur Erläuterungo Avastin® (Bevacizumab) zu Behandlung des metastasiertenKolorektalen Can Lebenszeitgewinn: 20,3 vs. 15,6 Monaten Behandlungskosten: 17.665 £n Kosten-Effektivität: 88.364 £/QALYo NICE: Kosten-Effektivität zu schlecht ð KeineKostenübernahme im NHSo Mögliche ethische Rechtfertigung für Kostenübernahmen Kurzer Lebenszeitgewinn vor dem Tod hat große subjektiveBedeutung für den einzelnen Patienten!n Individueller Nutzen für Patient rechtfertigt schlechteKosteneffektivitätn Aber: Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen: isteine Therapie vom Patienten überhaupt gewünscht?ð Kosten-Nutzen-Verhältnis muss mit anderen ethischrelevanten Überlegungen abgewogen werden!Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 15

KNB-Beispiel: DES vs. BMS bei KHKKosteneffektivitäts-VerhältnisseAlle PatientenPreisdifferenz DES – BMS400 € 800 €98.000 €/QALY 227.000 €/QALYLange Läsionen (>15mm) 62.000 €/QALY 167.000 €/QALYKleine Gefäße (< 3mm)33.000 €/QALY 126.000 €/QALYKostenübernahme nur wenn (vgl. NICE TA 152):• das zu behandelnde Zielgefäß einen Durchmesser vonweniger als 3 mm hat oder die Läsion länger als 15 mm istund• der Preisunterschied zwischen DES und BMS nicht mehr als400 Euro beträgt.(Ausführlichere Version: www.iegm.uni-tuebingen.de/allokation)Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 16

Grundlage: Valide NutzenbewertungoooProbleme zum Zeitpunkt der Zulassung (u.a.)nnnnUnvollständige/verzerrte Publikation der DatenKeine patientenrelevanten EndpunkteHoch selektive StudienpopulationKein Vergleich mit AlternativeUnabhängige Studien nach Zulassung ð Patientennutzenunter Routinebedingungen abschätzenFrühe Nutzenbewertung (AMNOG) problematischnnkeine definitiven Preis-FestlegungenPrimärer Zweck: Identifizierung von weiteremForschungsbedarf zur validen Abklärung desPatientennutzenso Studien zur Nutzenbewertung sollten spätereKosten-Nutzen-Bewertung berücksichtigenFulda, 15.04.11 Georg Marckmann 17

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!Kontakt:marckmann@lmu.de

PBAC in Australien (PBS)ooPBAC prüft Medikamente vor Aufnahme in staatlich subv.Pharmaceutical Benefit Scheme (PBS)Kriterien (Henry 2008): klinische Bedeutung, Schweregradder Erkrankung, medizinische Bedürftigkeit, Kosten-Nutzen-Verhältnis, Gesamt-Kosten, Gerechtigkeit, politischeErwägungen!o Kein expliziter, absoluter Kosteneffektivitäts-Grenzwerto George et al. 2001: Entscheidungen 1991-1996onnCost/LYS – 26; Cost/QALY – 9 (von 355 Anträgen!)Aufnahme > 45.000 €/LYS unwahrscheinlichn Ablehnung < 25.000 €/LYS unwahrscheinlichD. Henry (26.02.08): „impliziter Grenzwertð bei höheremKosteneffektivitäts-Quotient: Aufnahme unwahrscheinlich,aber nicht ausgeschlossen!Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 21

MaßnahmeKosten eineszusätl. QALY in £Cholesteroltest und ausschließliche Diät 220Neurochirurgischer Eingriff bei einer Kopfverletzung 240Rat des Hausarztes, das Rauchen einzustellen 270Antihypertensive Therapie zur Vermeidung eines Schlaganfalls 940Herzklappenersatz bei einer Aortenstenose 1.140Cholesteroltest und anschließende Behandlung 1.480Koronare Bypass-Operation wegen schwerer Angina pectoris 2.090Nierentransplantation 4.710Brustkrebsreihenuntersuchung 5.780Herztransplantation 7.840Kontrolle des Gesamt-Serumcholesterins und Behandlung 14.150Koronare Bypass-Operation wegen leichter Angina pectoris 18.830Ambulante Pritonealdialyse 19.870Krankenhaus-Hämodialyse 21.970Erythropoietin Behandlung bei Anämie von Dialyse-Patienten (beiangenommener 10%iger Reduktion der Mortalität)54.380Neurochirurgischer Eingriff bei bösartigen intrakraniellen Tumoren 107.780Erythropoietin Behandlung bei Anämie von Dialyse-Patienten (beiangenommener Konstanz der Mortalität)126.290Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 22

ErwarteterNettonutzenderBehandlungErwarteteDauer desNutzens (J)Kosten($)PrioritätsgradBehandlungsmaßnahmePrioritätsrangZahnkrone 0,08 4 38,10 117,6 371Behandlungeiner ektopenSchwangerschaftKiefergelenksschienenEntfernung desBlinddarms0,71 48 4015 117,8 3720,16 5 98,51 122,2 3760,97 48 5744 122,5 377Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 23

QALY – KritikoooðQALY: weit etabliertes generisches, integratives Nutzenmaß(Lebensqualität & Lebensdauer)Methodische & ethische Probleme sind bekannt, u.a.:n Bestimmung der Nutzwerte, Normative VorannahmennKeine Berücksichtigung von Krankheits-Schweregrad, Alter,Nutzenverteilung etc.Optionen(1) Auf indikationsübergreifende KNB verzichtenð keine hinreichende Grundlage für Entscheidungsträger(2) Klug abgewogene indikationsübergreifende KNBoooSensitivitätsanalysen für unterschiedliche WertannahmenQALYs methodisch weiterentwickelnKosten-Nutzen-Bewertung: ein Entscheidungskriterium unteranderen ð Berücksichtigung anderer Werte!Option (2) ist besser als keine indikationsübergreifendenVergleiche!Fulda, 15.04.11 Georg Marckmann 24