dPV Aktuell 48 - Deutsche Parkinson Vereinigung eV

Atypische Parkinson-Syndrome:
AKTUELL
von: Prof. Reiner Thümler, Mainz
September 2009
NR. 48
Multiple Systematrophie (MSA),
progressive supranukleäre Blickparese (PSP),
kortikobasale Degeneration (KBD)
Unter dem Begriff Parkinson-Syndrome werden Erkrankungen zusammengefasst, die mit
klinischen Zeichen einer Parkinson-Krankheit (= idiopathisches Parkinson-Syndrom) einhergehen,
jedoch Besonderheiten hinsichtlich der Ursache, des Verlaufs, der Symptomkonstellation
und des Ansprechens auf Parkinsonmittel aufweisen.
Parkinson-Syndrome werden
in vier Gruppen eingeteilt:
◆ idiopathisches Parkinson-
Syndrom
◆ familiäres Parkinson-Syndrom
◆ symptomatisches Parkinson-Syndrom
◆ atypisches Parkinson-Syndrom
Die häufigste Form ist das idiopathische
Parkinson-Syndrom
(IPS), das auch als Parkinson-
Krankheit bezeichnet wird. Wenn
schon früh, in einzelnen Fällen
schon vor den ersten motorischen
Parkinson-Symptomen
eine Demenz auftritt, kann es
sich um eine Demenz vom
Lewy-Körper-Typ handeln, wogegen
die Parkinson-Demenz
erst im späten Verlauf auftritt.
Familiäre Parkinson-Syndrome
sind sehr selten. Der Begriff
„symptomatisches Parkinson-
Syndrom“ weist darauf hin, dass
die klinischen Zeichen (= Symptome)
Ausdruck einer bekannten,
meist auch ursächlich behandelbaren
Erkrankung ist, wie
z.B. Stoffwechselkrankheiten,
Raumforderung im Gehirn (Tumor,
Blutung), Hydrozephalus,
kleine Infarkte in den Basalganglien
oder als häufigste Form das
durch Medikamente ausgelöstes
Parkinson-Syndrom. Die Abgrenzung
gelingt heute rasch durch
CT und MRT.
In diesem Beitrag werden die
atypischen Parkinson-Syndrome
besprochen, die in drei Gruppen
klassifiziert werden:
◆ Multi-System-Atrophie (MSA)
◆ Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
◆ Kortikobasale Degeneration (KBD)
Die Multi-System-Atrophie
Multi-System-Atrophie bedeutet,
dass mehrere (= multi) neuronale
Systeme vom Zellunter-
gang (Atrophie) betroffen sind.
Die MSA ist das häufigste atypische
Parkinson-Syndrom mit
durchschnittlich 6,4 MSA-Fällen
pro100.000 Einwohner (zum
Vergleich: am idiopathischen
Parkinson-Syndrom erkranken
durchschnittlich 100-200 von
100.000 Einwohnern).
Forscher der Universitätsklinik
Tübingen haben aktuell
nachgewiesen, dass erbliche
Genvarianten das MSA-Risiko
deutlich erhöhen In einem überarbeiteten
Konsensuspapier
aus dem letzten Jahr wurden die
Kriterien für eine „mögliche MSA“
und eine „wahrscheinliche MSA“
herausgestellt. Die Diagnosesicherung
(„definitive MSA“) ist
erst nach dem Tode durch den
neuropathologischen Nachweis
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esonderer zellulärer Einschlusskörperchen(α-Synuklein-positive
gliale zytoplasmatische Einschlüsse)
möglich. Die Diagnose
MSA ist wahrscheinlich,
wenn autonome Funktionsstörungen
(Harninkontinenz, Sexualfunktionsstörungen,deutlicher
orthostatischer Blutdruckabfall
im Stehen) entweder in
Kombination mit Parkinson-Symptomen
oder mit Kleinhirnstörungen
auftreten. Wichtiges Merkmal
bei Vorliegen von Parkinsonzeichen
ist das fehlende oder
geringe Ansprechen auf L-Dopa.
Die mittlere Überlebenszeit wird
mit 9 Jahren angegeben.
