Vortrag Dr. Riegler

Dr. Johann Riegler, GrazZur Kieferrelationsbestimmungbei funktionell unauffälligen undfunktionsgestörten PatientenDer Verlust einer stabilen okkluso-parodontalen Abstützung der Mandibula an der Maxilla in derhabituellen Relation erzwingt eine ständige neuromotorische Regulationsbereitschaft und erfordertstrukturelle Adaptationsleistungen (Funktionsstörung).Dieses biokybernetische Szenario wurde von zahlreichen Autoren (Schulte 1981, Graber 1982, Ramfjord1990, Bakke et al. 1992) untersucht und belegt.Klinisch imponieren dabei Ermüdungserscheinungen der Kaumuskulatur, Schonhaltung undAusweichbewegungen der Mandibula, gelockerte Zähne, Zeichen konsekutiver Diskusverlagerungen undresultierende Schmerzen an den betroffenen Strukturen.Patienten mit derartigen okklusal-induzierten Dysfunktionen zeigen in der Elektromyographie eineErhöhung des Ruhetonus, eine verlängerte Kontraktionsdauer beim Kauen und eine verringerte maximaleBeißkraft (Möller 1981).Daß unter diesen Bedingungen die zentrische Relation als Basis einer okklusalen Diagnostik und Therapieproblembehaftet sein kann, wird in der Literatur seit Jahren beschrieben und führte unter anderem zuwechselnden Definitionen einer gnathologisch idealen Kondylenposition, sowie zu einer Vielzahl vonOkklusionskonzepten. (McCollum, Centric Position, Roth-Slavicek-Dawson, Ricketts, Farrar, Gelb, McNeill)Ramfjord hatte schon in seinen frühen Untersuchungen (1968) auf die Bedeutung der pulpo-parodontalenRezeptoren bei der Ansteuerung der habituellen, adaptiven Kieferrelation hingewiesen und forderte eineSynergie zwischen IKP, Muskelparametern und physiologischer Kondylenposition.Mǿller schlug bei Funktionsstörungen die Bestimmung der neurozentrischen Relation und damit jene derStrukturposition vor.Eine sofort kontroversiell diskutierte Methode zur Kieferrelationsbestimmung bei Funktionsstörungen warvon Jankelson bereits Anfang der siebziger Jahre initiiert worden: Mittels transkutaner elektrischerStimulation der Nn. trigemini eine Dekonditionierung der myogenen Propriozeption und eine Relaxierungdes neuromuskulären Systems herbeizuführen.RelationBeziehung der Kiefer zur Schädelbasis und zueinanderPositionBeziehung des diskokondylären Komplexes zur FossaOkklusionBeziehung der Zahnreihen zueinander1

Dr. Johann Riegler, GrazTherapeutische Konzeptezur räumlichen Anordnung der MandibulaHabituelle RelationDominanz der parodontalen Rezeptoren: Während der Deglutition und nachLeerbewegungen sucht die Mandibula eine Abstützung in maximaller okklusalerStabilität.Das neuromuskuläre System und die intraartikulären Verhältnisse passen sich denGegebenheiten während des Wachstums, der Entwicklung und der Belastung durchAdaptionsmechanismen an.Adaptive Ruhelage als Ausgangspunkt zur Ansteuerung der Okklusion.Zentrische RelationMorphologisch determiniertes KonzeptGelenksführung auf der Basis einer vordefinierten (Grenz-) PositionBestimmung der VertikalenKonstruktion einer Front-EckzahnführungDetermination eines OkklusionskonzeptesNeurozentrische Relation, Myozentrische RelationPropriozeptive Dominanz der MuskulaturRelaxation des neuromuskulären SystemsResultierende Position, OkklusionAkkomodative, resp. Physiologische Ruhelage als Referenz2

Dr. Johann Riegler, GrazHistorie der Zentrischen Relationa) Morphologisch determiniertes KonzeptRetrudierte Kontaktposition (McCollum, Stallard, Stuart, Thomas)Fixierung der Kondylen am BordermovementScharnierachsenprinzip,Vertikaldimension, Front-Eckzahnführung,Okklusion: Zahn zu 2 Zähnen (Lundeen, Payne ), Zahn zu Zahn (Thomas)Zentrische Position (Farrar, Krogh-Poulsen, Celenza, Rasmussen, Ramfjord)Definition intrakapsulärer Phänomene, ElektomyographieRemodellationsphänomene, Ausbildung eines neuen retrusiven Funktionsraumes(Celenza 1973, Serrano 1984)b) Biokybernetisches KonzeptFunktionelle Zentrik, Strukturposition (Møller, Graber, Mahan, Ramfjord, Schulte,Moffett)Biokybernetischer Ansatz, Rezeptorsyste: Parodontale Rezeptoren, Gelenksrezeptoren.Okklusion: Höcker-Fossa, Freedom in centricc) Neuromuskuläres KonzeptNeuromuskuläre Position (Møller, Stachniss et al.)Orientierung an spontanen, normalen Schließmustern (Mǿller 1985), zentrale Steuerung der α- und γ-MotorikKonstruktion der PKP aus Kiefergelenksröntgen, sagittalem Pantogramm und einem theoretischenmuskulärem Kraftvektor (Stachniss et al. 1980)Definition der Zentrischen Position”Kranio-ventrale, nicht seitenverschobene Position beider Kondylen bei physiologischerDiskus-Kondylus-Relation und physiologischer Belastung der beteiligten Gewebe.”Voraussetzung: Kraniale Normkonfiguration der Gelenke, Adaptibilität3

Dr. Johann Riegler, GrazRegulationsphänoneneKortex (Bewegungsentwurf) → Hirnstamm (Mustergeneratoren) →Motoneuron (γ-Mn-intrafusal, α-Mn-extrafusal).Periphere Sensorik moduliert Aktivität des Motoneurons.Formatio retikularisIntegrations- und Modulationsstruktur zwischen Afferenz und Efferenz.Aktivierungszentrum für den Kortex.Nucleus sensorius:Haut)Nucleus spinalis:N.mesencephallicus:N.motoricus:Mechanorezeptoren, Aβ-Fasern (Pulpa, Mucosa, Gingiva,Nocizeptoren, Aδ-, C-Fasern (Pulpa)Propriozeptoren, Ia-Faser (Muskelspindel*, Parodont)α-MN (Willkürmotorik, Eigenreflex)γ-MN (Modulation, Servomechanismus, Fremdreflex)Periphere Nocizeption:Ergorezeptoren, III-u. IV-Fasern: Histamin, Bradikinin, Prostaglandin ESomatopsychischer Effekt:Zervikalganglien des Trigeminus und:. Autonomes Nervensystem → Viscerale Symptome. Formatio retikularis → Aufmerksamkeits-, Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Limbisches System → Angst. Kortex → Interpretation* Muskelspindel 1°: BewegungMuskelspindel 2°: Dehnung4

Dr. Johann Riegler, GrazPropriozeption des Parodontiums1) Freie Nervenendigungen2) Spindelförmige Mechanorezeptoren (Typ I) : myelinisiert, niedrige Reizschwelle3) Endringförmige Mechanorezeptoren (Typ II) : teilweise myelinisiert, hoheSchwelleWahrnehmungsschwelle: 8-30µm, nach Anästhesie 90µmSchwellendifferenz zwischen Inzisivi und Molaren:Tastenempfindung: I : M = 1:1Auslenkende Kraft: I : M = 10:1Inzisivi: 80 % der parodontalen PropriozeptionFunktionsstörung = FähigkeitsstörungStützmotorikZielmotorikAtmung ? WillentlichKörperhaltung5