Es werden zwei Untergrup-
pen der MSA unterschieden: die
MSA-P stellt sich vorwiegend mit
Parkinson-Zeichen dar (das „P“
steht für Parkinson), während
die MSA-C überwiegend Kleinhirnzeichen
aufweist („C“ steht
für Cerebellum = Kleinhirn).
Die Europäische MSA Studiengruppe
hat 2008 zeigen
können, dass bestimmte klinische
Symptome eine MSA wahrscheinlich
machen. Wenn mindestens
zwei der nachfolgenden „Warnzeichen“:
frühe Instabilität mit
häufigen Stürzen, rasches Fortschreiten
der Erkrankung, abnorme
Körperhaltung, bulbäre
Symptome (Sprach- oder Schluckstörung),
Atemstörungen und
Diagnostische Kategorien und Kriterien für MSA
Mögliche MSA
Affektinkontinenz vorhanden
sind, gilt die Diagnose als nahezu
sicher (Spezifität 98,3%).
Weitere klinische Zeichen sind
dystone Störungen mit nach
vorn geneigter Kopfstellung
(Antecollis), irregulärer Tremor
bzw. Halte- und Aktionsmyoklonus.REM-Schlafverhaltensstörungen
mit groben motorischen
Bewegungen im Schlaf
können ein sehr frühes Zeichen
sein. Eine Funktionsstörung der
Stimmbänder kann nachts einen
inspiratorischen Stridor hervorrufen.
Da ein Teil der MSA-Patienten
für 1-2 Jahre auf eine L-Dopa-Therapie
anspricht, ist ein
Parkinson-Syndrom (Bradykinese, Rigor, Tremor, Gang- und Standinstabilität
oder
Kleinhirnsyndrom (Gangataxie mit zerebellärer Dysarthrie, Extremitätenataxie oder zerebellärer
Okulomotorikstörung)
plus
zumindest ein Symptom hinweisend auf autonome Störung (sonst nicht erklärbare Blasen
inkontinenz oder unvollständige Blasenentleerung, erektile Dysfunktion) oder signifikanter
orthostatischer Blutdruckabfall ohne Erfüllung der Kriterien für wahrscheinliche MSA
plus
Mindestens ein Zusatzsymptom für mögliche MSA
Wahrscheinliche MSA
Autonome Störung mit Blaseninkontinenz (Unfähigkeit, die Blasenentleerung zu steuern,
begleitet von erektiler Dysfunktion bei Männern) oder orthostatischer Abfall des Blutdrucks bei
3-minütigem Stehen von > 30 mmHg systolisch oder > 15 mmHg diastolisch
plus
Parkinson-Syndrom mit fehlendem/geringem Ansprechen auf L-Dopa
oder
Zerebelläres Syndrom (Gangataxie mit zerebellärer Dysarthrie, Extremitätenataxie oder
zerebellärer Okulomotorikstörung)
Definitive MSA
Pathologischer Nachweis einer hohen Dichte an α-Synuklein-positiven glialen zytoplasmatischen
Einschlüssen in Verbindung mit degenerativen Veränderungen im nigrostriatalen und
olivopontozerebellären System
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Therapieversuch mit L-Dopa gerechtfertigt,
das langsam unter
Domperidon-Schutz bis 1000 mg
aufdosiert wird. In einigen Fällen
kann die Kombination mit
Dopaminagonisten oder die Umstellung
auf einen anderen Dopaminagonisten
zu einem befristeten
Erfolg führen. Ob Amantadin
wirksam ist, erscheint fraglich,
es kann jedoch seine antriebssteigernde
Wirkung bei Tagesmüdigkeit
ausgenutzt werden.
Wichtig ist, dass die dopaminerge
Therapie nur bei spürbarem
Erfolg fortgesetzt wird.
Beim Absetzvorgang der dopaminergen
Therapie lässt sich
nochmals überprüfen, ob die
Therapie wirksam war.
Einen hohen Stellenwert hat
die symptomatische Therapie
der autonomen Störungen. Bei
orthostatischer Hypotonie empfehlen
sich z. B. Stützstrümpfe,
die nächtliche Hochlagerung
des Oberkörpers (20-30°) und
eine salzreiche Diät. Medikamentös
sind z. B. Midodrin und/
oder Fludrocortison und Etilefrin
wirksam. Bei erektiler Dysfunktion
können unter ärztlicher Kontrolle
PDE-Inhibitoren (z. B. Sildanafil,
Viagra) eingesetzt werden.