Dr. Johann Riegler, GrazFunktionsstörungen:Symptomorientierte Diagnose und neuromuskuläres SystemFunktionsstörungStörung der Kieferrelation, Verlust der Abstützung der Mandibula an der Maxilla in derHabituellen.Ursachen einer instabilen habituellen Relation:Entwicklungsstörungen, fehlgeleitete Adaptationsmechanismen, vererbliche underworbene Dysgnathien. Psychomotorische Stressimpulse belasten das motorische undposturale Adaptationspotential.Folgen einer instabilen habituellen Relation→ Akkomodation der Muskelzugrichtung, Muskellänge und der adaptiven Ruheschwebe→ Dauererregung der α- Motoneuronen (Hypertonizität)→ Form- und Lageveränderungen des disko-kondylären Komplexes→ Verlängerte Kontraktionsdauer und Herabsetzung der maximalen Muskelkraft→ Atypische nächtliche Weckreaktionen, BruxismusNeuromuskuläres Szenario der Funktionsstörungen1. Gestörte Propriozeption, Angst, Schmerz, Stress2. Erhöhtes Erregungsniveau der Formatio retikularis und der Fusimotoren3. Hypertonus der Muskulatur4. Anhaltende Stoffwechselhyperaktivierung5. Ischämische Krise und Muskelerschöpfung6. Schmerz7. Strukturelle VeränderungenÜber 80 % der Funktionsstörungen sind neuromuskulär dominiert6

Dr. Johann Riegler, GrazEvaluierung der SymptomeAnamnese, Inspektion► Derzeitiges Befinden► Verlauf► Zahnärztliche Vorbefunde► Vorbehandlung► Extraorale Inspektion► Parafunktionen► Körperhaltung, Atmung► Allgemeinbefunde, Einschätzung der PsycheExtraorale Befunde► Asymmetrie► Gesichtshöhenverhältnis► Lippenstellung► Cheilitis► Faziales Ödem► Labiomentalfalte, Nasolabialfalte► Kopfhaltung, Körperhaltung, Gang► SpracheKardinalsymptome1. Schmerz2. Geräusch3. Mobilität4. Okklusion5. Muskeldruckpunkte7

Dr. Johann Riegler, Graz1) Schmerz► Ort► Ausstrahlung► Charakteristik► Dauer► Intensität► TageszeitSchmerzArthrogen MyogenGelenkszentriertOhr, AugeHellNeuralgiformFunktionsabhängigDiffusKopf, HWSDumpfProtopathischPhasenweise2) Geräusche► Wo?bilateral► Wann?terminal► Wie?► Seit wann??► Mit Schmerzen verbunden?► Repositionstest?Unilateral,Initial, intermediär,Reziprok, exzentrisch> 6 MoJ / NPos. / neg.8

Dr. Johann Riegler, Graz3) Mobilität► Öffnungs - Schließbewegung► Maximale aktive Mundöffnung► Protrusion► Laterotrusion► Retrusion► Kompression► Tastbefund am lateralen PolMobilität: KriterienLinearitätDiskoordinationDeviationDeflektionLimitationHypermobilitätRotation-Translation4) Okklusion und intraorale Befunde► Grundsyndrom► Front► Seitenzahnbereich► Lineares Gleiten► Asymmetrisches Gleiten9

Dr. Johann Riegler, GrazIntraorale Befunde .…weisen auf Funktionsstörungen hin:Engstand der UK-FrontAbrasion der UK-FrontRetroinklination der UK-FrontRetroinklination der OK-FrontTiefer BissStufe zwischen Eckzahn und PrämolarenAbfallende Spee`sche KurveLinguale Inklination der unteren MolarenEnger OK-ZahnbogenEnger UK-ZahnbogenMittellinienverschiebungDysgnathienZahnbeweglichkeit an vereinzelten StellenLückenbildung an den FrontenFacettenZervikale ErosionenGesperrte nicht-funktionelle HöckerHöckerfrakturenFrontzahn- (Mikro)- frakturenVerlust von Molaren„Unerklärliche“ GingivaaffektionenOffener Biss mit seitlichem ZungenpressenZungen-, Wangen- Lippenimpressionen4) Muskulatur► Temporalis► Masseter► Pterygoideus lateralis► DigastrikusUrsprung, Ansatz: Druckschmerz ?10

Dr. Johann Riegler, GrazTriggerzonen ? SchmerzskalaDiagnosenOkklusal induzierte DysfunktionDurch okklusale Störungen ausgelöste und durch Stress verstärkte Kaumuskelüberaktivität. SekundäreBeteiligung der Kiefergelenke (Kondylusverlagerung). Schmerz, Ermüdbarkeit, ev.Geräusch.ParafunktionenMastikatorische Leerbewegungen bei Hypertonizität bei chronischer Stressoreneinwirkung. Zerstörung vonZahnhartsubstanz, Ermüdung der Muskulatur.DiskusverlagerungForm-und /oder Lageveränderung des Diskus artikularis durch idiopathische oder sekundär bedingteÜberdehnung seines Aufhängeapparates. Funktionsabhängige Schmerzen, Geräusche.Kombinierte ArthromyopathieOkklusal induzierte Dysfunktion vergesellschaftet mit Diskusverlagerung.HypermobilitätÜbermäßiges Auslenken des diskokondylären Komplexes bei Exkursionen des Unterkiefers.OsteoarthroseIdiopathische oder sekundäre Arthropathie mit Destruktion der Gelenksflächen. Ausgehend subchondralenVeränderungen, meist einseitig. Schmerz, Krepitation.Chronische rheumatoide ArthritisAutoimmunerkrankung mit fakultativer Kiefergelenksbeteiligung. Schubweise Synoviitis mit progredienterResorption an den Kondylen.Akute ArthritisMeist bakterieller Genese. Hämatogen, fortgeleiteter oder traumatischer Infektionsweg.Akutes geschlossenes TraumaKontusion, Köpfchenfraktur, traumatische Diskusverlagerung.AnkyloseFibröse oder ossäre Versteifung des Kiefergelenkes.EntwicklungsstörungenEmbryonale oder postnatale Kiefergelenksfehlbildungen. Häufig: Hemimandibuläre ElongationNeoplasmenOsteochondrom, andere mesenchymale Tumore. Metastasen (Mamma), Sarkom, Synovaliom.Allen Diagnosen ist die Störung der Kieferrelation gemeinsam!11

Dr. Johann Riegler, GrazNeuromuskuläre ZahnheilkundeNeuromuskuläre ZentrikKieferrelation, die sich ergibt, wenn die Kondylen über aktive, normotone Bewegungen in die und aus derakkomodativen Ruhelage positioniert werden.Moller E:The myogenic factor in headache and facial pain.In: Kawamura Y, Dubner R (Hrsg): Oro-facial sensory and motor functions.Quintessenz, Berlin 1981Bakke M, Moller E:Craniomandibular disorders and masticatory muscle function.Scand J Dent Res 100:32-38, 1992MyozentrikKieferrelation, die auf einem isotonischen, reflexartigen Schließweg der Mandibula liegt.Relaxierung des neuromuskulären Systems mit einer T.E.N.S.Deprogrammieren der (gestörten) neuromuskulären PropriorezeptionBestimmung der physiologischen Ruheposition1-2mm über der physiologischen Ruheposition liegt die MZPAm Endpunkt der myozentrischen Trajektorie liegt die Myozentrische OkklusionJankelson B, Spark S, Crane P (1975) Neural conduction of Myo-monitor stimulus:A quantitative analysis. J Prosthet Dent 34: 245-253Jankelson R R (1990) Neuromuscular dental diagnosis and treatment.Ishiyaku EuroAmerica, St LouisPropriozeptive Dominanz der MuskulaturFerrel et al.1987:Beitrag der Gelenksrezeptoren zur Kinästhesie bei Ausschaltung der Muskelspindeln.Burke et al. 1988:Antworten auf passive Bewegungen in Gelenks-, Haut- und Muskelrezeptoren der menschlichen Hand.McCloskey et al. 1983:Sensorische Antworten freigelegter menschlicher Sehnen auf Zug und VibrationTENS (Transcutaneous electrical neural stimulation)Akupunkturähnliche elektrische Stimulation an einem Nerv oder an einem Muskel mit niederfrequenten,asymmetrischen, biphasischen Wellen.(Frequenz 0,5- 4 HZ, Impulsdauer 150 bis 250 ms)High frequency TENS: Periphere Inhibierung der Schmerzinformation12