Bei Blasenentleerungsstörungen
muss vor Einleitung
der medikamentösen Therapie
eine urologische bzw. gynäkologische
Abklärung erfolgen. Meist
liegt eine Überaktivität des Detrusormuskels
mit Dranginkontinenz
vor, die z. B. mit Oxybutynin
oder Tamsulosin) behandelt
werden kann.
Progressive supranukleäre
Blicklähmung (PSP)
Bei der progressiven (= fortschreitenden)
supranukleären (=
oberhalb eines Kerngebietes
gelegenen) Blicklähmung besteht
neben dem rasch fortschreitenden
akinetisch-rigiden
Parkinson-Syndrom eine Lähmung
der Blickbewegung nach
unten, die der Krankheit ihren Namen
gegeben hat. Wahrscheinlich
ist die Diagnose PSP, wenn
schon im ersten Krankheitsjahr
eine ausgeprägte Stand- und
Gangunsicherheit mit Sturzneigung
nach hinten auftritt. Die
PSP tritt etwa so häufig (bzw. so
selten) wie die MSA auf, die mittlere
Überlebenszeit ist mit 5,6
Jahren geringer.
Klinisch werden neuerdings
mindestens zwei Untergruppen
der PSP unterschieden: die klassische
PSP (nach einem der Erstbeschreiber
auch als Richardson
Syndrom genannt) und das PSP-
Parkinson Syndrom (PSP-P).
Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
Die klassische PSP geht mit
einer frühzeitigen Gang- und
Standunsicherheit, einer Sturzneigung
nach hinten, der charakteristischen
Blicklähmung
(nach unten) und kognitiven Einschränkungen
einher.
Der Parkinson-Typ (PSP-P)
ist oft schwer vom idiopathischen
Parkinson-Syndrom zu
unterscheiden, da die Erkrankung
asymmetrisch mit Tremor
und Steifheit der Extremitäten
beginnen und gut auf L-Dopa ansprechen
kann.
Die Haltung ist eher aufrecht, das
Mitschwingen der Arme kaum
gemindert. Die Betroffenen klagen
über Seh- und Lesestörungen,
die sich durch den Ausfall
rascher Augenbewegungen erklären.
Wegen der eingeschränkten
Blickwendung nach unten
beklagen die Patienten oft Sehstörungen
beim Essen (sie sehen
den Teller nicht) oder beim
Hinabsteigen einer Treppe (sie
erkennen die Stufen nicht). Mit
Fortschreiten der Blickparese
(auch zur Seite) werden bei einer
Blickwendung Kopf und Rumpf „en
bloc“ gedreht. Die Augen erscheinen
starr und sind aufgerissen,
die Oberlider zurückgezogen
und die Stirn gerunzelt, was den
Eindruck eines „erstaunten Blicks“
vermittelt.
Merkmale ◆ Auftreten nach dem 40., meist zwischen dem 50. und 65. Lebensjahr
◆ Häufigkeit: 7 von 100.000 der über 55jährigen
◆ Schlechte Ansprechbarkeit auf L-Dopa und Dopaminagonisten
klinische
Zeichen ◆ Blicklähmung nach oben, später nach unten
◆ Rigor mit axialer Betonung, Bradykinese, vorwiegend Beine betroffen,
selten Ruhetremor
◆ frühe Stand- und Gangunsicherheit, Sturzneigung, Kopf-Rumpf-Wendung
„en bloc“
◆ kognitive Zeichen (Frontalhirnzeichen) in späteren Stadien
◆ Sprech- und Schluckstörungen - „Applauszeichen“ (s. S. 4.)
◆ Affektinkontinenz
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Als markanter Hinweis für
PSP wird das sogenannte Applauszeichen
herausgestellt:
nach der Aufforderung exakt
dreimal zu klatschen, wird häufiger
als dreimal applaudiert.
Neuropathologisches Substrat
ist eine Schädigung frontaler
Zentren, die automatische Bewegungsabläufe
steuern. Psychisch
fällt eine ausgeprägte emotionale
Labilität mit pathologischem Weinen
und Lachen auf (Affektinkontinenz,
pathologische Rührseligkeit).