Dr. Johann Riegler, GrazEffekte der TENSMyogenStimulation der α- Motoaxone (M -Antwort) ⇒ Reflexartige KontraktionenInhibition hypertonischer Erregungsmuster der Motoneuronen(George 1979, Konchak 1988, Wesberg 1983, Cooper 1986, Kappert 1979)Synchronisationseffekt (Kontraktionsamplitude ⇑ )(Macfield 1991, Banks et al. 1992, Prochaska 1989, Hullinger 1989)NeurogenSegmentale (spinale) und descendierende (supraspinale) SchmerzhemmungFreisetzung von Endorphinen(Zimmermann 1979, Pommeranz 1988, 1989, Heidenreich 1991)VasoaktivVerminderung nozifensiver, sympathischer ReflexeDurchblutungsanstieg (Muskelpumpe)(Grassi 1991)Effekte der TENSDurchblutungsanstieg in der KaumuskulaturVerbesserung der Versorgung mit Sauerstoff, ATP, GlukoseLymphdrainage, Abtransport von Milchsäure, Aufbau aerober VerhältnisseFreisetzung von EndorphinenEntspannung der verkürzten MuskulaturPropriozeptive Dekonditionierung (Ruhetonus, Freeway-space)Isotonische, von der Willkürmotorik unbeeinflußte Kontraktionen der KaumuskulaturSchindler H J, Blaser W, Schmitd M (1985)Die funktionellen Unterkieferbewegungen im Vergleich zu den zahngeführten Grenzbahnen. DtschZahnärztl Z 40 (1985) 10201. Die Kondylen folgen der Protrusionsbahn nach anterior.2. Sie verharren in ihrer protrusiven Endposition.3. Eine Amplitudenerhöhung bis 50% über der RS verändert die Kondylenposition nicht mehr, dannNeigung zur Retrusion.4. Nach der Stimulation:a) Keine meßbare Lageveränderungb) Symmetrische Protrusion von 1-2mm auf der Ebene der HCNc) Asymmetrische protrusive KondylenpositionRemien (1974) und Kantor (1972) bezweifeln die Reproduzierbarkeit der Myozentrik.Polansky R, Riegler H et al. (1999)Myozentrische Kondylenposition bei gesunden Probanden und funktionsgetörten Patienten.HRZentrische Position und myozentrische Position im Kondylometer nahezu identisch.Dtsch13