Im weiteren Verlauf treten
Sprech- und Schluckstörungen
hinzu. Die Patienten werden rollstuhlpflichtig
und zunehmend
pflegeabhängig. Nicht selten ist
schließlich eine Aspirationspneumonie
die eigentliche Todesursache.
Im Vergleich zur MSA ist bei
der PSP in noch geringerem
Maße (10%) durch Dopaminergika
(L-Dopa, Dopaminagonisten)
ein nur befristeter Erfolg zu
erwarten. Weitere, auch meist
nur kurzfristig wirksame Mittel
sind Amantadin, Anticholinergika
und trizyklische Antidepressiva.
Berichte über kurzfristige
Erfolge beziehen sich auch
auf Zolpidem und das Koenzym
Q10. Nichtmedikamentöse Maßnahmen
wie Physiotherapie, Logopädie,
psychosoziale Betreuung
und Hilfsmittelversorgung
haben einen hohen Stellenwert.
Ausgeprägte Schluckstörungen
können eine Sondenernährung
(PEG) notwendig machen.
Eine internationale Forschergruppe
hat in einer aktuellen großangelegten
Studie (NNIPPS-
Studie, Brain 132, 2009) zeigen
können, dass das bei ALS erfolgreich
eingesetzte Riluzol keinen
signifikanten Effekt auf die
Überlebensrate oder die fortschreitende
funktionelle Beeinträchtigung
von PSP und MSA
hat. Ein wichtiges Ergebnis die-
ser Studie ist, das die in dieser
Untersuchung zugrundegelegten
Diagnosekriterien (NNIPPS-
Kriterien) mit hoher Zuverlässigkeit
eine Unterscheidung von
MSA und PSP zulassen.
Kortikobasale Degeneration
(CBD)
Die außerordentlich selten
vorkommende kortikobasale Degeneration
beginnt meist mit einer
einseitigen akinetisch-rigiden
Parkinson-Symptomatik, zu
der sich ein irregulärer Halteund
Aktionstremor einer Hand
sowie distale Muskelzuckungen
(fokale Myoklonien als Halteoder
Aktionsmyoklonus) und dystone
Bewegungsstörungen gesellen.
Weitere Kennzeichen sind
eine Apraxie (Apraxie = Unfähigkeit,
Körperteile in einen zweckmäßigen
Handlungsablauf einzubinden)
und die sogenannte
kortikale Empfindungsstörung.
Bei dieser eigenartigen Störung
haben die Betroffenen das Gefühl,
ihr Arm bzw. ihr Bein gehöre
nicht zu ihnen, sei ihnen fremd.
Daher auch die Bezeichnung
„alien-hand/limb“-Phänomen,
(engl. alien = fremd, limb = Bein).
Kortikobasale Degeneration
Merkmale ◆ sehr selten, beginnt um das 60. Lebensjahr,
Krankheitsdauer 7-10 Jahre
◆ Schlechte Ansprechbarkeit auf L-Dopa
◆ Dopaminagonisten sind nicht wirksam
◆ Beginn mit akinetisch-rigiden Parkinson-
Zeichen
klinisch
führende
Zeichen
◆ irregulärer Halte und Aktionstremor, imponiert
teilweise als Myoklonus
◆ Dystone Bewegungen der oberen Extremitäten
- Apraxie im Hand- und Mundbereich
◆ Fremdgefühl für Extremitäten („Alien-hand/
limb“-Phänomen)
◆ Sprech- und Schluckstörungen
Medikamentös wird L-Dopa in
langsam ansteigender Dosierung
bis 1000 mg unter Domperidonschutz
eingesetzt. Dopaminagonisten
sind nicht wirksam.
Tremor und Myoklonus lassen
sich durch Betablocker bzw.
Clonazepam über einen gewissen
Zeitraum bessern. Wie bei
MSA und der PSP sind Physiotherapie
und psychosoziale Betreuung
wichtige Therapiepfeiler
der kortikobasalen Degeneration.
dPV aktuell
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Die dPV-aktuell Nr. 49 ist ab
Mitte November 2009 abrufbar.
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