Dr. Johann Riegler, GrazTerminologieRuhelage des UnterkiefersRuhelänge der Muskulatur, elastische Eigenschaften des Bindegewebes, Schwerkraft,Regulation.Adaptive RuhelageRäumliche Relation der Mandibula als Resultat der propriozeptiven Konditionierung des ZNS.Vorspannung der Kaumuskulatur. Ausgangspunkt zur Ansteuerung der IKP.(Gernet 1981, Ott 1982, Watkinson 1987)Akkomodative RuhelageRäumliche Relation der Mandibula bei Entkoppelung der parodontalen Proriozeption.Nutzung der intakten α – Motrik. Ausgangspunkt zur Neuromuskulären Zentrik.(Bakke, Möller 1981)Physiologische RuhelageRäumliche Relation der Mandibula bei gerader Kopfhaltung und balancierter tonischer Kontraktion.Minimale elektrische Impulse zur Bewahrung der posturalen Situation in den antagonistischenMuskelgruppen.Ausgangspunkt zur Myozentrik.(Jankelson 1975, Jankelson 1990)Interokklusaler Freiraum (Freeway Space)Abstand zwischen physiologischer Ruheposition und myozentrischer Okklusion1-2mm, gemessen am InzisalpunktAkkomodativer interokklusaler FreiraumAbstand zwischen adaptiver Ruheposition und habitueller OkklusionMyozentrische neuromuskuläre TrajektorieWeg des isotonischen Kieferschlusses aus der physiologischen Ruheposition über den interokklusalenFreiraum in die myozentrische Okklusion.Habituelle Okklusion (IKP)Die Beziehung der Zahnreihen zueinander bei maximaler interokklusaler StabilitätZentrische (zentrale) OkklusionOkklusion in zentrischer RelationMyozentrische neuromuskuläre OkklusionZahnkontakt(e) am Endpunkt der myozentrischen Trajektorie14

Dr. Johann Riegler, GrazKieferrelationsbestimmung:Auswahl des geeigneten RegistratesHabituelles RegistratIndikation: Funktionsgesunder PatientZiel: Erhalten einer funktionell optimalen Kieferrelation („Mundartikulator“)Diagnose: Klinische FunktionanalyseAnwendung: Kleine RestaurationenZentrisches RegristatIndikation: Funktionsgesund, funktionell adaptiertZiel: Sekundäre okklusale Adjustierung: vertikal/sagittal/transversal (Artikulatortechnik)Diagnose: Klinische und instrumentelle FunktionsanalyseAnwendung: Herstellen einer neuen, funktionell-prothetisch verbessertenhabituellen KieferrelationNeurozentrisches RegistratIndikation: Funktionell kompensiertZiel: Registrieren der intakten α-Motorik bei okklusaler EntkoppelungDiagnose: Klinische und instrumentelle FunktionsanalyseAnwendung: Schienentherapie, Kieferorthopädie, präprothetische Planung15

Dr. Johann Riegler, GrazRepositionsregistratIndikation: Diskusverlagerung mit RepositionZiel: Registrieren der α-Motorik bei okklusaler Entkoppelung undartikulärer RepositionierungDiagnose: Repositionstest im Rahmen der klinischen FunktionsanalyseAnwendung: RepositionsschieneMyozentrisches RegistratIndikation: Dekompensierte FunktionsstörungenZiel: Relaxation des neuromuskulären SystemsDiagnose: Myofunktionelle und instrumentelle FunktionsanalyseAnwendung: Myofunktionelle Schiene, kieferorthopädische und präprothetischePlanung16

Dr. Johann Riegler, GrazAnleitung für Patienten mit neuromuskulären FunktionsstörungenStress, Parafunktion• Orten Sie die Situationen, in denen Sie tagsüber auf die Zähne pressen.• Versuchen Sie in diesen Situationen bewusst den Unterkiefer entspannt zu halten( = „Sprechabstand“).• Achten Sie auf Ihre Kopf- und Körperhaltung in Stress- Situationen.Machen Sie 10-mal täglich für jeweils eine Minute folgende Übung:1. Beginnen Sie mit einer einmaligen, kurzen, weiten Mundöffnung.2. Gehen Sie anschließend in den „Sprechabstand“ (= kein Zahnkontakt ).3. Bleiben Sie für einige Sekunden entspannt im Sprechabstand.4. Machen Sie ausgehend vom Sprechabstandeinige kleine Schließ- Öffnungsbewegungen ohne Zahnkontakt.Frequenz: ca. 2 Bewegungen pro Sekunde.5. Wiederholen Sie alternierend die Pausen und die Bewegungen, bis eine Minuteabgelaufen ist.6. Machen Sie eine zusätzliche derartige Übung, sollten Sie gerade wieder gepressthaben.Dr. Johann Riegler, Grazhans.riegler@a1.net17